Kala IV Persalinan

Anggota :
Tatyana Santosa (22010117130088)
Muhammad Iqbal Reynaldi (22010117130089)
Diaz Almayang (22010117130090)
Bernadetha Kusuma K.F.T.S. (22010117130091)
Alin Nabila (22010117130092)
Muhammad Rahmandito Susilo (22010117130094)
Devina Subagio (22010117130095)
Ega Herawati (22010117130096)
Yogi Pamungkas (22010117130097)
Damianus Galih Panunggal (22010117130098)
Irhamni (22010117120016)
Gleydhis Sibarani (22010117120039)
Batasan
Persalinan kala IV:
● Awal : setelah plasenta lahir
● Akhir : 2 jam setelah plasenta lahir
ASUHAN DAN PEMANTAUAN KALA 4
 a. Asuhan setelah plasenta lahir
1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.

2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan.
Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat

3. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan.
Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat
4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum,

5. Evaluasi keadaan umum ibu.

6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian belakang partograf, segera
setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan
b. Pemantauan kala empat
1. Periksa kembali tanda vital ibu
2. Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan
3. Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan
4. Beritahukan pada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi ibu masih
memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan
5. Lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum dipindah ke ruang
rawat gabung
Mengapa perlu dilakukan pemantauan pasca
persalinan?
- Kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan terjadi
paling banyak selama empat jam pertama setelah kelahiran bayi
- Maka, pemantauan ibu secara ketat segera setelah persalinan penting dilakukan
- Apabilan tanda vital ibu normal dalam 2 jam pertama, maka risiko perdarahan pasca
persalinan menurun
- Penting untuk berada di samping ibu dan bayinya selama dua jam pertama
pasca persalinan.
Pemantauan dalam 2 jam pertama
1. Pada 1 jam pertama : setiap 15 menit
1 jam kedua : setiap 30 menit
Yang perlu diperiksa : Tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih,
darah yang keluar, periksa perineum dan vagina,
Yang perlu dilakukan : Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik
Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah
darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek
2. Pantau temperatur setiap jam dalam dua jam pertama pasca persalinan. Jika meningkat, pantau dan
tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan.
3. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar
nyaman, duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring
4. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu
dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI
5. Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama
pemantauan
1. Ibu tidak diperkenankan menggunakan kain pembebat perut selama 2 jam pertama karena hal ini
akan meyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus
2. Jika kandung kemih ibu penuh, bantu ibu untuk mengosongkannya
3. Beri tahu kepada ibu, bahwa keinginan berkemih mungkin akan dirasakan berbeda setelah
melahirkan, namun ibu penting untuk mengosongkannya apabila sudah penuh
 Upaya yang dapat dilakukan untuk membantu
ibu berkemih
1. Apabila ibu tidak dapat berkemih, bantu ibu dengan menyiramkan air bersih dan hangat ke
perineumnya
2. Berikan privasi atau masukan jari-jari ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan
berkemih secara spontan
3. Apabila setelah beberapa usaha tersebut dilakukan namun ibu tidak dapat berkemih, dapat
dilakukan pemasangan kateter Nelaton DTT atau steril
4. Setelah pengosongan kandung kemih, lakukan masase fundus agar uterus dapat berkontraksi
dengan baik
 Tanda-tanda Bahaya
·
yangdemam
perlu dinilai oleh keluarga
· perdarahan aktif
· keluar banyak bekuan darah
· bau busuk dari vagina
· pusing
· lemas luar biasa
· penyulit dalam menyusukan bayinya
· nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa
Catatan Asuhan dan Temuan
Catat semua temuan selama persalinan kala empat di halaman belakang partograf
Ingat: Jangan pernah meninggalkan ibu setidaknya 2 jam setelah persalinan.
Sebelum meninggalkan ibu:
1. Pastikan TTV normal, kontraksi uterus kuat, perdarahan normal, dan mampu berkemih tanpa
dibantu
2. Ajarkan ibu & keluarga cara menilai kontraksi dan masase uterus (jika lembek)
3. Selesaikan asuhan awal bagi bayi baru lahir
4. Pastikan bayi sudah disusukan
5. Ajarkan ibu dan keluarga untuk mencari asuhan segera jika ada tanda-tanda bahaya (sudah
dijelaskan diatas)
Pencegahan Infeksi
Setelah persalinan (alas plastik, tempat tidur, dan matras) dilakukan
dekontaminasi dengan larutan klorin 0.5% kemudian cuci dengan detergen
dan bilas dengan air bersih.
Jika sudah bersih, keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di
atas matras basah.
Catatan:
WHO/UNICEF/ivagg Task Force, 2006 merekomendasikan:
Pemberian 2 dosis vitamin A 200.000 IU dalam selang waktu 24 jam pada ibu pasca
bersalin.
Tujuannya:
a. memperbaiki kadar vitamin A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet puting susu.
b. meningkatkan daya tahan ibu terhadap infeksi perlukaan atau laserasi akibat proses
persalinan.
c. Perkiraan Kehilangan Darah
- Kehilangan Darah pada partus normal: tidak melebihi 500mL
- Perkiraan kehilangan darah pada wanita melahirkan cukup sulit dan
seringkali tidak akurat → tercampur cairan tubuh yang lain, terserap
handuk
- Harus diperhatikan → antisipasi terjadinya syok hipovolemik
Cara menghitung kehilangan darah:
- metode langsung: menghitung jumlah semua darah yang keluar dalam wadah
- bisa diberikan wadah/pispot di bawah bokong Ibu → tidak nyaman
- risiko tidak akurat apabila ada darah yang tidak keluar dan tertahan
pada cavum uteri
- metode tidak langsung: melihat tanda dan gejala
Klasifikasi Syok Hemoragik (ATLS 10th Edition, 2018)
MEMERIKSA PERDARAHAN DARI
PERINEUM
Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina. Nilai
perluasan laserasi perineum; kemudian dilakukan pengklasifikasian berdasarkan luasnya robekan.

