LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL:

PERSALINAN NORMAL

Disusun Oleh

Serly Widia Ningsih

20174030047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
A. PENGERTIAN DAN JENIS PERSALINAN
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan secara umum dapat dibagi
menjadi dua, yaitu persalinan secara normal atau alamiah dan persalinan dengan tindakan
(abnormal) atau disebut dengan partus luar biasa (Chrisdono,2011).
Persalinan normal adalah persalinan dengan letak belakang kepala yang
berlangsung spontan dalam 24 jam yang dibagi menjadi 4 kala tanpa menimbulkan
kerusakan yang lebih pada anak dan ibu. Persalinan normal sering disebut sebagai
persalinan biasa yang artinya kelahiran seorang bayi genap bulan dengan letak belakang
kepala melalui jalan lahir alamiah dengan tenaga ibu sendiri secara spontan dalam waktu
paling lama 18 jam untuk primigavida dalam kondisi ibu yang tetap sehat dengan
kerusakan jalan lahir minimal menjadi maksimal apabila terjadi rupture perinea tingkat II
(Crisdiono, 2011).
Persalinan seksio sesarea adalah persalinan melalui sayatan pada dinding abomen
dan uterus yang diambil masih utuh dengan berat janin >1000 gr atau umur kehamilan
>28 minggu.Keputusan untuk melakukan persalinan seksio sesarea diharapkan dapat
menjamin turunnya tingkat morbiditas dan mortalitas, sehingga sumber daya manusia
dapat ditingkatkan yang tentunya disertai dengan peningkatan keadaan umum sehingga
mampu menerima risiko tindakan seksio sesarea, perawatan setelah operasi dan
kembalinya kesehatan secara optimal.Untuk itu dokter harus menjelaskan alasan
perlunya dilakukan seksio sesarea (Manuaba, 2012).
B. ASUHAN INTRANATAL
Persalinan dan kelahiran dikatakan normal jika:
1. Usia kehamilancukup bulan (37-42 minggu)
2. Persalinan terjadi spontan
3. Presentasi belakang kepala
4. Berlangsung tidak lebih dari 18 jam
5. Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin
a. Pada persalian normal, terdapat beberapa fase:
1) Kala I dibagi menjadi 2:
- Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam.
 - Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.
2) Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2
jam pada multigravida.
3) Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30
menit.
4) Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum.
1. TATALAKSANA KALA 1
a. Beri dukungan dan dengarkan keluhan ibu
b. Jika ibu tampak gelisah/kesakitan:
1) Biarkan ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur
sarankan untuk miring kiri.
2) Biarkan ia berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya
3) Anjurkan suami atau keluarga memjiat punggung atau membasuh muka
ibu
4) Ajari teknik bernapas
c. Jaga privasi ibu. Gunakan tirai penutup dan tidak menghadirkan orang lain
tanpa seizin ibu.
d. Izinkan ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air
kecil/besar
e. Jaga kondisi ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru
lahir, suhu ruangan minimal 250C dan semua pintu serta jendela harus
tertutup.
f. Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi.
g. Sarankan ibu berkemih sesering mungkin.
h. Pantau parameter berikut secara rutin dengan menggunakan partograf.
i. Pasang infus intravena untuk pasien dengan:
• Kehamilan lebih dari 5
• Hemoglobin ≤9 g/dl atau hematokrit ≤27%
• Riwayat gangguan perdarahan
• Sungsang
• Kehamilan ganda
• Hipertensi
• Persalinan lama
j. Isi dan letakkan partograf di samping tempat tidur atau di dekat pasien
 k. Lakukan pemeriksaan kardiotokografi jika memungkinkan
l. Persiapkan rujukan jika terjadi komplikasi.
Selain kondisi di atas, ada beberapa tindakan yang sering dilakukan namun
sebenarnya tidak banyak membawa manfaat bahkan justru merugikan, sehingga tidak
dianjurkan melakukan hal-hal berikut:
o Kateterisasi kandung kemih rutin: dapat meningkatkan risiko infeksi saluran
kemih. Lakukan hanya jika ada indikasi.
o Posisi terlentang: dapat mengurangi detak jantung dan penurunan aliran darah
uterus sehingga kontraksi melemah
o Mendorong abdomen: menyakitkan bagi ibu, meningkatkan risiko ruptura uteri
o Mengedan sebelum pembukaan serviks lengkap: dapat menyebabkan edema
dan/atau laserasi serviks
o Enema
o Pencukuran rambut pubis
o Membersihkan vagina dengan antiseptik selama persalinan
2. TATALAKSANA KALA II, III DAN IV
Tatalaksana pada kala II, III, dan IV tergabung dalam 58 langkah APN yaitu:
a. Mengenali tanda dan gejala kala dua
Memeriksa tanda berikut:
 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
 Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/ atau
vaginanya.
