“KEPERAWATAN MATERNITAS ASKEP INTRANATAL

KALA I-IV”
Dosen Pengampu : Epi Saptaningrum, Skep., Ns., Mkes

DISUSUN OLEH :
1. Novi Diah Astuti (01) P1337420421002
2. Erika Syahrani Putri Kirana (02) P1337420421004
3. Nadya Eka Saputri (03) P1337420421006
4. Putri Ardesi Nafitasari (04) P1337420421008
5. Puput Misdina Sari (05) P1337420421010
6. Shinta Aprilia (06) P1337420421012
7. Amelia Rahma Pramesti (07) P1337420421014
8. Fitri Nopita (08) P1337420421016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLORA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG TAHUN AJARAN 2023/2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul
“ASKEP INTRANATAL KALA I-IV”. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas
untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Maternitas.

Dalam penulisan makalah ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada Ibu Epi
Saptaningrum, Skep., Ns., Mkes selaku dosen pengampu mata kuliah yang mengarahkan
dalam penyelesaikan penyusunan makalah ini.

Dalam Penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kekurangan-kekurangan baik
pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki kami.
Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan
pembuatan makalah ini. Apabila ada kesalahan penulisan atau pengejaannya kami mohon
maaf, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Blora, 13 Februari 2023

Kelompok 1
A. Definisi
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti et all, 2015).

B. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus , sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan
nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone
menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot –
otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah.
Hal ini akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada
setiap umur kehamilan.

5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
 7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

C. Patofisiologi
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun
dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh
miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris.Fundus uteri berkontraksi lebih
kuat dan lebih lama dari bagianbagian lain dari uterus.Bagian tengah uterus berkontraksi
pada fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi
lemah.Setelah kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh meningkat.
Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan:
1. Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10
menit selama 40 detik;
2. Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala janin
sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6cm;
3. Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta;
4. Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan dan
keadaan itu menjadi stabil kembali.

D. Klasifikasi Persalinan
 Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
1. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di
atas 2.500 gr;
2. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin
kurang dari 2.499 gr;
3. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas;
4. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
 Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
1. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir;
 2. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea;
3. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar
untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan
kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadangkadang tidak mulai dengan segera
dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya
amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian
pitocin atau prostaglandin.

E. Fase Persalinan
1. Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks
sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang
teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir
porsio serviks tidak dapat diraba lagi).Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat
akhir kala I.
 Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
8 jam;
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6
jam. Fase aktif terbagi atas:
1) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm;
2) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm;
3) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

 Sifat His pada Kala I :

a. Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat;
b. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir;
c. Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi
2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

 Peristiwa penting Kala I :

 a. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya
vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan
dinding dalam uterus;
b. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar;
c. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

 Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi;
2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada);
3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten;
2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada);
3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan
analgesik secukupnya;
2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan;
3) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.
Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
1) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin;
2) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

2. Kala II
 Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah
lahir lengkap.Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.Selaput
ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata
waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5
jam.

Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala)
yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi
otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

 Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul;
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat;
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis);
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota
badan;
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).

 Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan
pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu
atas panggul (asinklitismus anterior / posterior);
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi
otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi
dan menegang;
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala);
 d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis;
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma,
dahi, hidung, mulut, dagu;
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior
sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang;
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter
depan dan belakang, tungkai dan kaki.

3. Kala III
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta;
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri;
c. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal;
d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat
adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah;
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di
atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun.Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

4. Kala IV
Dimulai pada saat plasenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya. Hal
penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
a. Kontraksi uterus harus baik;
 b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain;
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap;
d. Kandung kencing harus kosong;
e. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma;
f. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

F. Manifestasi Klinis
1. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala
bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai
“kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
a. Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa
untuk ekspansi berkurang;
b. Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu
merasa tidak enak dan timbul sensasi terusmenerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan
atau ia perlu defekasi;
c. Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan
menuju ke tungkai;
d. Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.

2. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan
konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu
wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara
normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal
serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi
Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum
persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
3. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul
 akibat kontraksi Braxton Hicksyang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam
minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa
persalinan sudah dekat.
4. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).Hal ini dialami
oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan
cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada
waktu 24 jam.
5. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24
hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang
bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas
lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
6. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut
terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk
menjalani persalinan.Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi
ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
7. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan
muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada
penjelasan untuk kali ini.Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut
(Varney, 2007).

