MAKALAH

KEPERAWATAN MATERNITAS

" Asuhan Keperawatan Pada Ibu Kala IV Persalinan"

Disusun Oleh :

Kelompok 4

1. Alda Risma 6. Putri

2. Elfira Hastin 7. Putri Indriani
3. Lidya Rahayu Ardita 8. Rahmatia
4. Niken Lia Nurwiyanti 9. Sri Kandi
5. Nirmala

Tingkat II C Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk maupun isinya
yang sangat sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan,
petunjuk maupun pedoman bagi pembaca. Harapan kami semoga makalah ini membantu
menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat
memperbaiki bentuk maupun isi makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik. Kami
menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena pengalaman yang kami miliki
sangat kurang.

Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca untuk memberikan masukan-
masukan yang bersifat membangun untuk kesempumaan makalah ini.

Penulis

Kelompok 4

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................2

DAFTAR ISI.............................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................4

A. Latar Belakang...................................................................................................................4

B. Rumusan Masalah..............................................................................................................4

BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................................................5

A. Definisi Kala IV Persalinan...............................................................................................5

B. Pemantauan Pada Kala IV.................................................................................................5

C. Tindakan Pada Kala IV......................................................................................................8

D. Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan.........................................................................8

BAB III PENUTUP................................................................................................................15

A. Kesimpulan......................................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................16

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kala IV adalah musa dua jam setelah plasenta Inhir. Dalum kala IV ini, ibu
membutuhkan pengawasan yang intensif karena dikhawatirkan akan terjadi pendarahan.
Pada keadaan ini atonia uteri masih mengancam. Pada saat proses persalinan terkadang
harus dilakukan episiotomi misalnya kepala bayi terlalu besar atau mencegah ruptur
perineum totalis, Oleh karena itu kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya
dan tidak boleh ditinggalkan. Selama masih dalam proses kala IV ibu berada dalam masa
kritis maka harus selalu dilakukan pemantauan kala IV.

B. Rumusan Masalah
A. Apa itu kala IV persalinan?
B. Apa saja yang harus dipantau pada kala IV?
C. Apa saja tindakan pada kala IV?
D. Bagaimana asuhan keperawatan pada kala IV

C. Tujuan

A. Untuk mengetahui apa itu kala IV persalinan

B. Untuk mengetahui hal-hal yang perlu dipantau pada kala IV
C. Untuk mengetahui dan memahami tindakan pada kala IV
D. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada kala IV

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Kala IV Persalinan

Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam
pertama setelah melahirkan. Hal hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus
sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan
taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan
bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa dalam uterus serta benar-
benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.

B. Pemantauan Pada Kala IV

a) Pemantauan keadaan umum

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses
tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV, yaitu :

1. Tingkat kesadaran
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan
3. Kontraksi uterus
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak
melebihi 400 sampai 500 cc.

7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3. Plasenta dan selapat ketuhan harus sudah lahir lengkap
4. Kandung kencing harus kosong
5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6. Resume keadaan umum bayi
7. Resume keadaan umum ibu.

b) Pemantauan kala IV

Pemantauan pada kala IV yaitu :

5
 1. Lakukan rangsangan taktil berkontraksi (seperti pemijatan) pada uterus, untuk
merangsang uterus
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat
dan fundus uteri
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau
episotomi).
5. Evaluasi kondisi ibu secara umum
6. Dokumentasikan semua usuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman
belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan

c) Pemantauan keadaan ibu

Hal-hal yang perlu dipantau selama dua jam pertama pasca persalinan.

1. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedna pada kala
IV.
2. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras, setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV
3. Pantau suhu ibu satu kali dalam jam pertama dan satu kali pada jam kedua
pascapersalinan.
4. Nilai perdamaian, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

d) Evaluasi uterus

Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput

ketuban. Jika masih ada sisu plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus
akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam
waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri,
Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila
perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

e) Pemeriksaan servik, vagina, dan perineum

6
 Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa
daerah perineum, vagina dan vulva Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami
peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak
terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami
lecet-lecet. Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka
periksa anus dengan rectal toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam:

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit
2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu
dijahit).
3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkterani.
4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkterani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi Perineum

Indikasi Episiotomi

1. Gawat janin :
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan :

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka

2. Mencegah kehilangan darah.

Keuntungan Teknik Jelujur

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan

dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah:

1. Mudah dipelajari.
2. Tidak nyeri.
3. Sedikit jahitan.

7
 Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan, yaitu :

1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan
penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestest lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

C. Tindakan Pada Kala IV

a) Tindakan baik
1. Mengikat tali pusat.
2. Memeriksa tinggi fundus uteri.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi
4. Membersihkan ibu dari kotoran.
5. Memberikan cukup istirahat
6. Menyusui segera.
7. Membantu ibu ke kamar mandi,
8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi
ibu maupun bayi

b) Tindakan yang tidak bermanfaat

1. Tampon vagina menyebabkan sumber infeksi.
2. Pemakaian gurita menyulitkan memeriksa kontraksi
3. Memisahkan ibu dan bayi.
4. Menduduki sesuatu yang panas menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan
darah, menambahperdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

D. Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan

A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut :
a) Pemeriksaan Fisik
Selama satu jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa
setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi
dengan selang waktu 30 menit.

