1.

Identitas
Seorang anak perempuan yang bernama An. N berumur 15 tahun, alamat
Rejo Sari, agama islam, golongan darah O, tidak ada riwayat alergi obat dan
tidak ada riwayat alergi bukan obat. Pasien masuk dari IGD pada tanggal 13
Maret 2018, jam 00.58 WIB dengan kursi roda, tampak kesakitan dan nyeri,
riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, alasan masuk rumah sakit karena
merasa nyeri di ulu hati, keluhan utama pasien nyeri dengan skala 6 dan
munculnya kadang-kadang, nyeri seperti ..
2. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri skala 6 di ulu hati, dan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
P : pasien mengatakan penyebab nyeri akibat belum makan dan tidak bisa
sarapan pagi
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan lokasi nyeri berada di ulu hati dan menyebar di dada
S : pasien mengatakan nyeri skala 6
T : pasien mengatakan nyeri datang pada waktu malam hari sebelum masuk
ke RS dan setelah rawat inap nyeri masih muncul kadang-kadang
Pasien terlihat meringis, menangis, dan menahan nyeri
3. Pengkajian Resiko Jatuh
Resiko jatuh dengan menggunakan Humpty Dumpty Fall Scale dengan skor
7 ( resiko rendah ) dengan rincian :
≥ 13 tahun (1)
Jenis kelamin perempuan (1)
Diagnosis lainnya (1)
Orientasi baik terhadap diri sendiri (1)
Pasien ditempatkan ditempat tidur (2)
Tidak menjalani pembedahan, sedasi, anastesi (1)
4. Pengkajian Riwayat Keluarga dan Genogram
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Pasien dekat dengan ayah, pasien mengatakan ayahnya ramah dan
menasehati dengan lembut
 Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= klien

