Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NY.

L
DENGAN ROBEKAN PERINEUM TINGKAT II

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Perineum merupakan bagian yang sangat penting dalam fisiologi. Keutuhan perineum
tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan
untuk mengontrol proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik normal
(dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat.
Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada
persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga tidak
sampai dasar panggul dilalui kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir
tidak ditahan terlampau kuat dan lama karena menyebabkan asfiksia perdarahan dalam tengkorak
janin dan melemahkan otot-otot dan kasia pada dasar panggul karena direnggangkan terlalu
lama.
Selama praktik di BPS terdapat 1 kasus dari 6 kasus ibu bersalin dengan robekan
perineum sehingga penulis tertarik mengambil judul asuhan kebidanan pada Ny. L bersalin kala
IV dengan robekan perineum di BPS.

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan robekan perineum
dengan pendekatan manajemen varney dan pendokumentasian SOAP.
2. Tujuan Khusus
a. mengidentifikasi data pada ibu bersalin dengan robekan perineum pada Ny. L
b. Menginterpretasikan data untuk menegakkan diagnosa masalah kebidanan pada ibu bersalin
dengan robekan perineum pada Ny. L
c. Menegakkan diagnosa dan masalah potensial pada ibu bersalin dengan robekan perineum pada
Ny. L
d. Mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera pada ibu bersalin pada Ny. L dengan robekan
perinium.
e. Merencanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan robekan perineum pada Ny. L
f. Melakukan tindakan Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan robekan perineum pada Ny. L
g. Mengevaluasi setelah dilakukan tindakan menyeluruh pada ibu bersalin dengan robekan
perineum pada Ny. L

1.3 Metode Penulisan


Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif yaitu metoda
pengumpulan data, pengelompokan data, analisa data dan menarik kesimpulan dari pokok
bahasan. Tehnik pengumpulam data oleh penulis antara lain
a. Wawancara yaitu
Dalam pembuatan makalah ini penulis melakukan anamnese dan tanya jawab langsung kepada
pasien dan keluarga untuk mengetahui data subyektif.

b. Study Perpustakaan yaitu :


Dalam pembuatan makalah ini penulis mendapatkan referensi dari berbagai sumber yang
berhubungan dengan study kasus ini.
c. Observasi yaitu :
Penulis melakukan observasi langsung untuk memperoleh data obyektif.
d. Dokumentasi yaitu :
Pengumpulan data dengan cara melakukan pencatatan mengenai data – data yang didapat selama
praktek di BPS Baitussalam..

1.4 SISTIMATIKA PENULISAN


Makalah ini disusun secara sistimatika terdiri dari :
: Terdiri dari Latar belakang, Tujuan, Metode Penelitian dan Sistematika Penulisan.
TAKA : Terdiri dari Konsep medis, Konsep asuhan kebidanan.
US : Terdiri dari Pendokumentasian Dengan Sistem SOAP.
: Meliputi Pengkajian, Diagnosa, Perencaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.
: Kesimpulan dan saran.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Medis


2.1.1 Pengertian
a. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37
– 42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.
b. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di dalam uterus melalui
vagina ke dunia luar.
c. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang telah cukup bulan / dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa
bantuan
d. Persalinan adalah proses persalinan bayi dengan ibu sendiri tanpa bantuan, alat, obat-obatan
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
e. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya srevik dan janin turun kedakam jalan lahir

2.1.2. Patofisiologi
Kehamilan aterm

Proses persalinan

Penyebab terjadinya robekan perineum


Keterangan :
Kehamilan aterm menyebabkan persalinan. Dalam proses persalinan terkadang akan
terjadi robekan perineum yang disebabkan oleh beberapa faktor dan umumnya digaris tengah dan
bisa menjadi luas yaitu apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasanya, sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala
janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia
SOB, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal (episiotomi).

2.1.3. Fisiologi Persalinan


Dibagi dalam empat kala yaitu :
a. Kala I
Yaitu waktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap 10 cm . Kala satu dibagai 2
fase yaitu :
Fase laten : Pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung kurang
lebih 7-8 jam.
Fase Aktif: Dibagi 3 fase lagi yaitu :
 Fase akselerasi berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm
 Fase Dilatasi maksimal berlangsung 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
 Fase deselerasi berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu sehingga serviks akan
mendatar dan menipis baru ostium uteri eksternum membuka, Kala I berlangsung 13 –14 jam.
Pada multigravida ostium internum sudah sedikit membuka dan ostium internumdan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I berlangsung 6 – 7
jam.

b. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat kira-kira 2 –3 menit sekali. Karena kepala
sudah masuk diruang panggul serta reflektoris menimbulkan rasa mengedan, kemudian Perineum
menonjol menjadi lebih lebar dan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah
berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his dengan his dan kekuatan mengedan
maksimal kepala janin dilahirkan. Setelah istirahat sebentar his timbul lagi untuk mengeluarkan
badan dan anggota bayi. Pada primi kala II berlangsung 1 jam dan multi 30 menit..
c. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit
kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta
lepas dalam 5- 15 menit setelah bayi lahir. Setelah plasenta lahir lakukan masase fundus, cek
kelengkapan plasenta, cek perdarahan dan cek robekan perineum/ jalan lahir.
d. Kala IV
Adalah setelah plasenta lahir sampai dua jam post partum. Sebelum meninggalkan ibu terlebih
dahulu periksa :
f. Kontraksi uterus
g. Perdarahan
h. Kandung kemih
i. Keadaan umum ibu
j. Kaadaan umum bayi
Tanda – tanda timbulnya persalinan (Inpartum)
1. His
Adalah kontraksi rahim yang dapat diraba dan menimbulkan rasa nyeri di perut serta
menimbulkan pembukaan serviks.
2. Show
Adalah keluar darah bercampur lendir, hal ini disebabkan oleh robeknya pembuluh darah
sewaktu serviks membuka.
3. Dilatasi dan effesement
Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsur angsur akibat pengaruh his.
Effesement adalah pendataran atau pemendekan kanalis servikalis yang semula panjang 1-2 cm
menjadi hilang sama sekali.

2.1.4. Robekan Perineum


a. Robekan perineum:robekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan.
b. Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama, dan tidak jarang juga pada
persalinan berikutnya (Prawirohardjo, 1999).
c. Robekan perineum adalah kerusakan pada jaringan lemak akibat daya regang yang melebihi
kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut..

Robekan perineum dibagi 4 tingkat / derajat :


ngkat I : Robekan terjadi hanya pada selaput lendir vagina, fourchette posterior dengan atau tanpa
mengenai kulit perineum.
ngkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, hingga otot perineum.
ngkat III : Robekan mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot- otot sfingter ani.
ngkat IV : Robekan terjadi yang mengenai mukosa vagian, fourchette posterior, kulit perineum, otot-otot
perineum, otot spinter ani eksternal dan dinding rektum anterior..