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratoriun dan diagnostic dilakukan pada saat kala I dan selalu dilakukan
pada saat sebelum bayi lahir, diantaranya :
1. Pemeriksaan urine
Specimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah), status gizi
(keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi (hipertensi terhadap kehamilan).

2. Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksan nilai haemoglobin dan
hematokrin serta hitung jumblah sel lengkap. Apabila terdapat tanda-tanda ketidak
cocokan imunologi yang nyata memberi jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan
pemeriksaan darah diagnostic lainnya.
3. Ruptum ketuban
a. Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal, pucat dan berwarna seperti jerami dan
dapat mengandung serpihan perniks saseosa.Apabila cairan amnion berwarna
kecoklatan hijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia yang menyebabkan
relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk sampingan pencernaan janin dalam uterus
yang disebut meconium.Adanya cairam amnion bercampur mekoniom membuat
perawat ebih waspada dalam mengamati status Janis.Setellahir bayi mempunyai
resiko tinggi untuk mengalami perubahan dalam status pernafasannya.
b. Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsitensi seperti air dan
baunya tidak menyengat.Apabila cairan menjadi kental atau berbau tidak enak maka
perlu dicurigai adanya infeksi.
c. Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500 sampai
1200ml. kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran darh ibu ditambah urine
janin sehingga janin tidak dapat minum cairan atau cairan terperangkap dalam tubuh
janin. Oligohidramnion (<500ml) adalah jumblah volume amnion yang kecil dan
dapat dikaitkan dngan pembentukan yang tidak sempurna atau tidak terbentuknya
ginjal atau adanya obstuksi uretra. Apabila janintidak mampu mengekresikan urine
maka volume cairan amnion akan menurun.

d. Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat naik masuk
kedalam kantong amnion maka dapat terjadi amnionnitis dan plasentitis. Meskipun
selaput utuh, mikroorganisme yang dapat naik dan langsung menyebabkan ketuban
pecah dini.Temperature ibu dan lender vagina sering diperiksa (setiap 1-2 jam) untuk
penampungan dini infeksi setelah ketuban ruptun.
H. Penatalaksanaan Medis
1. Kala I
a. Mengukur TTV dan PF;
b. Auskultasi DJJ;
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan
kemajuan persalinan, serta perineum.
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan dengan baik dan kuat 3. Kala III
a. Pengawasan terhadap pendarahan;
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas.
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum;
b. Kontraksi rahim;
c. Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu.
Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
I. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan Intranatal Kala I Sampai IV
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat persalinan
 Kala I
d. Pengkajian
1) Kaji benarnya inpartu;
2) Kaji berapa jauh kemajuannya;
3) Kaji keadaan ketuban;
4) Kaji komplikasi atau resti;
5) Kaji respon psikologi;
6) Kaji kemajuan persalinan → partogram
a) Pembukaan;
b) Penurunan persentasi;
c) Moulage.
7) Kaji kontraksi;
8) Kaji posisi ibu :
a) Awal kala I : jalan-jalan;
b) Pembukaan 6-7 cm : tidur miring ke kiri setengah duduk.
9) Kaji makan dan minum
a) Akhir kala I dibatasi;
b) Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali.
10)Kaji lingkungan tenang dan nyaman;
11) Kaji penjelasan sikap empati dan hangat.

e. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas berhubungan dengan pengalaman negative dengan persalinan sebelumnya,
ingatan mengenai riwayat kekerasan seksual, perbedaan budaya;
2) Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin;
3) Ketidakefektipan koping berhubungan dengan ketidakmampuan mengubah energy
yang adaptif.
Intervensi kala I
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Ansietas Setelah 1. Jelaskan semua 1. Agar klien
berhubungan dilakukannya prosedur persalinan mengetahui
dengan asuhan dan apa yang bagaimana prosedur
pengalaman keperawatan dirasakan dalam persalinan dan apa
yang akan dirasakan
negative dengan ….x24 jam persalinan
2. Untuk mengetahui
persalinan diharapkan rasa 2. Kaji TTV klien 1 kondisi klien
sebelumnya. cemas klien jam sekali
3. Untuk mengetahui
Ingatan terkontrol dengan 3. PantauDJJ , DJJ apakah normal
mengenai kriteria hasil : normalnya 110 160 atau tidak
Riwayat 1. Klienmampume x/menit
kekerasan ngidentifikasi
seksual dan
perbedaan mengungkapkan
gejalacemas
budaya.
2. Mengdentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkantek
hnikuntukmengo
ntrolcemas
3. TTV
dalambatas
normal
S : 36,3℃
N : 80 X/menit
RR : 20-24
x/menit
TTV : 120/80
mmhg
2. Nyeri akut Setelah 1. Kaji tingkat rasa nyeri 1. Untuk mengetahui
berhubunga dilakukannya klien dan strategi tingkat nyeri yang
ndengan asuhan yang kita gunakan dirasakan klien
untuk mengatasi rasa 2. Agar klien merasa
efekkontraksi keperawatan…x24
nyerit ersebut didukung pada proses
uterus dan jam diharapkannya 2. Anjurkan keluarga persalinan
penurunan janin Klien dapat untuk tetap menjadi 3. Agar klien dapat
terkontrol dengan pemberi dukungans mengontrol nyerinya
kriteria hasil : elama proses dengan baik
1. Mampu persalinan.
mengontrol nyeri 3. Intruksikan klien dan
dan tahu pasangan melakukan
penyebab nyeri Teknik distraksi dan
2. Mampu relaksasi
mengenali nyeri
(skala,intensitas,f
 rekuensi dan
tandanyeri)
3. Ketidak Setelah dilakukan 1. Pantau persalinan, 1. Untuk mengetahui
efektifan koping asuhan termasuk kesejahteraan klien,
berhubungan keperawatan…x24 responfisiologi klien janin dan pasangan
dan janin dan respon 2. Untuk meningkatkan
dengan ketidak jam diharapkan
emosi klien dan pertukaraan gas dan
mampuan klien berpartisipasi pasangan transportasi oksigen
mengubah dalam proses 2. Pastikan klien kejanin
energi yang persalinan tanpa mengambil nafas 3. Untuk mrmbantu
adaptif adanya cedera dalamsebelun dan penurunan dan rotasi
pada klien dan setelah tiap kontraksi janin
bayinya dengan 3. Anjurkan pasien 4. Untuk mengurangi
kriteria hasil : untuk mengenjan kelelahan dan
dengan spontan meningkatkan
1. Mengidentifikasi
Ketika dirasakan efektifitas usaha
pola koping yang
dorongan untuk mengenjan.
efektif
mengenjan saat
2. Mengungkapkan
kontraksi
secara verbal
4. Intruksikan klien
tentang koping
untuk mengambil
yang efektif
nafas dalam dan
3. Mampu
relaks di antara
mengidentifikasi
kontraksi
startegi tentang
koping
 Kala II
a. Pengkajian
1) Kaji ada tidaknya keinginan mengejan yang tidak tertahankan sebelum bukaan
lengkap;
2) Melanjutkan monitoring :
a) Detak jantung janin;
b) His (respon janin);
c) Pendarahan;
d) Air ketuban
3) Kaji tanda dan gejala fisik serta perilaku klien;
4) Kaji apakah menyedan dengan benar atau tidak;
5) Kaji mekanisme penyesuaian;
6) Kaji adanya dukungan pasangan dan keluarga.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ekpulsi fetal;
2) Resiko infeksi berhubungan dengan beberapa prosedur infasif seperti pemeriksaan
dalam, trauma jaringan ( episiotomi atau laserasi ) selama melahirkan;
3) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy.