5. Antropometri & Riwayat Tumbuh Kembang Anak

Riwayat sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit, tidak ada
riwayat kecelakaan, riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa
anjuran dokter tidak pernah, mengkonsumi zat atau substansi berbahaya
tidak ada, perkembangan anak dibanding saudaranya lebih aktif adikknya
dibanding klien.
6. Pernafasan & Sirkulasi
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, klien mengatakan tidak ada sesak
nafas, klien juga mengatakan poroko pasif karena ayahnya juga merokok,
tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 67 x/menit, irama nadi reguler, tidak ada
sianosis, capillary refill time kurang dari 2 detik, akral hangat.
a) Pemeriksaan fisik dada
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka, pergerakan
dinding dada simetris, tipe perafasan menggunakan dada, pola
pernafasan normal. Tidak ada retraksi ruang sela iga, frekuesi nafas
20 x/menit, irama nafas reguler, tidak ada nyei tekan, ekspensi
dinding dada sama kanan kiri, vokal fremitus sama kanan kiri, tidak
ada massa, perkusi suara paru resonan, auskultasi suara paru
vesikuler , ictus cordis letaknya tepat, tidak ada pelebaran jantung,
frekuensi jantung 88 x/menit, tidak ada penggunaan alat bantu nafas
7. Makan dan Minum
Saat di kost klien mengatakan makan 2 kali sehari, saat dirumah sakit klien
makan bubur dan sayur tetapi tidak dihabiskan, klien suka makan bakso, ada
penurunan nafsu makan, klien biasa minum air mineral, jarang minum teh
 ataupun kopi. Riwayat ASI 22 Bulan, Klien mengatakan keluhan saat makan
adalah nyeri perut, tidak terpasang penggunaan alat bantu pemberian nutrisi.
8. Eliminasi
Klien buang air besar 1 kali dalam sehari biasanya dipagi hari, konsistensi
keras, warna fases normal, tidak ada keluhan seperti kembung atau sebah
saat pengeluaran feses, peristaltik usus 14 x/menit, klien flatus sebelum
BAB, klien tidak menggunakan alat bantu dalam pengeluaran fases, klien
BAB dengan cara jongkok.
Klien buang air kecil frekuensi 3 x/hari, warna urine kekuningan, tidak
memakai alat bantu, BAK dengan cara jongkok.
9. Aktivitas dan Mobilisasi
Tidak ada keluhan ketika beraktifitas, kemampuan mobilisasi sebagian, klien
masih dibantu jika ingin ke toilet, tidak ada kesulitan dalam mobilisasi, tidak
ada nyeri saat mobilisasi, klien olahraga jika ada pelajaran olahraga
disekolah, kekuatan otot ekstremitas atas (5) kekuatan ekstremitas bawah
(5), postur saat duduk normal, postur saat berdiri normal, postur saat tidur
normal, tidak ada fraktur, tidak ada tonus, tidak ada penggunaan alat bantu
dalam ambulasi, klien hanya dipapah oleh orangtua saat ingin ke toilet.
10. Istirahat dan Tidur
Tidur malam sebelum masuk RS 7 jam perhari, tidur siang 2 jam perhari tapi
tidak setiap hari, kualitas tidur puas, kebiasaan sebelum tidur bermain
Handphone terlebih dahulu, tidak ada gangguan tidur, tidak ada penggunaan
obat sebelum tidur, tidak ada penggunaan alat bantu sebelum tidur, klien
mengatakan tidur sendiri
11. Berpakaian
Klien mampu memilih pakaian, klien dibantu dalam mengambil pakaian oleh
orang tua, klien dibantu dalam mengenakan pakaian atas, klien dibantu
dalam mengenakan pakaian bawah, klien dibantu dalam melepaskan pakaian
atas, klien dibantu dalam melepaskan pakaian bawah dikarenakan terpasang
infus, klien mampu memasang kaos kaki, kerapian pakaian berantakan,
kebersihan pakaian bersih.
12. Suhu Tubuh
Suhu tubuh klien normal 36,3o C
13. Kebersihan Diri dan Keutuhan Kulit
Bentuk kepala normal, gambaran wajah simetris, klien memiliki rambut
merata, rambut klien berminyak, rambut klien tidak rontok, tidak ada
kebotakan, warna rambut hitam, bentuk telinga klien normal, ukuran sama
kiri dan kanan, warna normal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada
telinga, tidak ada peradangan, ada penumpukan serum, tidak ada perdarahan
pada telinga klien, bentuk hidung normal, septum nasi normal, meatus
normal, mukosa hidung lembab, tidak ada luka pada hidung klien, bentuk
mulut normal, warna bibir pucat, tidak ada lesi, tidak terdapat massa,
 mukosa mulut kering, tidak terdapa caries gigi, warna lidah pink, tidak ada
perdarahan pada mulut, tidak ada abses, tidak bau mulut, tonsil ukuran
normal, tidak ada perubahan suara, tidak ada lendir, tidak ada benda asing di
mulut klien, bentuk kuku normal, warna merah muda, tidak ada lesi, kuku
klien tampak panjang dan hitam karena belum dipotong, warna kulit klien
kecoklatan, kulit lembab, tidak mengelupas, tidak ada lesi, kebiasaan mandi
2 x/hari, kebiasaan mencuci rambut 3x/ minggu, klien menyikat gigi 2 kali
sehari pada saat mandi pagi dan mandi sore.
14. Menghindari Bahaya dari Lingkungan
Klien dan orang tua mengenal bahaya dari lingkungannya.
15. Komunikasi
Kemampuan dalam berkomunikasi normal, tidak ada penghambat
komunikasi, klien mengekspresikan emosi dengan tangisan,
mengekspresikan kebutuhan secara verbal, mengekspresikan rasa takut
secara verbal, mengekspresikan pendapat secara verbal.
Klien mengatakan komunikasi dengan ibu jarang dilakukan karena ibu klien
sering marah-marah ke klien, klien mengatakan tidak menceritakan dengan
ayahnya terkait suasana hatinya karena dimarahi oleh ibunya, klien
mengatakan sering dinasehati oleh ayahnya dengan kelembutan, berbeda
dengan ibunya yang sering mendiamkan klien, klien mengatakan sayang
kepada ibunya tetapi tidak dapat menyampaikan secara langsung, klien
mengatakan ingin sekali seperti teman-temannya yang lain yang dekat
dengan ibu, klien mengatakan tidak tahu kenapa ibunya mendiamkan dia,
klien mengatakan merasa tidak dicintai oleh ibunya, klien mengatakan sudah
2 minggu tidak diperbolehkan pulang ke rumah oleh ibunya hanya boleh di
kos saja, klien mengatakan bahwa ibunya sering membanding-bandingkan
dia dengan adiknya yang masih berumur 2 tahun, klien merasa ibunya tidak
bangga kepada dirinya, klien mengatakan suka sakit hati ketika ibunya
membandingkan dia dengan adiknya, klien mengatakan menyayangi ibunya
tetapi sulit mengutarakan perasaanya
16. Beribadah
Saat sakit klien tidak melaksanakan ibadah sholat, klien mengatakan
membutuhkan pembimbing kerohanian karena klien belum mengetahui cara
bertayamum.
17. Bekerja
Klien belum bekerja.
18. Bermain
Klien mengatakan jika jadwal sekolah jarang bermain, saat pulang sekolah
klien langsung ke kos, untuk rekreasi klien mengatakan sering ke tempat
wisata bersama dengan teman-temannya, frekuensi rekreasi 4-10 x/bulan.
19. Belajar
Cara belajar yang disukai klien dengan menulis, tingkat pendidikan terakhir
klien SD, sekarang klien duduk dikelas 8, tidak ada hambatan emosional,
fisik, kognitif, kebutuhan edukasi terkait manajemen nyeri, klien
mengatakan klien bersedia menerima edukasi, klien dan keluarga
menggunakan fasilitas kesehatan di Rumah Sakit.
No Analisa Data Diagnosa Keperawatan Etiologi
.
1. DS: Nyeri akut Agens cidera biologis
1. Pasien mengatakan nyeri iritasi esofagus oleh
skala 6 di ulu hati. asam lambung (GERD)
2. Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk.
3. Pasien mengatakan lokasi
nyeri berada di ulu hati dan
menyebar di dada.
4. Pasien mengatakan nyeri
datang pada waktu malam hari
sebelum masuk ke RS dan
setelah rawat inap nyeri masih
muncul kadang-kadang.