2.1.5. Faktor – faktor yang mempunyai hubungan dengan trauma perineum dalam persalinan :
a) Posisi tubuh saat persalinan : posisi jongkok dapat mengurangi besarnya kerusakan pada
perineum, disebabkan karena posisi kepala janin lebih baik terhadap perineum dan kala II yang
lebih pendek. Dengan pendeknya proses kala II maka bagaian bawah janin lebih singkat berada
di perineum sehingga peluang terjadinya trauma dan perlukaan menurun.
b) Episiotomi : banyak disebut sebagai cara untuk mengurangi perluasan luka perineum pada
persalinan, tapi sekarang tidak digunakan lagi kecuali sesuai indikasi
Macam-macam episiotomi :
1. Episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah keuntungannya tidak menimbulkan
perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh perprimam dan
hampir tidak berbekas dan bahayanya dapat menimbulkan ruptura perinetotalis.
2. Episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani dan
diperluas ke sisi.
3. Episiotomi lateral, dikerjakan pada sisi perineum.
2.1.6. Tatalaksana ibu bersalin dengan robekan perineum tingkat II
A. Persiapan alat
1. Siapkan alat untuk melakukan penjahitan
- Wadah DTT berisi : Sarung tangan, pemegang jarum jahit, jarum jahit, benang kronik / cat gut No.
2/0 atau 3/0, kasa steril dan pinset.
- Pavidone
- Buka spuit sekali pakai 10 cc jatuhkan dalam wadah DTT
- Patahkan ampul lidokain (tanpa epineprin) sesuaikan dengan perkiraan luas luka.
2. Atur posisi bokong ibu pada posisi litotomi dari tepi tempat tidur.
3. Pasangi kain bersih dibawah bokong ibu
4. Atur lampu sorot kearah vulva / perineum ibu
5. Pastikan tidak memakai perhiasan
6. Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
7. Gunakan kasa steril, bersihkan vulva dan perineum dengan larutan povidon lodine dengan
gerakan satu arah tunggu selama 2 menit sebelum penyuntikan lidokain 1 %.
B. Anestesi lokal
1. Beritahu ibu akan disuntik yang akan terasa nyeri dan menyengat.
2. Tusukan jarum pada ujung luka robekan perineum dan secara sub kutis sepanjang tepi luka.
3. Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap.
4. Suntikan anestesi sambil menarik jarum pada tepi luka perineum tanpa menarik keluar dari luka.
5. Lakukan langkah No. 2 – 5 diatas kedua tepi robekan
6. Tunggu 1 – 2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari
anestesi lokal.
C. Penjahitan robekan perineum
1. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
2. Jika ada perdarahan yang menutupi luka, pasang tampon / kasa ke dalam vagina.
3. Pasang jarum jahit pada mata jarum
4. Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum
5. Jika ujung otot sfingter ani terpisah karena robekan, jepit /klem dengan menggunakan pean
lurus.
6. Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan melakukan 2 – 3 jahitan angka 8 sehingga
bertemu kembali.
7. Selanjutnya lakukan tindakan jahitan lapis demi lapis seperti biasa.
8. Lakukan pemeriksaan ulang: pastikan perdarahan dari robekan dapat diatasi, kontrol perdarahan
di sekitar vulva dan vagina, bersihkan daeraha Perineum dan sekitarnya dengan kapas antiseptik.
9. Dekontaminasi pasca tindakan yaitu alat dan ruangan
10. Cuci tangan dengan cara tujuh langkah.

2.2 Konsep Asuhan Kebidanan


2.2.1 Pengkajian
A. Identitas / Biodata
Nama : Untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lain, memudahkan mengidentifikasi dan
mengenal pasien.
Umur : Untuk menentukan prognosa kehamilan, kalau umur terlalu lanjut / terlalu muda maka
persalinan lebih banyak berisiko.
Suku/bangsa : Untuk menentukan adat istiadat / budayanya.
Agama : Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan kepada ibu selama proses persalinan.
Pendidikan : Untuk menentukan bagaimana kita memberikan konseling.
Pekerjaan : Untuk mengetahui status sosial ekonominya dan untuk mengetahui beban kerjanya. Untuk ibu
hamil tidak boleh bekerja terlalu berat.
Alamat : Untuk memudahkan tenaga kesehatan untuk menghubungi klien apabila terjadi sesuatu.
B. Anamnesa
1. Tgl / jam :.................
Untuk mengetahui kapan klien datang dan mendapatkan pelayanan.
2. Alasan masuk kamar bersalin
Pada kasus bersalin dengan robekan perineum Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan dengan
keluhan mules-mules yang kuat semakin lama semakin sering dan teratur / dan keluar lendir
bercampur darah..
3. Tanda-tanda bersalin
Terdapat his yang efektif yaitu his dominasi kontraksi uterusnya berada pada fundus uteri,
kontraksi yang berlangsung secara sikron dan harmonis iramanya teratur dan frekuensinya dalam
10 menit terjadi 2 – 3 kali berlangsung 20 – 60 detik
4. Pengeluaran pervaginam
Blood show yaitu darah bercampur lendir dimana pengeluaran darah tersebut disebabkan oleh
robeknya pembuluh darah membuka.
5. Masalah-masalah khusus
Pada kasus persalinan normal, tidak ditemukan adanya masalah-masalah yang menyertai
kehamilan maupun persalinan.
6. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : Untuk menghitung usia kehamilan dan mengetahui taksiran persalinan.
ANC : teratur atau tidak untuk mendeteksi secara dini kemungkinan adanya komplikasi pada
kehamilan
Riwayat menstruasi
enarche : Biasanya ditemukan pada usia 12 – 16 tahun pada kasus ini ibu mengalami menarche 13 tahun.
- Siklus : Siklus menstruasi yang normal adalah 28 –
31 hari
- Konsistensi : normal, encer, 2 kali ganti pembalut.
7. Riwayat Imunisasi
Pada ibu hamil sebaiknya mendapatkan imunisasi TT 2x, dengan interval 4 minggu . untuk
mencegah tetanus neonatorum.

8. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :


Apakah sebelumnya klien pernah hamil, jika pernah apakah ditemukan riwayat kehamilan,
persalinan yang berisiko.
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Pergerakan janin yang normal, minimal 1x pergerakan dalam 1 jam atau kurang dari 20 X dalam
24 jam.
10. Makan dan minum terakhir
Mengetahui kapan ibu makan dan minum yang terakhir kali guna untuk menambah tenaga ibu
saat bersalin dan mencegah dehidrasi.
11. BAB dan BAK terakhir
Untuk kenyamanan ibu saat bersalin, selama persalinan ibu harus berkemih paling sedikit setiap
2 jam sekali / lebih jika terasa ingin berkemih.
12. Istirahat dan tidur
Untuk mengetahui apakah ibu cukup istirahat atau tidak
13. Psikologi
Rasa takut dapat menambah perasaan nyeri, orang takut otot-ototnya tegang termasuk otot
serviks hingga dapat mengganggu pembukaan. Ketegangan jiwa dan badan juga menyebabkan
ibu cepat lelah.
C. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
1. Keadaan umum : Baik,
2. Keadaan emosional : stabil.
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah normal : 120/80 mmHg – 140/90 mmHg
b. Nadi normal : 80 – 100 x/menit
c. Pernafasan normal : 16 – 24 x/menit
d. Suhu normal : 36,50 C – 37,50 C