Intervensi kala II
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Untuk mengetahui tingkat
persalinan asuhan keperawatan nyeri secara nyeri klien.
berhubungan …x24 jam diharapkan komprenhen 2. Dengan kompres hangat
dengan dilatasi nyeri berkurang sif. akan mengurangi nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Berikan klien.
serviks, ekpulsi
1. Mampu mengontrol kompres 3. Untuk menguragi nyeri
fetal
nyeri (tahu hangat pada punggung yang dirasakan
penyebab nyeri, daerah oleh klien.
mampu simpisis. 4. Untuk mengurangi rasa
menggunakan 3. Berikan nyeri klien
tehnik non klien tehnik
farmakologi untuk counterpress
mengurangi nyeri,). ure.
2. Melaporkan bahwa 4. Berikan
nyeri berkurang klien tehnik
dengan massage
menggunakan effluerage
manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali
nyeri
 (skala,intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
2 Resiko infeksi Setelah dilakukannya 1. Kaji tanda- 1. Untuk mengetahui ada
berhubungan asuhan keperawatan tanda tidaknya tanda-tanda
dengan ….x24 jam diharapkan infeksi. infeksi.
beberapa bisa mencegah 2. Monitor 2. Untuk mengetahui
prosedur infasif terjadinya infeksi kerentanan adanya kerentanan
seperti dengan terhadaf terhadap infeksi.
pemeriksaan kriteria hasil : infeksi. 3. Agar klien dan keluarga
dalam, 1. Klien bebas dari 3. Ajarkan mengetahui apa saja
trauma jaringan tanda- tanda klien dan tandadan gejala infeksi.
( episiotomi atau infeksi. keluarga 4. Untuk mencegah
laserasi ) 2. Mendiskripsikan tanda-tanda terjadinya infeksi
selamamelahirka proses penularan dan gejala nosokomial.
n penyakit,faktor infeksi.
yang 4. Cuci tangan
mempengaruhi sebelum
penularan serta dan
penatalaksananya. sesudah
3. Menunjukkan tindakan
kemampuan untuk keperawata
mencegah n
timbulnya infeksi.
3. Keletihan Setelah dilakukannya 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan klien akan tingkatkelemahan fisik
dengan ….x24 jamdiharapkan adanya klien.
peningkatan bisaBerpartisipasi kelelahan 2. Untuk mencegah terjadinya
kebutuhan energi secara aktif dalam fisik dan kelelahan pada klien.
aktifitas emosi secara 3. Untuk mengetahui
mengejandengan berlebihan. perubahan denyut jantung
kriteria hasil : 2. Kaji adanya pada janin dan klien.
1. Memverbalisasikan faktor yang 4. Untuk menghemat energy
peningkatan energy menyebabka yang dibutuhkan untuk
dan merasa lebih n kelelahan. upaya mendorong dan
baik. 3. Monitor melahirkan.
2. Menjelasanpenggu respon
naan energi untuk kardiovaskul
mengatasi er terhadap
kelelahan. aktivitas.
3. Mempertahankan 4. Anjurkan
kemampuan untuk istirahan dan
berkonsentrasi. relaksasi
diantara
kontraksi.
 Kala III
c. Pengkajian
1) Data bio-psiko-sosial
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan.
b) Sirkulasi
I. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal
dengan cepat; II. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi; III. Nadi
melambat.
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
I. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas;
II. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Pemeriksaan Fisik
a) Timbul kontraksi uterus;
b) Uterus tampak membundar;
c) Terlihat massa introitus;
d) Tali pusat lebih menjulur;
e) Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap
I. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital;
II. Pengkajian jalan lahir;
III. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia; IV. Pemberian utero
tonika (k/p).
d. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan saat terlepas dan
keluarnya plasenta, kontraksi uterus tidak adekuat;
2) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai terlepas dan
keluarnya plasenta, trauma perineum dan kebutuhan akan perbaikan;
3) Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi yang berhubungan dengan
melahirkan dan usaha mengejan pada kala dua persalinan;
4) Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca partum.
Intervensi kala III
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien 1. Dapat digunakan
kekurangan keperawatan…x 24 jam untuk mengejan dalam membantu
volume cairan diharapkan cairan pasien ketika terdapat melahirkan plasenta
berhubungan seimbang dengan kriteria tanda plasenta dan selaput ketuban.
hasil : sudah terlepas. 2. Agar mengetahui
dengan
2. Kaji TTV klien. TTV pasien dalam
perdarahan saat 1. TTV dalam batas
3. Palpasi uterus. batas normal.
terlepas dan normal.
4. Kolaborasi 3. Untuk mengetahui
keluarnya 2. Mengeluarkan plasenta
pemberian ada atau tidaknya
plasenta, dengan perdarahan
oksitosin. retensi dari plasenta.
kontraksi uterus kurang dari 500 ml.
4. Dapat menstimulasi
tidak adekuat uterus untuk
berkontraksi,
sehingga mencegah
perdarahan.