DO:
1. Pasien terlihat menahan nyeri
2. Pasien terlihat gelisah
3.Pasien terlihat memegang
perut
4. pasien terlihat meringis

2. DS: Disfungsi proses keluarga kurang keterampilan

1. Pasien mengatakan pemecahan masalah
komunikasi dengan ibu jarang
dilakukan karena ibu pasien
sering marah-marah ke pasien.
2. Pasien mengatakan tidak
menceritakan dengan ayahnya
terkait suasana hatinya karena
dimarahi oleh ibunya.
3. klien mengatakan merasa
tidak dicintai oleh ibunya.
4. klien mengatakan sayang
kepada ibunya tetapi tidak dapat
menyampaikan secara langsung.
5. klien mengatakan sudah 2
minggu tidak diperbolehkan
pulang ke rumah oleh ibunya
hanya boleh di kos saja.

DO:
1. Pasien tampak menangis
sambil menceritakan tentang
ibunya
3. DS: Ketidakefektifan koping Dukungan sosial yang
 1. Pasien mengatakan ibunya tidak adekuat yang
lebih memperhatikan adiknya. diciptakan oleh
2. Pasien belum mampu karakteristik hubungan
mengatasi masalah perihal
ibunya melarang pulang
kerumah selama 2 minggu.

DO:
1. pasien tampak menahan tangis
ketika memendam perasaan
kepada ibunya.
2. Pasien mengalami gangguan
pencernaan (GERD) karena
dilarang oleh ibunya selam a2
minggu.

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri Akut b/d Agens cidera biologis Setelah dilakukan asuhan
iritasi esofagus oleh asam lambung keperawatan dalam waktu
(GERD) 3*24 jam, nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Kontrol Nyeri :
160502 : Klien dapat
mengenali kapan nyeri terjadi
160504 : Klien menggunakan
tindakan pengurangan (nyeri)
tanpa analgetik
160513 : Klien dapat
melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri
160511: Klien dapat
melaporkan nyeri yang
terkontrol.
Manajemen Nyeri
1. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
terkait adanya
ketidaknyamanan
2. Berikan informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri yang
dirasakan
3.Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri
4. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
dengan tepat.
5. Kolaborasi dengan
keluarga terkait
manajemen nyeri.
6. Ajarkan tekhnik non
farmakologi untuk
pengurangan nyeri