4. TB dan BB
a. Pada ibu hamil tinggi badan normal tidak boleh < 145 cm
b. Pada ibu hamil penambahan berat badan  11,5 kg
 Triwulan I penambahan :  1 kg
 Triwulan II penambahan :  5 kg
 Triwulan III penambahan :  5,5 kg
5. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi)
a. Kepala :
* Rambut : bersih tidak rontok
* Ketombe : tidak ada
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum tidak pucat dan tidak oedema.
Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva warna merah muda sklera tidak kuning.
Mulut dan bibir : Tidak ada stomatitis bersih tidak kering
Gigi : Tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Dada : Tidak ada kelainan
Jantung : Iramanya teratur
Paru-paru : Ronchi negatif, Whezeeng negatif
Payudara : Tidak ada pembengkakan
Puting susu menonjol
Bentuk simetris
Ada pengeluaran colostrum sedikit
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri

nggang : Posisi tulang belakang normal, tidak ada kelainan, biasanya pada ibu hamil posisi tulang belakangnya
lordosis dan tidak ada nyeri ketuk.
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi,
konsistensi keras dan tidak ada pembesaran lien / liver, linea nigra.
6. Pemeriksaan Kebidanan
 Palpasi
Leopold I : Untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada di fundus uteri.
Leopold II : Untuk menentukan letak punggung janin (puka/puki) dan apa bagian-bagian terkecil janin.
Leopold III : Untuk menentukan bagi terendah janin dan apakah bagian bawah anak ini sudah / belum masuk
oleh PAP pada kasus persalinan normal bagian terendah janin adalah kepala, sifatnya keras,
bundar dan melenting dan biasanya kepala sudah terpegang oleh PAP.
pold IV :Untuk mengukur seberapa jauh bagi terendah janin masuk PAP dengan menggunakan cara perlimaan.
 Auskultasi
a. DJJ normal : 120 – 160 x/menit
b. Frekuensi : teratur
c. Punctum : sebelah kanan / kiri bawah pusat.
 Perkusi :
Pada kasus persalinan normal reflek pattela pada kedua sisi normal / posisi.
Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang : lordosis
 CVAT KA/KI : nyeri ketuk tidak ada
- Ekstrimitas atas bawah
 edema : tidak ada
 Varices : tidak ada
 Refleks patela : Ka/Ki +/+
- Anogenital
 Perineum : Luka parut : Tidak ada
Vulva / vagina : Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga warna selaput lendir membiru
(chadwick)
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Kistula : Tidak ada
Pengeluaran : Lendir + darah
Warna : Merah muda
Jumlah : Sedikit
 Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
 Anus : Tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam :
 Dinding vagina : Lunak
 Portio : Tipis / Tebal
 Posisi : Portio : Ante fleksi
 Pembukaan : Fase laten : 1 – 3 cm
Fase aktif : 4 – 10 cm

 Ketuban : Utuh / pecah


Jika pecah : Lihat warna dan jumlahnya
 Presentasi janin : UUK, UUB, bokong
 Penurunan :HI : Sejajar dengan PAP
H II : Sejajar H I melalui pinggir bawah simpisis.
H III : Sejajar H I melalui spina isciadica
H IV : Sejajar H I melalui ujung os cocyges.

7. Uji diagnosis
1. Darah : Hb normal ibu hamil : > 11 g %
2. Golongan darah A, B, AB, O penting untuk mempersiapkan menghadapi komplikasi yang
memerlukan transfusi darah.
3. Urine : Reduksi dan protein urine : mengetahui apakah ibu menderita DM, pada persalinan normal tidak
ditemukan ada protein pada urin.

2.2.2 Interprestasi Data


Diagnosa : G.....P.....A........Kala .....dengan robekan perineum derajat .....
Dasar : a. Kelahiran bayi
b. Robekan perineum
c. Masa post pertum
Masalah : Nyeri robekan jalan lahir
Kebutuhan : Konseling dan tindakan lebih lanjut
2.2.3 Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Potensial perdarahan, infeksi, nekrosis.
2.2.4 Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Segera / Kolaborasi
Penanganan perdarahan dan penjahitan robekan jalan lahir.

2.2.5 Rencana Asuhan


Kala I
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
b. Observasi kemajuan persalinan
c. Observasi tanda-tanda vital dan K/U
d. Berikan dukungan kepada ibu dan keluarga
e. Jelaskan kepada ibu dan keluaraga tentang kemajuan persalinan
dan berikan ibu makan dan minum sesuai kemauan ibu.
f. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
g. Anjurkan suami / keluarga untuk mendampingi selama proses
persalinan
h. Atur posisi ibu senyaman mungkin
i. Siapkan alat pertus set dan peralatan lain.
Kala II
a. Berikan dukungan kepada ibu dengan mendampingi ibu agar
merasa nyaman dan yakin pada diri sendiri.
b. Berikan cukup makan dan minum untuk memberikan tenaga dan
mencegah dehidrasi
c. Ajarkan ibu tehnik meneran yang benar
d. Atur posisi mengedan
e. Observasi K/U. TTV, kontraksi uterus, dan DDJ setiap selesai his.
f. Memberi tahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
g. Lakukan episiotomi apabila ada indikasi
h. Pimpin ibu meneran setiap ada his.
Kala III
a. Cek kandung kemih, apabila blas penuh anjurkan ibu kencing bila
tidak bisa lakukan katerisasi.
b. Lakukan manajemen kala III yaitu : Suntik axitosin 10 iu (im), Lakukan PTT, setelah ada tanda-
tanda pelepasan plasenta dilahirkan sesuai prosedur, kemudian lakukan masase uterus hingga
berkontraksi
Cek adanya perdarahan dan robekan perineum dan kontraksi uterus
Kala IV
- Jahit luka perineum dengan anestesi
- Bersihkan perineum dan bagian yang kotor pada ibu dan kenakan pakaian yang bersih.
- Observasi TTV dan kandung kemih, kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan selama 2 jam (15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua).
- Berikan cukup makan dan minum
- Anjurkan ibu untuk istirahat senyaman mungkin
- Anjurkan ibu untuk segera menyusukan bayinya sedini mungkin
- Lakukan teknik bonding attachement.
yang telah diuraikan pada langkah perencanan dilaksanakan secara Penatalaksanaan Asuhan
Kebidan pada robekan perineum:
A. Persiapan alat
1. Siapkan alat untuk melakukan penjahitan
- Wadah DTT berisi : Sarung tangan, pemegang jarum jahit, jarum jahit, benang kronik / cat gut No.
2/0 atau 3/0, kasa steril dan pinset.
- Pavidone
- Buka spuit sekali pakai 10 cc jatuhkan dalam wadah DTT
- Patahkan ampul lidokain (tanpa epineprin) sesuaikan dengan perkiraan luas luka.
2. Atur posisi bokong ibu pada posisi litotomi dari tepi tempat tidur.
3 Pasangi kain bersih dibawah bokong ibu
4. Atur lampu sorot kearah vulva / perineum ibu
5. Pastikan tidak memakai perhiasan
6. Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
7. Ambil spuit sekali pakai 10 ml dengan tangan yang bersarung tangan isi spuit dengan lidokan 1
% tanpa epineprin dan letakkan kembali ke dalam wadah DTT.
8. Lengkapi pemakaian sarung tangan pada kedua tangan
9. Gunakan kasa steril, bersihkan vulva dan perineum dengan larutan povidon lodine dengan
gerakan satu arah tunggu selama 2 menit sebelum penyuntikan lidokain 1 %.
B.Anestesi lokal
11. Beritahu ibu akan disuntik yang akan terasa nyeri dan menyengat.
12. Tusukan jarum pada ujung luka robekan perineum dan secara sub kutis sepanjang tepi luka.
13. Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap.
14. Suntikan anestesi sambil menarik jarum pada tepi luka perineum tanpa menarik keluar dari luka.
15. Lakukan langkah No. 2 – 5 diatas kedua tepi robekan
16. Tunggu 1 – 2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari
anestesi lokal.
C. Penjahitan robekan perineum
17. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
18. Jika ada perdarahan yang menutupi luka, pasang tampon / kasa ke dalam vagina.
19. Pasang jarum jahit pada mata jarum
20. Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum
21. Jika ujung otot sfingter ani terpisah karena robekan, jepit /klem dengan menggunakan pean
lurus.
22. Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan melakukan 2 – 3 jahitan angka 8 sehingga
bertemu kembali.
23. Selanjutnya lakukan tindakan jahitan lapis demi lapis seperti biasa.
24. Lakukan pemeriksaan ulang: pastikan perdarahan dari robekan dapat diatasi, kontrol perdarahan
di sekitar vulva dan vagina, bersihkan daeraha Perineum dan sekitarnya dengan kapas antiseptik.
25. Dekontaminasi pasca tindakan yaitu alat dan ruangan
26. Cuci tangan dengan cara tujuh langkah.
2.2.6 Pelaksanaan :
Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh seperti efisien dan menyeluruh.
2.2.7 Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan sesuai dengan masalah dan diagnosa.
- K/U ibu baik , TTV normal, kontraksi uterus baik dan tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak ada perdarahan
- Bayi lahir spontan dan dalam keadaan baik.
BAB III