Figure. Perineal tear degree

 Perineal tear degree
❏ Derajat I : ruptur perineum meliputi kulit perineum dan epitel vagina.
❏ Derajat II : ruptur juga mengenai hingga ke otot dasar perineum.
❏ Derajat III : ruptur telah menimbulkan defek hingga otot sfingter ani
a. IIIa : <50% ketebalan sfingter ani eksterna telah robek
b. IIIb : >50% ketebalan sfingter ani eksterna yang telah robek
c. IIIc : sfingter ani eksterna dan interna telah robek
❏ Derajat IV : ruptur mengenai hingga mukosa anorektal

Derajat I tidak perlu dijahit apabila perdarahan (-) dan aposisi luka baik.
Derajat II dijahit menggunakan teknik jahit yang sesuai
Derajat III dan IV : SEGERA RUJUK KE FASILITAS RUJUKAN

Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma: A prospective
observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:59
 PENJAHITAN
● Bertujuan untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah blood loss yang
tidak perlu
● Ingat: setiap jarum masuk menjadi potensi timbulnya infeksi. Oleh karena itu,
sebelumnya pastikan untuk menggunakan benang yang cukup panjang dan jahitan yang
minim.

TATALAKSANA PASCA BEDAH

● Penggunaan broad spectrum antibiotik direkomendasikan untuk mengurangi insidens
infeksi dan dehisens (kembali terbukanya luka yang telah dijahit).
● Penggunaan laksatif direkomendasikan untuk mengurangi insidens dehisens akibat
mengejan berlebihan.
PENJAHITAN LASERASI PERINEUM
1. Cuci tangan secara seksama dan menggunakan sarung tangan DTT/steril.
2. Memastikan bahwa peralatan dan bahan-bahan yang digunakan sudah didisinfeksi tingkat
tinggi.
3. Setelah memberikan anestesi lokal dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah di anestesi,
menelusuri menggunakan 1 jari untuk menentukan batas luka. Nilai kedalaman luka dan
lapisan jaringan mana yang terluka. Kemudian dekatkan tepi laserasi untuk menentukan
bagaimana cara menjahit menjadi satu.
4. Membuat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina.
Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek
dari ikatan.
5. Menutup mukosa vagina dengan jahitan metode jelujur, jahit kebawah ke arah cincin himen.
6. Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu kebawah cincin
himen sampai jarum ada di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan
bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.
7. Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi.Pastikan bahwa
jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu
atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan/atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

8. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan, menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan
subkuticuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Periksa lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang.
Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

9. Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.