2 Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong klien 1. Memberikan kesempatan

berhubungan keperawatan …x 24 jam untuk untuk memeriksa rasa
dengan diharapkan Rasa cemas mengungkapkan takut realistis.
kurangnya klien terkontrol dengan pikiran dan 2. Untuk membantu klien
perasaan yang untuk menghadapi
pengetahuan kriteria hasil :
sedang dirasakan ketidaknyamanan.
mengenai 1. Menerima tindakan
ataupun yang 3. Memungkinkan untuk
terlepas dan untuk meningkatkan
mengganggu. interaksi interpersonal
keluarnya rasa nyaman dan
2. Bantu klien lebih baik dan
plasenta, trauma suportif dari pasangan
menggunakan menurunkan ansietas dan
perineum dan dan tenaga kesehatan
teknik rasa takut.
bila diperlukan.
kebutuhan akan pernapasan,
2. Menyatakan kepuasan
perbaikan rilekasi, atau
mengenai persalinan
pengalihan
dan kelahiran.
perhatian.
3. Berikan
informasi yang
dapat dipercaya,
konsisten dan
dukungan dari
orang terdekat

3 Keletihan Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien 1. Membantu klien

berhubungan keperawatan …x24 jam mengembangkan menyelesaikan aktivitas
 dengan diharapka Klien jadwal untuk pilihan tanpa
pengeluaran berpartisipasi aktif dalam aktivitas istirahat. berkontribusi pada
energi yang persalinan dengan kriteria 2. Tawarkan kegiatan tingkat kelelahan.
berhubungan hasil : pengalihan yang 2. Metode ini
menenangkan. memungkinkan
dengan 1. Pasien mampu
mempertahankan 3. Berkolaborasi penggunaan energy
melahirkan dan
aktivitas fisik pada dengan terapis gugup dengan cara yang
usaha mengejan okupasi seusai positif dan dapat
pada kala dua tingkat yang biasanya.
2. Mampu kebutuhan mengurangikecemasan.
persalinan 3. Terapi okupasi dapat
mempertahankan
rutinitas yang biasanya. menawarkan klien
dengan alat bantu dan
mendidik metode
konservasi energi klien.

4 Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor ketat 1. Mengetahui ada atau

perdarahan keperawatan …x 24 jam tanda-tanda tidaknya perdarahan.
berhubungan diharapkan Tidak adanya perdarahan. 2. Mengetahui nilai Hb
dengan pendarahan dengan 2. Catat nilai Hb dan Ht.
dan Htsebelum 3. Mengetahui TTV pasien
komplikasi pasca kriteria hasil :
dan sesudah dalam batas normal.
partum 1. Tekanan darah dalam
terjadinya 4. Meningkatkan
batas normal.
perdarahan. hemoglobin.
2. Tidak ada perdarahan
3. Monitor TTV
pervagina.
ortostatik
3. Hemaglobin dan
4. Kolaborasi
hematokrit dalam batas
dalam pemberian
normal.
produk darah
4. Tidak adanya hematuria
dan hematemesis
 Kala IV
a. Pengkajian
1) Data bio-psiko-sosial
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria.
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen,
paha dan payudara.
2) Pemeriksaan fisik
a) Kaji status fisiologis ibu
I. Kaji posisi dan tonus uteri; II. Kaji adanya perdarahan
pervagina; III. Kaji kondisi perineum.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan atonia uterus;
2. Nyeri akut berhubugan dengan involusi uterus, trauma perineum, episotomi, dan
ambeien;
 3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit/trauma jaringan dan peningkatan
pemajanan lingkungan.