TINJAUAN KASUS

I. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS/ BIODATA
Istri Suami
Nama Klien : Ny. L Tn. O
Umur : 22 Tahun 25 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : IRT Wiraswata

2. Anamnese pada tanggal: 15 Februari 2008. Pukul 17.00 WIB

a. Alasan masuk BPS:

Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah (Bloodshow) dan mules – mules sejak jam 13.00

WIB. Lokasi mules dimulai dari pinggang menjalar ke perut yang lama kelamaan makin sering,

pergerakan janin masih dirasakan oleh ibu.

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 5 Mei 2007. 3 hari teratur jumlahnya 2-3 kali ganti softek

ANC : Teratur, 1 bulan sekali dan 2 minggu sekali pada

trimester III.

c. Riwayat Imunisasi : TT1 : Tanggal 16 Agustus 2007

TT2 ; Tanggal 16 September 2007


d. Riwayat persalinan :Tempat persalinan BPS Baitussalam
IBU :
Jenis persalinan : Spontan, belakang kepala
 Komplikasi/ kelainan dalam persalinan: tidak ada
 Plasenta : Lahir spontan lengkap, ukuran 15x20 cm, tebal 2,5 cm, berat 500 gram, kelainan
plasenta dan tali pusat : tidak ada, sisa plasenta: tidak ada.
 Perineum: terdapat robekan derajat dua
 Perdarahan :
Kala I : tidak hanya ada bloodshow
Kala II : tidak ada
Kala III : kurang lebih 150 ml
Kala IV : darah yang keluar berasal dari robekan perineum, bukan dari uterus dibuktikan dari kontraksi
uterus baik.
Catatan waktu :
Kala I : 5 jam 30 menit
Ketuban pecah : 0 jam : 45 menit (pecah spontan)
Kala II : 0 jam 45 menit (dipimpin meneran)
Kala III : 0 jam 5 menit
Bayi :
 Lahir : Spontan pervaginan, menangis kuat.
 Pukul : 22.00 WIB
 BB : 3200. PB : 50 cm, A/S : 8/9
 Masa gestasi : 39 minggu.
 Komplikasi : tidak ada
 Air ketuban banyaknya : kurang lebih 250 ml, keadaan putih keruh.

II. DATA OBYEKTIF


1. Keadaan umum : baik
: compos mentis
nal : stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 55 kg
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Rambut : bersih, tidak rontok
 Ketombe : tidak ada
b. Muka
 Cloasma gravidarum : tidak ada
 Odema : tidak ada
 Conjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
 Hidung : simetris, tidak ada polip
an gigi : stomatisis tidak ada, caries tidak ada, tonsil tidak bengkak, kelenjar tiroid tidak bengkak, kelenjar
getah bening tidak bengkak.

c. Dada
g : reguler, wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
: bentuk simetris, tidak ada massa, puting susu menonjol, areloa hyperpigmentasi.
d. Abdomen
: pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tidak ada bekas SC, linea nigra, striae livida.
: TFU 32 cm, presentasi kepala, puki, penurunan kepala 2/5
: DJJ 130 x / menit, punctum maksimum di bawah pusat sebelah kiri
e. Punggung dan pingang : posisi tulang belakang lordosis, CVAT tidak ada nyeri.
f. Ekstremitas bawah : 0edema tidak ada, varises tidak ada, refleks patela kanan kiri + / +
g. Anogenital :
Inspeksi : vulva vagina tidak ada kelainan.
h. Periksa dalam :
Vulva vagina : tidak ada kelainan
Porsio : tipis
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : utuh, menonjol
Presentasi : Kepala
Penurunan kepala : 2/5

4. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 13 g %
Protein : negatif
Glukosa : negatif

III. ASSESMENT

G1P0A0 40 minggu kala I fase aktif, janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala, keadaan

ibu dan janin baik.

IV. PLANING

1. Memberi tahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan → Ibu mengerti tentang

keadaan kehamilannya.
2. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan atau tirah baring ke sisi kiri → ibu mau jalan-jalan

dan tidur miring ke kiri

3. Observasi kesejahteraan ibu dan janin, serta kemajuan persalinan mengukur DJJ dan

kontraksi setiap 30 menit, pembukaan, penurunan bagian terendah, dan tekanan darah

tiap 4 jam serta serta evaluasi kandung kemih tiap 2 jam → keadaan ibu dan janin baik

4. Memberikan nutrisi yang cukup → ibu mau makan dan minum

5. Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga agar tidak cemas → ibu merasa cukup

tenang.

6. Menyiapkan partus set dan hecting set → partus dan hecting set sudah siap.

Kala II (pukul 21.30 )

I. DATA SUBYEKTIF :

Ibu mengatakan ingin BAB dan ada dorongan untuk meneran.