10. IIkat benang dengan membuat simpul di dalam vagina (Gambar 8). Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung
benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.

11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.

12. Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke dalam anus. Raba apakah ada jahitan pada rektum. Jika ada jahitan yang teraba,
ulangi pemeriksaan rektum enam minggu pascapersalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal
atau ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tingkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi
yang lebih nyaman.
 Nasihati ibu untuk:

a. Menjaga perineumnya selalu bersih dan kering.

b. Hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya.

c. Cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali perhari.

d. Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia
mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah
tersebut menjadi lebih nyeri.
 MANAJEMEN POST-OPERATIF
Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan setelah penjahitan luka untuk mengurangi risiko infeksi
dan dehisens.

Analgesia
Penggunaan cold packs dalam setiap 10-20 menit dalam 24-72 jam pertama setelah penjahitan.
Paracetamol dan NSAID dapat digunakan. Membatasi penggunaan opioid untuk mengurangi risiko
konstipasi.

Laksatif
Laksatif direkomendasikan setelah penjahitan perineum. Laktulosa direkomendasikan pada 10 hari
post operatif.
 MANAJEMEN POST-OPERATIF
Positioning & Movement
Dalam 48 jam setelah penjahitan, pasien menggunakan posisi yang dapat mengurangi risiko edema
perineum. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen dalam 6-12 bulan setelah
persalinan.

Pelvic Floor Exercises

Senam memperkuat otot dasar panggul. Pasien dengan ruptur derajat 3 atau 4 dirujuk ke fisioterapis
karena ruptur derajat ini menyebabkan inkontinensia urin ataupun fekal.

Perawatan luka
Memastikan luka dibersihkan dan selalu kering. Memastikan apakah jahitan tetap intak.
 FOLLOW UP
Obstetrician follow-up
Pasien yang telah menjalani prosedur jahit ruptur perineum dinilai 6-12 minggu postpartum.

Indikasi rujuk ke OBGYN

❏ Dehisens luka.
❏ Dispareunia berat.
❏ Konstipasi, mengejan yang berlebihan.
❏ Sensasi incomplete emptying.
❏ Sensasi obstruksi anorektal.
❏ Inkontinensia fekal/urine

Fernando RJ, Sultan AH, Freeman RM, Williams AA, Adams EJ. The management of third- and fourth-degree
perineal tears. Guideline No. 29. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015.
PENYULIT KALA 3 DAN 4
Retensio Plasenta

Gejala dan Tanda

Adalah normal jika plasenta lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir

Tata Laksana Awal:

● Jika plasenta terlihat, lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan lembut dan
tekanan dorso-kranial pada uterus, minta ibu untuk meneran agar plasenta keluar.
● Setelah plasenta lahir: lakukan masase pada uterus dan periksa plasenta

ATAU…………………...
 Lanjutan...
Tata Laksana Awal:
1. Lakukan periksa dalam dengan lembut, jika plasenta ada di vagina, keluarkan dengan hati-hati sambil
melakukan tekanan dorso-kranial pada uterus.
2. Jika plasenta masih di dalam uterus dan perdarahan minimal, berikan oksitosin 10 unit IM, pasang infus
menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS.
· Segera rujuk ke fasilitas rujukan dengan kemampuan gawat darurat obstetri.
· Dampingi ibu ke tempat rujukan.
3. Jika plasenta masih di dalam uterus dan terjadi perdarahan berat, pasang infus menggunakan jarum besar
(ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS dengan 20 unit oksitosin
· Coba lakukan plasenta manual dan lakukan penanganan lanjutan
· Bila tidak memenuhi syarat plasenta manual di tempat atau tidak kompeten maka segera rujuk ibu ke fasilitas
terdekat dengan kapabilitas kegawat daruratan obstetri.
· Dampingi ibu ke tempat rujukan.
· Tawarkan bantuan walaupun ibu telah dirujuk dan mendapat pertolongan di fasilitas kesehatan rujukan
Avulsi (putus) tali pusat