8
a. Pengkajian Selama Kala IV Persalinan
1) Persiapkan perlengkapan pengkajian
2) Jelaskan prosedur tindakan
3) Cuci tangan
4) Ukur tekanan darah sesuai jadwal pemeriksaan
5) Ukur dan hitung nadi, suhu tubuh dan suhu tubuh.
6) Hitung jumlah denyut, kaji frekuensi, amplitude (menunjukkan volume),
ritme dan kesimetrisan, regularitas.

b. Pemeriksaan Fundus Uteri

1) Kenakan APD
2) Tempatkan ibu bersalin dalam posisi litotomi.
3) Tepat di bawah imbilkus, tangkupkan tangan, tekan kuat ke dalam
abdomen.
4) Apabila fundus uteri keras dan kandung kemih telah kosong, ukur posisi
fundus terhadap umbilicus bersalin.
5) Tempatkan jari – jari mendatar pada abdomen di bawah umbilicus, ukur
berapa jumlah jari di antara umbilicus dan puncak fundus uteri.
6) Apabila fundus uteri tidak keras, rangsang untuk memulihkan tones dan
buang semua bekuan darah sebelum mengukur jaraknya dengan
umbilicus.
7) Tempatkan tangan dengan benar, pijit perlahan – lahan sampai keras
8) Buang bekuan darah selama tangan ditempatkan seperti berikut : tangan
atas, beri tekanan kuat kea rah bawah menuju vagina
9) Perhatikan perineum untuk ukuran dan jumlah bekuan yang keluar. Ukur
tinggi fundus yang sudah keras.

c. Pemeriksaan Kandung Kemih

1) Kaji pengembangannya dengan memperhatikan lokasi dan kekerasan
fundus uteri dan mengobservasi serta mempalpasi kandung kemih.
2) Kandung kemih yang mengembang akan tampak sebagai tonjolan bulat di
supra pubis, yang pada perkusi akan terdengar redup dan berfluktuasi
seperti balon yang diisi air.

9
 3) Apabila kandung kemih mengembang, uteri tampak menonjol di atas
umbilicus dan biasanya pada sisi kanan ibu bersalin.
4) Kaji fungsi kandung kemih. Sarankan ibu bersalin untuk berkemih, ukur
jumlah urine yang keluar, jika perlu gunakan kateter.
5) Kaji kembali dan bandingkan temuan dengan tanda – tanda kandung
kemih yang kosong; fundus uteri keras, pada garis tengah, kandung kemih
tidak teraba.

d. Pemeriksaan Lokia
1) Pantau lokia pada pembalut ibu bersalin dan pada kain alas di bawah
bokong.
2) Tentukan jumlah dan warna; catat ukuran dan jumlah bekuan darah serta
perhatikan baunya.
3) Observasi perineum akan sumber darah, misalnya episiotomy maupun
robekan perineum.

e. Pemeriksaan Perineum
1) Sarankan dan bantu ibu bersalin untuk berbaring pada posisi litotomi.
2) Observasi perineum dengan penerangan yang baik.
1. Perdarahan
2. Keadaan hipertensi
3. Infeksi
4. Gangguan endokrin
5. Gangguan psikososial

Adapun cara pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV persalinan adalah :

1. Aktivitas atau Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan atau kelelahan, mengantuk.
2. Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hypersensitive vagal.
b) Tekanan darah bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia
atau anastesia atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan.

10
 c) Edema : bila ada mungkin dependen ( misalnya : pada ekstremitas bawah) atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum ( tanda
hipertensi pada kehamilan ).
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 mL untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 mL untuk kelahiran section.
3. Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah – ubah, misalnya eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi
baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol.
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang.
c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius
dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan atau Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes meliitus, remaja, atau pasien primipara).
7. Nyeri atau Ketidanyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin atau otot tremor dengan “menggigil”.
8. Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomy utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa berukuran kecil.

11
 c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
e) Payudara lunak dengan putting tegang.
10. Penyuluhan atau Pembelajaran
Catat obat – obatan yang diberikan termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan
Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada kala IV, antara
lain :
1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan ( misalnya
ketuuban pecah sebelum waktunya), komplikasi pascapartum ( misalnya atoni
uterus, retensi plasenta).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( involusi uteri, episiotomy).
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan :
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24
komplikasi kehamilan jam maka tingkat 1. Monitor nilai
perdarahan menurun dengan hematokrit/hemoglobin
kriteria hasil : sebelum dan setelah
1. Hematemesis dari kehilangan darah
meningkatkan menjadi 2. Pertahankan bed rest
menurun selama perdarahan
2. Perdarahan vagina dari 3. Anjurkan segera melapor
meningkatkan menjadi jika terjadi perdarahan
menurun 4. Anjurkan meningkatkan
3. Hemoglobin dari asupan makanan dan vitamin

12
 memburuk menjadi k
membaik 4. Kolaborasi pemberian obat
4. Hematokrit dari pengontrol perdarahan, jika
memburuk menjadi perlu
membaik
5. Tekanan darah dari
memburuk menjadi
membaik
6. Suhu tubuh dari
memburuk menjadi
membaik
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
dengan agen pencedera keperawatan selama 1 x 24
fisik (involusi uteri, jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
episiotomy). menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri dari nyeri
meningkat menjadi menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis dari meningkat 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
menjadi menurun 4. Jelaskan penyebab, periode
3. Gelisah dari meningkat dan pemicu nyeri
menjadi menurun 5. Kolaborasi pemberian
4. Fungsi berkemih dari analgetik, jika perlu
meningkat menjadi menurun

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan maternitas mengkaji pemulihan
fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian perkembangan hubungan orangtua
dan bayinya serta hubngan satu sama lain dalam keluarga yang baru.

13
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini
yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk
normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk
merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juge diperhatikan bahwa plasenta
telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar
dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka
episiotomi serta pemantauan dan evaluasi lanjut juga perlu diperhatikan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Sarwono, P. 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal,
YBP SP. Jakarta.
Ujiningtyas, Sri hari. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : Salemba
Medika
Saswita, Reni 2011. Asuhan Keperawatan Perawatan Normal Jakarta: Salemba Mediku

15