II. DATA OBYEKTIF :

- Keadaan umum ibu : baik


- Pemeriksaan fisik : TTV : Nadi 78 x /menit, R 24x/mnt
- Abdomen : His 5x dalam 10 menit, selama 50 detik,
DDJ 130x/ menit, penurunan kepala 1/5.
- Pemeriksaan Dalam : Vulva tak, pembukaan lengkap, Ketuban negatip, , Penurunan kepala H
III-IV, UUK Kidep, tidak ada bagian kecil janin yang menumbung.
III. ASSESSMENT
G1P0A0 parturient atrem kala II.
IV. PLANNING
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan → ibu mengetahui persalinannya.
2. Memberi dukungan moril dan mendampingi ibu → ibu merasa lebih tenang
3. Mengajarkan ibu untuk mengedan yang benar dan memberikan pilihan posisi yang
nyaman dalam persalinan → ibu mengetahaui cara mengedan yang baik
4. Memimpin ibu untuk meneran apabila ada his → ibu dipimpin meneran.
5. Memantau DDJ disaat his mulai menghilang → DJJ 130 x / menit.
6. Memberi minum disaat ibu istirahat → ibu minum teh manis setengah gelas
7. Menyiapkan pertolongan persalinan

Yaitu jika kepala tampak di vulva berdiameter 5 – 6 cm, tangan kanan menyokong Perineum dan
tangan kiri di atas simpisis sampai kepala lahir. Kemudian usap dan cek apakah ada lilitan tali
pusat, tunggu kepala melakukan putaran paksi luar dan letakan tangan secara biparietal untuk
melahirkan bahu, kemudian dilakukan sangga susur tubuh bayi → pukul 22.15 WIB, bayi lahir
spontan segera menangis, jenis kelamin perempuan, panjang badan 50 cm, berat badan 3.200 gr,
A/S: 8/9.

8. Melakukan penanganan bayi baru lahir → bayi diletakan di atas perut ibu, dikeringkan,
jepit dan klem tali pusat, lalu potong kemudian ganti dengan kain yang bersih dan
susukan ke ibunya.

Kala III (Pukul 22.21 menit)


I DATA SUBJEKTIF : Ibu mengatakan mules dan keluar darah.
BJEKTIF : Tanda- tanda pelepasan placenta sudah ada yaitu : uterus berkontraksi, ada semburan darah, dan tali
pusat memanjang.
III ASSESSMENT
P1A0 Parturient kala III Keadaan umum ibu baik
IV. PLANNING
Manajemen aktif kala III :
1. Mengecek fundus uteri untuk memastikan adanya bayi ke dua → tidak ada bayi kedua.
2. Melakukan manajemen aktif kala III :
a. Memberi tahu ibu mau di suntik
b. Memberikan suntikan ositosin 10 unit IM → oksitosin telah diberikan
kurang dari 2 menit.
c. Melakukan penegangan tali pusat yaitu pindahkan klem, posisikan tangan setelah itu tegangkan
sambil evaluasi tanda-tanda peleapsan plasenta → sudah ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
d. Melahirkan plasenta : plasenta lahir spontan, lengkap, pukul 22.20 WIB. Jumlah perdarahan ± 150
ml, dan adanya robekan pada dinding vagina dan perineum.
e. Masage uterus → melakukan masage uterus sampai keras, bundar, lalu cuci tangan dan
mengikat tali pusat, lepaskan klem dan susukan lagi.

Kala IV (Pukul 22.35 menit).


UJEKTIF : ibu merasa bahagia karena proses kelahiran bayinya berjalan dengan lancar.
II. DATA OBJEKTIF : Keadaan umum ibu baik
Pukul 22.20 menit WIB plasenta lahir spontan, lengkap, pengeluaran darah ± 150 ml, TFU :
sepusat, kontraksi uterus baik
III. ASSESSMENT :
Parturient kala IV p1 A0 dengan robekan perineum tingkat II
IV. PLANNING

1. Cek robekan → robekan tingkat II


2. Melakukan penjaitan dengan anestesi, pada dinding vagina dan Perineum bagian dalam di
jait secara jelujur sedangkan perineum luar di jait secara subcutikuler → dindind vagina
dan perineum telah di jait rapih.
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara masage uterus → ibu mengerti dan bisa
melakukan masage uterus.
4. Membersihkan ibu dari cairan ketuban dan darah → ibu sudah bersih dan merasa nyaman
5. Mengajarkan pada ibu cara vulva higiene dan perawatan luka jaitan → ibu mengerti.
6. Mendekontaminasi alat dan tempat persalinan → alat dan tempat persalinan sudah di
bersihkan.
7. Observasi dan pantau kala IV selama 2 jam yaitu tanda – tanda vital TFU, kontraksi
uterus, kanduh kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada jam kedua → terlampir dalam partograf
8. Kesepakatan untuk kunjungan ulang. → ibu bersedia untuk kunjungan ulang yaitu hari ke
2.
BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah penulis melakukan asuhan kebidanan persalinan pada Ny L dengan robekan


perineum tingkat II maka penulis dapat menyimpulkan bahwa :

1. Pengkajian
Pada saat pengkajian data obyektif, terdapat beberapa persamaan antara tinajauan teori dengan
tinjauan kasus, menurut reori pada kasus robekan perineum sebab- sebabnya antara lain : kepala
janin terlalu lahir cepat, anak besar, vagina sempit, perineum kaku. Dan dari salah satu sebab
diatas terjadi pada Ny L yaitu kepala janin terlalu cepat lahir dan penekanan pada perineum
kurang kuat.

2. Interpretasi Data
Sebab-sebab terjadinya robekan perineum antara lain : kepala janin terlalu cepat lahir, anak
besar, vagina sempit, perineum kaku. Dan dari salah satu sebab di atas terjadi pada ny L yaitu
kepala janin terlalu cepat lahir dan penekanan pada perineum kurang kuat.

3. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial


Potensial terjadinya perdarahan dan infeksi.

4. Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Segera/Kolaborasi


Penanganan perdarahan dan melakukan penjahitan robekan jalan lahir.

5. Rencana Tindakan

38

Sesuai dengan standar asuhan kebidanan dalam merencanakan asuhan yang menyeluruh yaitu
melakukan penjahitan luka perineum, observasi perdarahan, kontraksi uterus, tanda-tanda vital
dan kanduh kemih.

6. Pelaksanaan Tindakan
Pada Ny L dengan robekan perineum tingkat II dimana kepala janin terlalu cepat lahir,
perencanaanya dilakukan sesuai dengan penjahitan robekan perineum tingkat II.

7. Evaluasi
Dalam tahap ini setelah memberikan asuhan yaitu keadaan ibu baik dan pulang dalam keaadaan
sehat.

BAB V
PENUTUP

Kesimpulan
Pada kasus Ny L dengan robekan perineum derajat II sebelum penjaitan luka, dilakukan
anestesi terlebih dahulu karena ibu tidak tahan sakit. Setelah memberikan asuhan pada Ny L
tidak terjadi perdarahan dan infeksi karena pasien telah mengerti tentang perawatan luka
perineum, setelah diberikan konseling serta pasien dapat merawat bayinya dengan baik dan
dapat memberikan ASI secara ekslusif

Saran
1. Untuk Klien
Diharapkan klien dapat memperhatikan luka perineum dengan baik agar tidak terjadi infeksi dan
mempercepat kesembuhan, juga diharapkan dapat merawat bayinya dengan baik dan hati-hati
agar tidak terjadi infeksi, hipotermi dan aspirasi.

2. Untuk BPS
Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pada pasien dengan kasus robekan tingkat II
dan profesionalisme.