Gejala dan Tanda

● Tali pusat putus
● Plasenta tidak lahir
Tata Laksana Awal
● Palpasi uterus untuk menilai kontraksi, minta ibu meneran pada setiap kontraksi.
● Saat plasenta terlepas, lakukan periksa dalam (hati-hati). Jika mungkin cari tali
pusat dan keluarkan plasenta dari vagina sambil melakukan tekanan dorso-
kranial pada uterus.
● Setelah plasenta lahir, lakukan masase uterus dan periksa plasenta.
● Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit, tangani sebagai retensio
plasenta.
 Bagian plasenta yang tertahan
Gejala & Tanda
● Bagian permukaan plasenta yang menempel pada ibu hilang
● Bagian selaput ketuban hilang/robek
● Perdarahan pascapersalinan
● Uterus berkontrasi

Tata Laksana Awal

● Pemeriksaan dalam, keluarkan selaput ketuban dan bekuan darah yang mungkin masih
tertinggal.
● Masase uterus.
● Jika ada perdarahan hebat, lakukan penatalaksanaan atonia uteri
 Atonia Uteri
Gejala & Tanda
● Perdarahan pascapersalinan
● Uterus lembek dan tidak berkontraksi

Tata Laksana Awal

● Kompresi bimanual interna (KBI)
● 0,2 mg ergometrin IM (jika tidak hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal
● IV Line 500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin
● Ulangi KBI
● Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk
● Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infus cairan hingga
ibu tiba di tempat rujukan.
 Robekan Vagina, Perineum atau Serviks
Gejala & Tanda
● Perdarahan pascapersalinan
● Plasenta lengkap
● Uterus berkontraksi

Tata Laksana Awal

● Lakukan penjahitan jika terjadi laserasi derajat 1 atau 2
● Laserasi derajat 3 atau 4atau robekan serviks:
● IV Line RL atau NS.
● Segera rujuk ibu fasilitas dengan kemampuan gawat darurat obstetri.
● Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Syok
Gejala & Tanda
● nadi cepat, lemah (110 kali/menit atau lebih)
● sistolik kurang dari 90 mmHg
● pucat
● berkeringat atau dingin, kulit lembab
● nafas cepat (lebih dari 30 kali/menit)
● cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar
● produksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam)

Tata Laksana Awal

● Baringkan miring ke kiri.
● naikkan kedua tungkai (bila mungkin)
● IV line RL atau NS. 1 L dalam 15 sampai 20 menit; jika mungkin 2 L dalam waktu satu jam pertama,
kemudian turunkan ke 125 cc/jam.
● Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir.
Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Dehidrasi
Gejala & Tanda
● meningkatnya nadi (100 kali/menit atau lebih)
● T : >38 0 C
● urin pekat
● produksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam)

Tata Laksana Awal

● Anjurkan minum.
● Evaluasi tiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan.
● Jika tidak membaik dalam waktu satu jam, IV Line RL atau NS 125 cc/jam.
● Jika temperatur tubuh tetap tinggi, ikuti asuhan untuk infeksi.
● Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawat darurat obstetri.
● Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Infeksi
-Gejala & Tanda
HR : ≥110x/min -Tatalaksana Awal
1.Baring ke kiri
T : >38 ºC
2.IV Line (RL atau NS)
kedinginan
125 cc/jam
cairan vagina berbau busuk 3.Ampisilin/Amoksisillin
2gr per oral
 Pre Eklampsia
Pre Eklampsia Ringan
Pre Eklampsia Berat / Eklampsia
-Gejala & Tanda
-Gejala & Tanda
BP : Diastolik 90-110 mm Hg BP : Diastolik ≥110 mm Hg
Proteinuria atau
-Tatalaksana Awal Diastolik ≥90 mm Hg + Kejang
1.Nilai BP tiap 15 menit -Tatalaksana Awal
1.Baring ke kiri
2.Jika BP > 110 mmHg beri RL atau NS 125
cc/jam 2.IV Line RL atau NS 125 cc/jam
3.Dosis awal MgSO4 20% IV 20 menit
3.Baring ke kiri
4.MgSO4 50% 10 gr IM
(5 gr masing masing bokong)
Kandung Kemih Penuh
-Gejala & Tanda
TFU di atas pusat
Uterus terdorong ke satu sisi
-Tatalaksana Awal
1.Bantu kosongkan kemih kemudian
masase uterus
2.Belum berkemih --> Kateterisasi
kemudian masase uterus
3.Perdarahan --> ikuti langkah atonia
uteri
TERIMA KASIH