Terapi Oksigen:
1. Saipkan peralatan
oksigen dan berikan
 melalui sistem
humidifier
2. Monitor aliran
oksigen
3. Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan

3. Ketidakefektifan koping b/d Setelah dilakukan asuhan

Dukungan sosial yang tidak adekuat
yang diciptakan oleh karakteristik
hubungan d/d Pasien mengatakan
suka sakit hati ketika ibunya
membandingkan dia dengan adiknya,
pasien mengatakan menyayangi
ibunya tetapi sulit mengutarakan
perasaanya.
keperawatan dalam waktu 3
x 24 jam, Ketidakefektifan
koping dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Domain III:

No. Diagnosa Tanggal / Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Jam
1. Nyeri akut b/d 13 Maret 1. Mengajarkan S:
Agens cidera 2018 / tekhnik relaksasi -
biologis iritasi 13.50 WIB napas dalam pada
esofagus oleh pasien O:
asam lambung : Pasien mengikuti Pasien terlihat masih
(GERD) tekhnik relaksasi menangis walaupun
napas dalam sambil sudah diberikan terapi
menangis oksigen

2. Menyiapkan A:
peralatan oksigen Nyeri akut belum
dan memberikan teratasi
melalui sistem
humidifier P:
: Pasien Lanjutkan intervensi
menggunakan manajemen nyeri dan
oksigen sambil peningkatan koping
menghirup oksigen
2. Disfungsi proses 14 Maret 1. Menggunakan S:
keluarga b/d 2018 / pendekatan yang Pasien mengatakan
kurang 16.00 WIB tenang ke pasien akan mencoba
keterampilan : Pasien terlihat mengutarakan perasaan
pemecahan tenang dan mulai ke ibunya
masalah berbicara terbuka
O:
2. Memberikan Pasien terlihat
penilaian mengenai kooperatif dalam
dampak dari situasi pendekatan ini
kehidupan pasien
terhadap peran dan A:
hubungan. Disfungsi proses
: Pasien terlihat keluarga belum teratasi
sedih dan menjawab
pertanyaan P:
mengenai dampak Lakukan konseling
dari situasi pada pasien
kehidupan pasien
terhadap peran dan
hubungan.

3. Membantu
pasien dalam
mengembangkan
penilaian terkait
dengan kejadian
dengan lebih
objektif
: Pasien kooperatif
dalam memberikan
penilaian terkait
dengan kejadian di
kehidupannya.

4. Mendukung
kemampuan pasien
dalam mengatasi
situasi secara
berangsur-angsur
: Pasien mampu
dalam mengatasi
situasi secara
berangsur-angsur

5. Mendukung
kesabaran pasien
dalam
 mengembangkan
suatu hubungan
: Pasien terlihat
kooperatif

6. Mendukung
verbalisasi
perasaan, persepsi
dan rasa takut
pasien
: Pasien menjawab
akan mengutarakan
perasaannya

7.
Menginstruksikan
pasien untuk
menggunakan
tekhnik relaksasi
napas dalam jika
membutuhkan
: Pasien mengikuti
saran

2. Ketidakefektifan 14 Maret 1. Membina S:

koping b/d 2018 / hubungan saling Pasien mengatakan
dukungan sosial 18.30 WIB percaya pada pasien sedikit lega telah
yang tidak : BHSP dengan menceritakan
adekuat yang pasien baik. masalahnya
diciptakan oleh
karakteristik 2. Menunjukkan O:
hubungan empati, kehangatan, Pasien terlihat
dan ketulusan pada kooperatif
pasien
: Pasien tersenyum A:
dan mau Ketidakefektifan
menceritakan koping sudah teratasi
masalahnya
P:
3. Menyediakan Intervensi dihentikan
privasi dan berikan
jaminan
kerahasiaan.
: Pasien
menceritakan
masalahnya.

4. Mendukung
ekspresi perasaan
klien
: Pasien terlihat
kooperatif

5. Membantu
pasien untuk
mengidentifikasi
masalah atau situasi
yang menyebabkan
distress.
: Pasien
menceritakan
masalahnya