3. Untuk Pendidikan
Untuk menambah perbendaharaan materi tentang kasus robekan perineum tingkat II, sebagai
bahan bacaabn bagi mahasiswa.
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “R” DENGAN PERSALINAN DENGAN KASUS
ROBEKAN JALAN LAHIR (DERAJAT II) DI RB AL’IQRA IBU SEKAMPUNG LAMPUNG
TIMUR TAHUN 2007 I. PENGUMPULAN DATA DASAR Data Subjektif Pada tanggal 05
Oktober 2007 Pukul 14.00 WIB 1. Identitas Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. N Umur : 30
tahun Umur : 30 tahun Agama : Islam Agama : Islam Suku : Jawa Suku : Jawa Pendidikan :
SMEA Pendidikan : STM Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Alamat : Jln. Wira Bumi Alamat :
Jln. Wira Bumi Sekampung Sekampung 2. Anamnesa Tanggal 05 Oktober 2007 Pukul 14.00
WIB Oleh : Bidan Keluhan utama G3P2A0 umur kehamilan 9 bulan 14 hari, mengeluh mulas
dan nyeri di pinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan cairan pervaginam sejak tanggal
05 Oktober 2007 pukul 14.00 WIB Keluhan sejak kunjungan terakhir Ibu berkunjung 7 hari yang
lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah pinggang dan kehamilan ibu normal. Tanda-tanda
persalinan 1) Ibu datang pukul 14.00 WIB inpartu kala I, his positif dengan lama his 20 detik
dengan kekuatan sedang, his muncul 2-3 kali dalam 10 menit perineum menonjol 2) Perineum
menonjol 3) Vulva membuka 4) Dorongan untuk meneran Pengeluaran pervaginam 1) Darah
lendir : ada, jumlah sedikit 2) Air ketiban : tidak ada 3) Darah : tidak ada Masalah-masalah
khusus Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat
persalinannya kondisi umum ibu baik. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 08-01-2007 TP : 15-
10-2007 Siklus haid : lamanya 6-7 hari, 30 hari ANC : Dilakukan secara teratur setiap 1 bulan
sekali sampai umur kehamilan 9 bulan Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Hamil
Tahun Tempat persalinan Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyakit persalinan Jk
BB/PB lahir Keadaan 1. 2000 BPS 9 bulan Normal pervaginam Bidan Tidak ada Wanita 3600
gr/53 cm Sehat 2. 2003 BPS 9 bulan Normal pervaginam Bidan Tidak ada Wanita 3500 gr/50 cm
Sehat Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 20 kali dalam 24 jam terakhir Makan dan minum
terakhir Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 05 Oktober 2007, ibu sering minum dan minum
terakhir 1 gelas air putih. Eliminasi BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2007, pukul 06.30 WIB
BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2007, pukul 06.30 WIB Istirahat Setiap hari ibu tidur 6-7
jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada pukul 05.00 WIB, sampai pengkajian
dilakukan ibu tidak dapat istirahat. Psikologis Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi
persalinan Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis b. Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit Suhu :
370C 2. Pemeriksaan Fisik a. Rambut Bersih, berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok b.
Muka Bentuk simetris, tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, tidak terdapat
cloasma gravidarum. c. Mata Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelopak mata,
konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, berfungsi dengan baik. d. Hidung Bentuk simetris
keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran polip berfungsi baik e. Mulut Bentuk
simetris, bersih dan tidak ada caries gigi, tidak terdapat stomatis, tidak ada pembesaran tonsil f.
Telinga Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik g. Leher Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar getah bening h. Dada Bentuk buah
dada simetris, pergerakan nafas teratur i. Payudara Bentuk simetris, tidak ada benjolan yang
abnormal, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, kolostrum sudah keluar j.
Abdomen 1) Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai umur kehamilan 2) Palpasi TFU :
32 cm, TBJ : (TFU – 11) x 155 = 3100 gram) a) Leopold I : Pada fundus teraba bagian keras,
bulat, melenting (kepala) b) Leopold II : Pada abdomen ibu bagian kiri teraba bagian- bagian
kecil janin pada abdomen ibu bagian kanan teraba bagian yang datar (puka) c) Leopold III :
Teraba bagian bulat bebas dan tidak melenting (bokong) d) Leopold IV : Bagian terendah janin,
sudah masuk PAP (divergen) 3) DJJ terdengar : 136 x/menit teratur 4) Palpasi supra publik
kandung kemih Kandung kemih kosong 5) Punctum maksimum : 2 jari diatas ibu bagian kanan.
k. Genetalia 1) Inspeksi Vulva dan vagina : tidak ada varices, luka, peradangan dan nyeri
Perineum : kaku Pengeluaran : ada, pengeluaran lendir bercampur darah Muskulus perineus
transverses turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai sphint robekan meluas. 2)
Pemeriksaan dalam Teraba os sacrum Pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB Pengawasan kala I
(fase laten) Pkl Pembukaan Kontraksi Lamanya Nadi DJJ Penurunan Kepala Ketiban Keadaan
ibu TD RR 14.30 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 3 cm 6 cm 3x/10 mnt 3x/10
mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 3x/10 mnt 20-40 dtk 20-40
dtk 30 dtk 30 dtk 30 dtk 30 dtk 30 dtk 30 dtk 20-40 dtk 80 82 80 84 80 80 80 82 80 130 134 130
135 132 130 132 130 134 3/5 2/5 (+) (+) 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70 100/70
100/70 120/70 20 20 20 20 20 22 20 20 24 3) Fase aktif Partograf terlampir l. Punggung
Lordosis, tidak ada kelainan m. Ekstermitas Atas : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak
ada varises dan oedema Bawah : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan
oedema 3. Pemeriksaan Laboratorium Hb : 11 gr% Protein urine : (-) Golongan darah : B II.
INTERPRESTASI DATA DASAR Diagnosa Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup,
tunggal, intrauterine, memanjang kepala inpartu kala I fase laten Dasar : a. HPHT : 08-01-2007
TP : 15-10-2007 b. Pembukaan servik 3 cm pada pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB tanggal
05 Oktober 2007 c. DJJ (+) 138 x/menit, teratur d. Punctum maksimum : 2 jari diatas pusat perut
ibu bagian kanan e. Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala) Leopold II : Puka
Leopold III : Teraba bagian bulat, lebar, tidak melenting (bokong) Leopold IV : Divergen f. Pada
pemeriksaan dalampembukan 3 cm penurunan kepala 3/5 hodge III g. Pada pemeriksaan dalam
teraba os sacrum dan anus Masalah a. Gangguan psikologis Dasar : Ds : Ibu mengatakan cemas
pada persalinannya Do : 1) Ibu mengatakan tampak menahan sakit dan gelisah saat ada his 2)
Ketuban sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB 3) Waktu his abdomen terasa tegang b. Nyeri /
mulas Dasar : Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mulas hilang timbul Do : 1) His timbul 3 x
dalam 10 menit lamanya 20-40 detik 2) Waktu his abdomen terasa tegang 3) Ibu terlihat
menahan sakit dan cemas saat his Kebutuhan a. Kebutuhan cairan dan nutrisi Dasar : Ds : 1) Ibu
mengatakan terakhir makan tanggal 05 Oktober 2007. 2) Ibu mengatakan sering minum dan
minum terakhir 1 gelas air putih 3) Ibu mengatakan merasa cemas dan lelah menghadapi
persalinan. Do : Ibu terlihat lelah dan cemas menghadapi persalinan b. Penyuluhan persiapan