 Perineum menonjol dan menipis.
 Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
b. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
1) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial.
 Klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap dalam
wadahnya
 Semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi
bersih dan hangat
 Timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi
baik dan bersih
  Patahkan ampul oksitosin 10 unit dan tempatkan spuit steril sekali pakai
di dalam partus set/wadah DTT
 Untuk resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk
atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.
 Persiapan bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu: cairan kristaloid, set
infus
2) Kenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih, sepatu tertutup
kedap air, tutup kepala, masker, dan kacamata.
3) Lepas semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu cuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu
bersih.
4) Pakai sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan dalam.
5) Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10
unit dan letakkan kembali spuit tersebut di partus set/ wadah DTT atau steril
tanpa mengontaminasi spuit.
c. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik
1) Bersihkan vulva dan perineum, dari depan ke belakang dengan kapas atau
kasa yang dibasahi air DTT.
2) Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks
sudah lengkap. Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah,
dengan syarat: kepala sudah masuk ke dalam panggul dan tali pusat tidak
teraba.
3) Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelahnya.
4) Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 kali/ menit). Ambil
tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
d. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan
Meneran
1) Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
 2) Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
 Bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman.
 Anjurkan ibu untuk cukup minum.
3) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
 Perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai.
 Nilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
4) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
e. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi
1) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
2) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
3) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
4) Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
f. Membantu Lahirnya Kepala
1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan
yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala.
 Anjurkan ibu meneran sambil bernapas cepat dan dangkal.
2) Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.
 Jika lilitan tali pusat di leher bayi masih longgar, selipkan tali pusat
lewat kepala bayi
 Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, klem tali pusat di dua titik lalu gunting
di antaranya. Jangan lupa untuk tetap lindungi leher bayi.
3) Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
g. Membantu Lahirnya Bahu
1) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.
 Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis seperti pada gambar berikut.
  Gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
h. Membantu Lahirnya Badan dan Tungkai
1) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang berada di bawah ke arah
perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
 Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
2) Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang
berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi.
 Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
i. Penanganan Bayi Baru Lahir
1) Lakukan penilaian selintas dan jawablah tiga pertanyaan berikut untuk
menilai apakah ada asfiksia bayi:
 Apakah kehamilan cukup bulan?
 Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
 Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?
2) Bila tidak ada tanda asfiksia, lanjutkan manajemen bayi baru lahir normal.
Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu
 Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya
KECUALI BAGIAN TANGAN TANPA MEMBERSIHKAN
VERNIKS.
 Ganti handuk basah dengan handuk yang kering
 Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas dada atau perut ibu
3) Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus
(hamil tunggal).
j. Manajemen Aktif Kala III
1) Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk
membantu uterus berkontraksi baik.
2) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 unitIM
di sepertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin!).
3) Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat pada
sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus,
 lakukan sesegera mungkin). Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat
ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem
pertama.
4) Potong dan ikat tali pusat.
 Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian
gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi).
 Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian
lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua
menggunakan simpul kunci.
 Lepaskan klem dan masukkan dalam larutan klorin 0,5%.
5) Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan
bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi
berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting
payudara ibu.
6) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang topi pada
kepala bayi. JANGAN SEGERA MENIMBANG ATAU MEMANDIKAN
BAYI BARU LAHIR.
7) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
8) Letakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas
simfisis dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
9) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati,
seperti gambar berikut, untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
 Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota
keluarga untuk menstimulasi puting susu.JIKA PLASENTA TIDAK
LAHIR 30-40 DETIK, HENTIKAN PEREGANGAN TALI PUSAT
DAN TUNGGU HINGGA TIMBUL KONTRAKSI BERIKUTNYA
DAN ULANGI PROSEDUR DIATAS.
10) Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
lalu minta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap
melakukan tekanan dorso-kranial, seperti gambar berikut.
  Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
 Beri dosis ulangan oksitosin 10 unitIM
 Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
 Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
 Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
 Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
 Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.
11) Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan.
 Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan
atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang
tertinggal.
12) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus
dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba
keras).
 Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah
15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.
k. Menilai Perdarahan
1) Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
pastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh.
2) Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan aktif.
l. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan (Kala IV)
1) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
2) Mulai IMD dengan memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-
bayi (di dada ibu minimal 1 jam).
 Biarkan bayi mencari dan menemukan puting dan mulai menyusu
  Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 60-90 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung pada menit
ke-45-60, dan berlangsung selama 10-20 menit. Bayi cukup menyusu dari
satu payudara.
 Tunda semua asuhan bayi baru lahir normal lainnya dan biarkan bayi
berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
 Bila bayi harus dipindah dari kamar bersalin sebelum 1 jam atau sebelum
bayi menyusu, usahakan ibu dan bayi dipindah bersama dengan
mempertahankan kontak kulit ibu dan bayi.
 Jika bayi belum menemukan puting ibu - IMD dalam waktu 1 jam,
posisikan bayi lebih dekat dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit
dengan kulit selama 30-60 menit berikutnya.
 Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu 2 jam, pindahkan ibu
ke ruang pemulihan dengan bayi tetap di dada ibu. Lanjutkan asuhan
perawatan neonatal esensial lainnya (menimbang, pemberian vitamin K1,
salep mata) dan kemudian kembalikan bayi kepada ibu untuk menyusu.
 Kenakan pakaian pada bayi atau tetap diselimuti untuk menjaga
kehangatannya.
 Tetap tutupi kepala bayi dengan topi selama beberapa hari pertama. Bila
suatu saat kaki bayi terasa dingin saat disentuh, buka pakaiannya
kemudian telungkupkan kembali di dada ibu dan selimuti keduanya
sampai bayi hangat kembali.
 Tempatkan ibu dan bayi di ruangan yang sama. Bayi harus selalu dalam
jangkauan ibu 24 jam dalam sehari sehingga bayi bisa menyusu sesering
keinginannya.
3)Setelah kontak kulit ibu-bayi dan IMD selesai:
 Timbang dan ukur bayi.
 Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1% atau
antibiotika lain).
 Suntikkan vitamin K1 1 mg (0,5 mL untuk sediaan 2 mg/mL) IM di paha
kiri anterolateral bayi.
 Pastikan suhu tubuh bayi normal (36,5 – 37,5oC).
  Berikan gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama ayah, ibu,
waktu lahir, jenis kelamin, dan tanda lahir jika ada.
 Lakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan (bibir
sumbing/langitan sumbing, atresia ani, defek dinding perut) dan tanda-
tanda bahaya pada bayi.Bila menemukan tanda bahaya, hubungi
dokter spesialis anak. Bila dokter spesialis anak tidak ada, segera
persiapkan rujukan.
4) Satu jam setelah pemberian vitamin K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis
B di paha kanan anterolateral bayi.
 Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusukan.
 Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
5) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pecegahan perdarahan pervaginam:
 Setiap 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascasalin.
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascasalin.
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascasalin.
 Lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri jika uterus
tidak berkontraksi dengan baik.
6) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi,
mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil bantuan
medis.
7) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
8) Periksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pascasalin dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascasalin.
 Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascasalin.
 Lakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
9) Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,50C).
 Tunda proses memandikan bayi yang baru saja lahir hingga minimal 24
jam setelah suhu stabil.
10) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
11) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
12) Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
13) Pastikan ibu merasa nyaman.
 Bantu ibu memberikan ASI.
 Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang
diinginkannya.
14) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
15) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
16) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
dengan tisu atau handuk yang kering dan bersih.
17) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.
C. MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

N
Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC Intervensi/NIC
o
1. Nyeri Akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
1x1 jam, nyeri pasien terkontrol dengan kriteria lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
hasil intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
 Melaporkan nyeri yang terkontrol dari level 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
9 ke level 8 dengan pengukuran Visual ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
Analog Pain Scale berkomunikasi secra efektif.
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri.
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas
hidup pasien (misalnya., tidur, nafsu makan, perasaan,
hubungan, performa kerja dan tanggung jawab peran).
5. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri.
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan sebelumnya.
7. Pilih dan mengimplimentasikan tindakan yang beragam
(misalnya, farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal)
untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan
kebutuhan.
8. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
9. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti,
biofeed-back, TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan, ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi
atau meningkat; dan bersamaan dengan tindakan penurun
rasa nyeri lainnya).
N
Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC
o
2. Ansietas Tingkat Kecemasan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
1x8 jam, tingkat kecemasan menurun dengan
kriteria hasil:
 Pasien dari tidak dapat beristirahat menjadi
dapat beristirahat selama kontraksi
 Meremas-remas tangan dari sering menjadi
 Distress dilisankan berkurang
 Perasaan gelisah dijelaskan berkurang dari
sangat gelisah menjadi
 Otot tegang menajdi rileks disemua
ekstremitas
 Wajah tegang menjadi rileks
 Rasa takut yang disampaikan secara lisan
berkurang menjadi bias menerima
 Rasa cemas yang disampaikan secara lisan
berkurang menjadi bias menerima
 Peningkatan tekanan darah tidak terjadi dan 7. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
tetap berada direntang normal systole 99-
139 mmhg
 Peningkatan frekuensi nadi tidak terjadi dan 8. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang
tetap direntang normal 60-120x/menit
 Peningkatan frekuensi pernafasan terjadi
dan berada di rentang normal atas 24x/menit
 Dilatasi pupil<2cm
Intervensi/NIC
10. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri.
11. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan.
12. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang
dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan.
Terapi Relaksasi
relaksasi yang tersedia (misalnya., music, meditasi,
bernafas dengan ritme, relaksasi rahang dan relaksasi
otot progresif)
2. Uji penurunan tingkat energy saat ini, ketidakmampuan
untuk konsentrasi, atau gejala lain yang mengiringi yang
mungkin mempengaruhi kemampuan kognisi untuk
berfokus pada tehnik relaksasi
3. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di masa lalu
yang sudah memberikan manfaat
4. Berikan deskripsi detail terkait intervensi relaksasi yang
dipilih
5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
nyaman, jika memungkinkan
6. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman
dengan pakaian longgar dan mata tertutup
relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan
perut, atau bayangan yang menyenangkan
dicapai secara teratur dan monitoring ketegangan otot
secara periodic, denyut nadi, tekanan darah dan suhu
tubuh dengan tepat
9. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan
 N
Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC Intervensi/NIC
o
penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan dengan terapi
lainnya dengan tepat
10. Evaluasi dan mendokumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi
3. Keletihan Tingkat Keletihan Manajemen Energi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
1x1 jam, keleitihan pasien teratasi dengan kelelahan
kriteria hasil: 2. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
 Kelelahan tidak terjadi farmakologis maupun non farmokologis, dengan tepat
 Kesadaran tetap compos mentis 3. Monitor intake/asupan untuk mengetahui sumber energi
 Saturasi oksigen di rentang normal 96%- yang adekuat
100% 4. Monitor/ mencatat waktu dan lama istirahat/ tidur pasien
5. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas
6. Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara bergantian
7. Evaluasi secara bertahap kenaikan level aktivitas pasien
8. Bantu pasien untuk memantau secara mandiri dengan
mencatat intake/asupan kalori dan energi yang digunakan
sesuai kebutuhan
9. Instruksikan pasien untuk mengenali tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II, KALA III, DAN KALA IV
No Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC Intervensi/NIC
1. Kerusakan Integritas Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Perlindungan Infeksi
Jaringan Mukosa 1. Monitor adanya tanda dan gejala ineksi sistemik dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lokal
1x8 jam, diharapkan jaringan kulit pasien tidak 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
mengalami kerusakan dengan kriteria hasil: 3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
 Suhu kulit 36,5 0C - 37,50C 4. Pertahankan tehnik-tehnik isolasi, yang sesuai
 Pasien tidak mengalami hidrasi 5. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area yang
No Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC Intervensi/NIC
 Pertumbuhan rambut pada kulit normal mengalami edema
 Tidak terdapat lesi pada kulit 6. Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya kemerahan,
 Tidak terdapat pengerasan kulit kehangatan ekstrim atau drainase
7. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
8. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
9. Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
10. Anjurkan istirahat
11. Anjurkan pernafasan dalam dan batuk, dengan tepat
12. Instruksikan pasien utnuk meminum antibiotik yang
diresepkan
13. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
2. Risiko Infeksi Keparahan Infeksi Kontrol Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
1x1 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi dengan untuk setiap pasien.
kriteria hasil: 2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
 Tidak terjadi kemerahan institusi.