Intervensi kala IV
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien 1. Dapat digunakan
kekurangan asuhan untuk mengejan dalam membantu
volume cairan keperawatan…x 24 ketika terdapat tanda melahirkan plasenta
berhubungan jam diharapkan cairan plasenta sudah dan selaput ketuban.
dengan pasien seimbang terlepas.
2. Agar mengetahui
perdarahan dengan kriteria hasil :
2. Kaji TTV klien. TTV pasien dalam
saat terlepas 1. TTV dalam batas
batas normal.
dan keluarnya normal. 3. Palpasi uterus.
plasenta, 3. Untuk mengetahui
2. Mengeluarkan 4. Kolaborasi
kontraksi ada atau tidaknya
plasenta dengan pemberian oksitosin.
uterus tidak retensi dari
perdarahan kurang
adekuat plasenta.
dari 500 ml.
4. Dapatmenstimulasi
uterus
untukberkontraksi,
sehingga mencegah
perdarahan.

2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Dorong klien 1. Memberikan

berhubungand asuhankeperawatan untukmengungkapka kesempatanuntuk
engan …x 24 jam diharapkan n pikiran dan memeriksa rasa
kurangnya Rasa cemas perasaan yang takut realistis.
pengetahuan klienterkontrol dengan sedangdirasakan 2. Untuk membantu
mengenaiterle kriteriahasil : ataupun yang klien untuk
pas dan 1. Menerima tindakan mengganggu. menghadapi
keluarnya untuk meningkatkan 2. Bantu klien ketidaknyamanan.
plasenta, rasa nyaman dan menggunakan teknik 3. Memungkinkan
trauma suportif dari pernapasan, rilekasi, untuk interaksi
perineum dan pasangan dan atau pengalihan interpersonal lebih
kebutuhan tenaga kesehatan perhatian. baik dan
akan bila diperlukan. 3. Berikan informasi menurunkan
perbaikan 2. Menyatakan yang dapat ansietas dan rasa
 kepuasan mengenai dipercaya,konsisten takut.
persalinan dan dan dukungan dari
kelahiran. orangterdekat

3 Keletihan Setelah dilakukan 1. Bantu klien 1. Membantu

berhubungand asuhan keperawatan mengembangkanjadw klienmenyelesaikan
engan …x24 jam diharapkan al untuk aktivitaspilihan
pengeluaranen Klien berpartisipasi aktivitasistirahat. tanpa
ergi aktif dalam persalinan 2. Tawarkan kegiatan berkontribusipada
yangberhubun dengankriteria hasil : pengalihan yang tingkat kelelahan.
gan 1. Pasien mampu menenangkan. 2. Metode ini
denganmelahi mempertahankan 3. Berkolaborasi dengan memungkinkan
rkan dan aktivitas fisik pada terapis okupasi seusai penggunaan energy
usaha tingkat kebutuhan gugup dengan cara
mengejan yangbiasanya. yang positif
pada kala dua 2. Mampu dandapat
persalinan mempertahankan mengurangikecemas
rutinitas yang an.
biasanya. 3. Terapi okupasi
dapat menawarkan
klien dengan alat
bantu dan mendidik
metode konservasi
energi klien.

4 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor ketat tanda- 1. Mengetahui ada

perdarahan asuhan keperawatan tanda perdarahan. atau tidaknya
berhubungan …x 24 jam diharapkan 2. Catat nilai Hb dan perdarahan.
dengan Tidak adanya Htsebelum dan 2. Mengetahui nilai
komplikasi pendarahan dengan sesudah terjadinya Hb dan Ht.
pasca partum kriteriahasil : perdarahan. 3. Mengetahui TTV
1. Tekanan darah 3. Monitor TTV pasien dalam batas
dalam batas ortostatik normal.
 normal. 4. Kolaborasi dalam 4. Meningkatkan
2. Tidak ada pemberian produk hemoglobin.
perdarahan darah
pervagina.
3. Hemaglobin dan
hematokrit dalam
batas normal.
4. Tidak adanya
hematuria dan
hematemesis

 Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan implementasi dari rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah diambil dimana tindakan yang
diberikan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto, 2013).

 Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai
sejauh mana tujuan dari rencana tercapai atau tidak (Alimul, 2016). Dalam proses
keperawatan berdasarkan permasalahan yang muncul.
 DAFTAR PUSTAKA

http://journal.stikeseub.ac.id/index.php/jkeb/article/view/114

https://www.poltekkesjakarta1.ac.id/file/dokumen/7PENGARUH %20

https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKMat/article/download/999/104