fisik dan mental menghadapi kala II persalinan Dasar Ds : 1) Ibu mengatakan bahwa ia merasa
cemas menghadapi persalinannya 2) Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 3) Ibu
mengatakan rasa sakit bertambah sering dan menjalar dari pinggang bagian bawah Do : Ibu
tampak cemas dan lelah menghadapi persalinannya c. Penyuluhan teknik untuk mengurangi
nyeri karena his Dasar : Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mules hilang timbul Do : 1) His
timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik 2) Pembukaan servik 3 cm pukul 14.30 tanggal
05 Oktober 2007 Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas Do : 1) Ibu inpartu kala I,
kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik 2) TBJ : 3100 gram 3) Presentasi kepala III.
IDENTITAS DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadi infeksi Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mules Do : a. Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x
dalam 10 menit lamanya 20-40 detik b. TBJ : 3100 gram c. Presentasi kepala 2. Potensial terjadi
rupture perineum Dasar : Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas Do : a. TBJ :
3100 gram b. Presentasi kepala IV. IDENTITAS KEBUTUHAN TINDAKAN DAN
KOLABORASI Bila ada komplikasi segera kolaborasi dengan dokter V. RENCANA
MANAJEMEN 1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini b. Siapkan alat-alat
pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi untuk membantu proses persalinan. c.
Tempatkan ibu di ruang yang bersih dan nyaman d. Atur posisi ibu senyaman mungkin dan
usahakan miring ke kiri e. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada
keluhan f. Anjurkan teknik relaksasi dan ajarkan cara mengedan yang baik. g. Anjurkan keluarga
untuk memberikan support pada ibu 2. a. Penyuluhan cara mengejan yang efektif b. Jelaskan
manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik maka dapat membantu
mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi. c. Ajarkan ibu cara mengejan efektif,
mengejan dilakukan pada saat his dan telah memasuki kala II persalinan, kaki di tarik ke arah
badan sehingga lingkungan badan dapat mendorong janin. d. Observasi cara mengejan yang
baik. VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG 1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan lab
kondisi ibu serta janin a. Keadaan umum ibu baik 1) TD : 100/70 mmHg 2) Nadi : 80 x/menit 3)
Suhu : 370C 4) RR : 22 x/menit b. Status emosional ibu cemas c. Pembukaan serviks 3 cm pukul
14.30 WIB tanggal 05 Oktober 2007 d. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus e.
DJJ normal yaitu 138 x/menit 2. a. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan yaitu 2 buah
klem, 1 gunting tali pusat, 1 setengah kocher, 1 kateter nelaton, 1 gunting episiotomi b.
Menyiapkan alat-alat resusitasi yaitu alat penghisap de lee, alat resusitasi, tabung, dan sungkup,
tabung oksigen, 3 helai kain, stop watch 3. Menenpatkan ibu diruangan yang bersih dan nyaman.
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan mengusahakan miring ke kiri. 5. Mengobservasi
keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan a. Memantau his ibu b. Memantau DJJ c. Memantau
tanda-tanda persalinan (vulva membuka, perineum menonjol dorongan meneran) 6. Mengajarkan
teknik relaksasi dan cara mengedan yang baik a. Mengajarkan ibu menarik nafas lalu
menghembuskan pelan-pelan b. Mengajarkan dog breathing 7. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan support pada ibu VII. EVALUASI 1. Ibu tampak tenang setelah mendapat
penjelasan tentang hasil pemeriksaan 2. Alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi
bayi sudah siap. 3. Ibu mengatakan merasa nyaman ditempatkan pada ruangan yang bersih 4. Ibu
bersedia miring ke kiri 5. Ibu mengerti dan melaksanakan teknik relaksasi yang diajarkan 6. Ibu
ditemani oleh keluarga 7. Pukul 22.30 pembukaan lengkap, ketiban sudah pecah spontan, vulva
membuka, perineum menonjol, ibu mengatakan seperti ingin BAB, penurunan kepala Hodge IV,
his teratur dan sering 8. Ibu mengatakan merasa nyeri saat ada kontraksi KALA II Pukul 22.00
WIB S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 2. Ibu mengatakan rasa sakit
bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang keperut bagian bawah 3. Ibu mengatakan
merasa cemas menghadapi persalinannya O : 1. Keadaan umum baik TD : 110/70 mmHg Temp :
370C RR : 22 x/menit Pols : 80 x/menit 2. DJJ : 132 x/menit, teratur 3. His 3 x dalam 10 menit,
teratur lamanya 20-40 detik 4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak 5.
Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol dan tampak kaku 6. Keadaan
kandung kemih kosong 7. Musculus perineus transversus turut terobek dan robekan dapat turun
tapi tidak mencapai sphincter recti 8. Robekan meluas keatas disepanjang mukosa vagina dan
jaringan sub mukosa 9. Terdapat luka laserasi dari vagina sampai ke perineum 10.Pemeriksaan
dalam pukul 22.30 WIB dengan hasil : a. Vulva/vagina : Blood slym b. Dinding vagina : kaku c.
Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB e. Presentasi
: Kepala, UUK kanan depan f. Penurunan : Hodge IV g. His : ada h. Frekuensi : 3 x dalam 10
menit i. Lamanya : 20-40 detik 11. Ibu tampak cemas dan gelisah A : 1. Diagnosa Ibu G3P2A0
hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine, memanjang presentasi kepala, inpartu kala II
fase aktif Dasar : a. Ibu mengatakan hamil anak ketiga b. HPHT : 08-01-2007 TP : 15-10-2007 c.
Umur kehamilan 38 minggu d. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang,
perineum menonjol e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketiban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian teraba di hodge IV f. DJJ 136
x/menit, teratur terdapat I punctum maksimum g. Setelah kepala lahir perineum tampak kaku lalu
terjadi robekan spontan 2. Masalah a. Cemas Dasar Ds : Ibu mengatakan cemas dalam
menghadapi persalinan Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Temp : 370C, Pols : 80 x/mnt, RR : 22
x/mnt 2) Ibu tampak cemas dan gelisah b. Nyeri sehubungan his Dasar : Ds : 1) Ibu mengeluh
nyeri perut dan mulas 2) Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his Do : 1) Ibu tampak
menahan sakit dan gelisah saat his 2) Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit lamanya 40 detik 3.
Kebutuhan a. Dukungan emosional Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas 2) Ibu merasa nyeri b.
Pertolongan persalinan Dasar : 1) Ibu mengatakan ingin mengedan 2) Ibu merasa nyeri semakin
kuat dan sering 3) Pembukaan 10 cm, effacement 100% 4) Presentasi kepala 5) Ketuban utuh,
anus mengembang dan vulva menonjol c. Pertolongan pertama pada BBL Dasar : 1) Ibu merasa
ingin BAB 2) Ibu dipimpin mengedan dengan posisi litotomi 3) Kepala lahir P : 1. Jelaskan pada
ibu bahwa ia telah memasuki kala II persalinan 2. Observasi kemajuan persalinan, keadaan
umum ibu dan janin 3. Libatkan keluarkan dalam memberikan dukungan 4. Mengatur posisi ibu
litotomi 5. Memimpin persalinan dan membimbing ibu mengedan, melahirkan dengan
menggunakan teknik APN 6. Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati bayi lahir spontan
pervaginam, pukul 22.30 WIB, jenis kelamin perempuan, BB : 300 gram PB : 49 cm, APGAR