 Tidak terdapat piuria/nanah dalam urin 3. Batasi jumlah pengunjung.
 Pasien tidak demam 4. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan.
 Pasien tidak hipotermia 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang
 Pasien tidak nyeri sesuai.
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien.
7. Pakai sarung tangan steril dengan tepat.
8. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai.
9. Ganti IV kateter dan tempat saluran penghubung serta
balutannya.
10. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV.
11. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
12. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
13. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
14. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan.
15. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
No Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC Intervensi/NIC
bagaimana menghindari infeksi.
3. Risiko Syok Keparahan Syok: Hipovolemik Pencegahan Syok
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok
1x1 jam jam, diharapkan syok tidak terjadi (misalnya., tekanan nadi melemah, hipotensi ortostatik
dengan kriteria hasil: ringan [15-20mmhg], perlambatan pengisisan kapiler,
 Tidak ada penurunan tekanan nadi perifer pucat/dingin pada kulit atau kulit kemerahan, takipnea
 Tidak ada penurunan tekanan darah sistolik ringan, mual dan muntah, peningkatan rasa haus, dan
 Tidak ada penurunan tekanan darah kelemahan)
diastolik 2. Monitor terhadap adanya tanda awal dari penurunan
 Nadi tidak lemah dan halus fungsi jantung (misalnya penurunan CO dan urin output,
 Tidak aritmia bunyi crackles pada paru, bunyi jantung S3 dan S4 dan
takikardi)
3. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan cairan
(mislanya selang dada, luka, drainase nasogastrik, diare,
muntah, dan peningkatan lingkar perut dan ekstremitas,
hematemesis atau hematokesis)
4. Monitro status sirkulasi (misalnya., tekanan darah, warna
kulit, temperature kulit, bunyi jantung, denyut nadi dan
irama nadi, kekuatan dan kualitas nadi perifer dan
pengisisan kapiler)
5. Monitor terhadap adanya tanda ketidakadekuatan perfusi
oksigen ke jaringan (misalnya., respon terhadap stimulasi,
peningkatan kecemasan, perubahan status mental, agitasi,
oliguria, akral teraba dingin, warna kulit tidak sama dan
merata)
6. Monitro tekanan oksimetri
7. Monitor status suhu dan respirasi
8. Monitor EKG
9. Anjurkan pasien dan keluarga mengenali tanda/gejala
syok yang mengancam jiwa seperti kesadaran hilang,
henti nafas, henti jantung.
10. Anjurkan pasien dan keluarga mengenali langkah-langkah
yang harus dilakukan terhadap timbulnya syok
4. Risiko Asfiksia Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
No Masalah Keperawatan Tujuan/ NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30 menit, diharapakan jalan nafas pasien baik
dengan kriteria hasil:
 Frekuensi pernafasan 40-60 untuk bayi
 Tidak terdapat suara nafas tambahan
 Tidak terdapat akumulasi sputum
 Pasien tidak batuk
Intervensi/NIC
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya.
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas.
4. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA), sbeagaimana mestinya.
5. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir.
6. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan.
7. Lakukan penyedotan melalui endotraakea atau
nasotrakea, sebagaimana mestinya.
8. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Chrisdiono.(2011). Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

Inggrassia, L. (2013). Persalinan Dengan Ekstraksi Vacum: Laporan. Surabaya.
Manuaba. (2012). Gawat Darurat, Obstetri Ginekologi dan Obstetri Ginekologi. Jakarta:
EGC.
Santoso, B. I. (2013, June 14). Ekstraksi Vakum. PPT Repository Universitas Indonesia.
Depok, DKI Jakarta, Indonesia.
Tresnawati. (2016). Aspek Hukum Tanggung Jawab Bidan Dalam Melakukan Tindakan
Kebidanan Menurut UU No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Dan
Permenkes No.1464 Tentang Izin Penyelenggaraan Praktek Kebidanan. Bandung:
Repository UNISBA.
World Health Organization. (2016). Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar
dan Rujukan. Jakarta: Kemetrian Kesehatan Republik Indonesia.
Zakir, M. (2013). Faktor yang Berhubungan Dengan Tindakan Ekstraksi Vakum Pada
Persalinan. Jurnal Keperawatan Volum IX, No.1 April, 79-86.