SCORE 8/10 tidak ada kelainan 7. Keringkan dan bersihkan badan bayi 8. Bebaskan jalan nafas
dengan menggunakan penghisap lendir dee lee, bayi tidak menangis. 9. Pemotongan tali pusat
10.Lakukan perawatan pada bayi segera lahir a. Pertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah
hipotermi terjadinya kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut : 1) Keringkan bayi dengan
seksama 2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat 3) Selimuti bagian kepala
bayi 4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya 5) Jangan segera menimbang atau
memandikan bayi baru lahir b. Tunggu sedikitnya enam jam setelah lahir sebelum memandikan
bayij (lebih lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi) c. Tempatkan bayi dilingkungan
yang hangat d. Merawat tali pusat Setelah placenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil
maka lakukan pengikatan putting tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat. KALA III
Pukul 23.15 WIB S : 1. Ibu merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya 2. Ibu mengatakan
masih merasa mulas pada perutnya. O : 1. Bayi tidak menangis 2. Kontraksi uterus baik, TFU
sepusat, uterus terasa bulat dan keras 3. Keadaan umum TD : 110/70 mmHg Suhu : 370C RR :
20 x/menit Nadi : 82 x/menit teratur 4. Placenta belum lahir 5. Pada inspeksi terdapat robekan
jalan lahir derajat II A : 1. Diagnosa Ibu G3A0 partus spontan pervaginam partu kala III Dasar :
a. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 23.00 WIB b. Perdarahan 150 cc c. Kontraksi uterus
baik, TFU sepusat, konsistensi keras, tali pusat memanjang dijalan lahir d. Terdapat robekan
jalan lahir derajat II e. Ibu merasa gelisah karena bayinya belum menangis 2. Masalah Gangguan
rasa nyaman dan cemas Dasar : a. Ibu merasa perut mulas b. Placenta belum lahir c. Bayi
menangis 3. Kebutuhan a. Manajemen asfiksia bayi baru lahir Dasar : 1) Bayi baru lahir tidak
menangis 2) Ibu merasa cemas b. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan placenta Dasar : 1)
Ibu mengatakan perutnya mulas 2) Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi uterus keras,
talipusat memanjang di jalan lahir. 3) Placenta belum lahir P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini, ibu
inpartu kala III 2. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan
kontraksi uterus baik. 3. Lakukan manajemen aktif akal III a. Pemberian suntikan oksitosin
dalam 1menit pertama setelah bayi lahir Suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha
bagian luar(Aspektus Lateralis). Catatan:jika oksitosin tidak tersedia,minta ibu untuk melakukan
stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan
menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan atau program kesehatan
memungkinkan,dapat diberikan misoprostol 600mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti
oksitosin. b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali Catatan: jangan melakukan peregangan
tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso kranial secara serentak pada bagian uterus (diatas
syimpisis pubis) c. Masase fundus dalam waktu 15 detik 4. Melahirkan placenta, placenta lahir
lengkap pukul 23.15 WIB Kotiledon dan selaput utuh a. Panjang tali pusat : 40 cm b. Diameter
placenta : 10 cm c. Berat placenta : 500 gr d. Tebal placenta : 3 cm e. Insersi : marginal f. Tidak
ada kelainan placenta 5. Pada jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 2 Melakukan heating
perineum, lakukan heating jelujur pada bagian dalam dan heating sub cutikuler pada perineum
ibu Perbaikan pada laserasi derajat 2 dilakukan lapis demi lapis Sebalum melakukan heating
berikan anastesi lokal dengan lidokain 0,5% Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml
Lidokain 0,5% dibawah mukosa vagian, dibawah kulit perineum dan pada otot-otot perineum
lidokain diberikan lewat pembuluh darah (I. V) a. Jahitan terputus menerus, ataupun jahitan
simpul digunakan untuk merapatkan tepi mukosa vagina dan submukosanya b. Otot-otot yang
dalam pada korpus perineum dijahit menjadi satu dengan jahitan terputus c. Jahitan subcutis
bersambung atau jahitan terputus, yang disimpul secara longgar, menyatukan kedua tepi kulit 6.
Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg, Pols : 80 x/mnt, Temp : 36,50C, RR : 21 x/mnt KALA IV Pukul 23.30 WI
B S : 1. Ibu merasa mulas dan pedih dibagian perineumnya 2. Ibu merasa lelah O : 1. 15 detik
setelah massase kontraksi uterus baik 2. Ruptur perineum derajat 2 dengan jahitan jelujur dan
sub kutikuler 3. Keadaan umum baik TD : 100/70 mmHg Temp : 36,50C RR : 24 x/mnt Pols : 80
x/mnt 4. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus keras 5. Jumlah
perdarahan 1500C A : 1. Diagnosa P3A0 partus spontan partu kala IV Dasar : a. Ibu merasa
mulas dan pedih pada bagian perineum b. Ibu melahirkan anak ketiga c. Kontraksi uterus baik,
TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus keras 2. Masalah a. Gangguan rasa nyaman Dasar :
Ibu tampak kotor setelah melahirkan b. Terdapat robekan perineum derajat 2 Dasar : Jumlah
perdarahan 150 cc 3. Kebutuhan a. Heating perineum Dasar : 1) Perdarahan 150 cc 2) Ibu
mengatakan pedih pada luka perineum 3) Luka derajat 2 b. Personal hygiene dasar : Ibu tampak
kotor setelah melahirkan c. Early ambulation Dasar : 1) Ibu tampak lelah 2) Luka perineum
derajat 2 3) Ibu tampak kesakitan bila bergerak P : 1. Lakukan pengawasan kala IV a. Observasi
keadaan umum ibu, kontraksi uterus, pengeluaran urine dan perdarahan tiap 15 menit pada jam 1
dan 30 menit pada jam ke-II 1) 2330 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,50C, RR :
22 x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong,
perdarahan dalam batas normal 2) 2340 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu : 370C, RR :
22 x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal 3)
24.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal 4)
24.15 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong perdarahan dalam batas normal 5)
24.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt TFU 3 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong perdarahan dalam batas normal 6)
01.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik (keras), kandung kemih kosong perdarahan pervaginam 7) 02.30 : TD 100/70 mmHg,
Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong perdarahan pervaginam sedikit. b. Periksa kelengkapan placenta c. Periksa pengeluaran
darah d. Luka heating rapat, tidak ada PUS, tidak ada perdarahan 2. Pindahkan ibu keruangan
setelah 2 jam post partum 3. Anjurkan ibu untuk istirahat 4. Anjurkan ibu untuk miring kanan
dan kiri 5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum 6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya 7.
Jelaskan ibu cara memassase fundus yaitu ; mengusap-usap fundus secara sirkulasi selama 15
detik 8. Libatkan keluarga untuk membantu ambulasi dini pada ibu. DAFTAR PUSTAKA
www.google.com Mohammad Hakim, PhD, 1990, Harry Oxon Ilmu Kebidanan Patologis dan
Fisiologi Persalinan, Human Labor and Birth, Yayasan Essentia Medica Mochtar, R, 1998,
Sinopsis Obstetri, EGC, Jakarta A. Budi Marjono, 1999, Cakul, Obgin Plus + FKUI, Catatan
Kuliah Obstetri Ginekologi, Edisi Pertama

Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef