LAPORAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMAP RESEPTEE: CHANDRA ANGGARA

NIM: P07220419057
RUANG PERAWATAN: VK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AJARAN 2019/2020
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA PRESEPTE : CHANDRA ANGGARA

NIM : P07220419057
TINGKAT / SEMESTER :I/I
RUMAH SAKIT / RUANG : RSUD AWS / VK

A. DATA UMUM
1. Biodata Klien
a. Nama Pasien : Ny. I
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 27 Th
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan Terakhir : SMA
g. Pekerjaan : IRT
h. Suku : Jawa
i. Alamat : Jl. Suka Cita, Gg. 9 RT 2 Tenggarong Seberang
j. Tgl MRS : 27/02/2020
k. Tgl Pengkajian : 27/02/2020
l. No. register : 36.70.79.xx

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama Pasien : Tn. B
b. Jenis Kelamin : Laki - Laki
c. Status perkawinan : Menikah
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Hubungan dengan pasien : Suami

B. Proses Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Perut mules – mules dan terasa kencang
b. Alasan MRS
Keluar lendir darah sejak pagi pukul 07.00, terasa kontraksi
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
Pasien dengan G2P1A0, pada kehamilan ini pasien rutin
memeriksakan kehamilan di BPM, selama kehamilan tidak ada masalah
seriud dengan kesehatan kandungannya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
e. Riwayat Persalinan Dahulu
Anak pertama proses persalinan spontan di BPM dan mendapat 8 jahitan pada
tahun 2018.

2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 15 Tahun
b. Siklus Haid : 27-28 Hari
c. Lamanya : 4-5 Hari
d. Banyaknya : 2-3 Kali Ganti Pembalut/Hari
e. Teratur/Tidak: Teratur
f. Sifat Darah : Encer
g. Masalah : Tidak Ada Nyeri Saat Haid.
h. HPHT : 29 – 06 – 2019
i. HPL : 16 – 03 - 2019

3. Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum menggunakan KB
4. Obat – Obat Yang Biasa Digunakan / Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan sedang tidak mengkonsumsi obat-
obatan
5. Riwayat Perkawinan
a. Usia kawin pertama : 24 Th
b. Perkawinan ke :1
c. Lama perkawinan : 3 Th

C. Pola Aktivitas
1. Istirahat / Tidur
a. Jumlah jam tidur : 7-8 jam
b. Hal mengganggu tidur : jika kram datang
c. Hal yg mempermudah tidur : suasana tenang dan nyaman
2. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x / hari
b. Gosok gigi : 3x / hari
c. Keramas : 3x / minggu
d. Vulva Hygiene : setiap mandi, BAK, dan BAB
3. Nutrisi
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
a. Nafsu makan : Baik
b. Pola makan : teratur 3x1
c. Gangguan makan : tidak ada
d. Pantangan : tidak ada
e. Masalah khusus : tidak ad
4. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : 5 – 8 x/hr
2) Warna : jernih kekuningan
3) Bau : khas urine / amoniak
4) Masalah : tidak ada
b. BAB
1) Frekeunsi : 1x / hr
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : cokelat kekuningan
4) Bau : khas feses
5) Masalah : tidak ada

D. Data Obstetri
G1 P1 A0, jumlah anak hidup 1 Laki – Laki
Data kehamilan sekarang:
Tgl/Bln/Thn Jenis Penolong
GPA UK BB Lahir
Persalinan Persalinan Persalinan
G1 P0 A0 38 Mg 2018 spontan 3.2 Kg Bidan
G2 P1 A0 38 Mg 2020 Spontan 2.9 Kg Bidan

1. Mengikuti kelas prenatal : Ya

2. Jumlah kunjungan ANC : 4x
3. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
4. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
5. Rencana KB : Belum ada rencana

E. Laporan Persalinan
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
b. Kes: CM
c. BB : 55 Kg
d. TB : 148 Cm
e. TD : 120 / 80 mmHg
f. N : 86 x/mnt
g. RR : 20 x/mnt
h. T : 37oC
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Simetris
2) Leher : tidak ada benjolan
3) Dada : ekspansi dada simetris,
4) Perut : bentuk bulat simetris, tidak ada lesi
5) Ekstremitas : tidak ada masalah
6) Vulva : tidak dikaji
b. Palpasi
1) Leopold I : TFU 40 Cm
2) Leopold II : Punggung Kanan
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP
5) HIS
a) Intensitas : Kuat
b) Frekuensi : 5 menit
c) Lamanya : 20 detik
c. Auskultasi
1) DJJ : 148 x/mnt
2) Lokasi : perut kanan bawah
3) Frekuensi : teratur
3. Pengeluaran pervaginam
a. Jenis : lendir darah
b. Tgl/jam : 27/02/2020, 10.30 WITA
c. Jumlah : ± 10 cc
4. Pemeriksaan dalam: 27/02/2020, 10.45 WITA
5. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 12,0 g/dl

LAPORAN PERSALINAN

I. KALA PERSALINAN
A. KALA 1
Ibu mengatakan mules sejak hari Selasa jam 22.00, mules masih jarang.
Jam 22.10 ibu mengatakan mules hilang timbul dan mengeluarkan flek darah
sampur lendir dan ibu mengatakan mules semakin sering dan di bawa ke rumah
sakit jam 22.30.
Kemudian klien datang ke Rumah Sakit lalu dilakukan pemeriksaan
1. TTV, TD= 120/80 mmHg, N= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt, T= 37oC.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

2. Pemeriksaan palpasi abdomen:

a. Leopold I: TFU 40 cm
b. Leopold II: Teraba punggung kanan, DJJ 148 x/mt
c. Leopold III: Presentasi kepala
d. Leopold IV: Divergen, Sudah masuk PAP
3. Hasil pemeriksaan dalam
a. Tidak ada halangan jalan lahir
b. Portio tipis lunak
c. Pembukaan 5 cm presentasi kepala
d. Ketuban utuh

4. Pengeluaran pervaginam: lendir darah

5. Kontraksi uterus: 2 x 10’
6. Status janin: janin tunggal, hidup
7. Keadaan psikososial: ibu cemas dan gelisah karena rasa mules yang
dirasakan.
8. Tindakan yang dilakukan:
a. Memberi support pada klien
b. Memberi rasa nyaman dengan mengajarkan teknik relaksasi
c. Memotivasi ibu untuk jangan meneran karena pembukaan belum
lengkapmenganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
d. Menganjurkan dan menjelaskan pada ibu agar tidak turun dari tempat
tidur walaupun untuk BAK
e. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang adekuat serta membantu
mengatur posisi untuk meneran.
f. Memotivasi ibu untuk bersikap positif dan berusaha sebaik mungkin.

9. Observasi kemajuan persalinan

Kontraksi
Tanggal / Jam DJJ Keterangan
Uterus

27 / 02/ 2020 3x / 10’ / 20” 148 Ibu mengeluh nyeri

Jam: 10.30 x/mnt punggung dan rasa inin
BAK. Pembukaan 1 cm,
ketuban (+)

27 / 02/ 2020 4x / 10’ / 20-40” 150 Obs. Janin

Jam: 13.30 x/mnt TTV: TD= 120/80 mmHg
N= 80’ RR= 20 x/mnt
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Pembukaan 5

27 / 02/ 2020 5x / 10’ / 40” 150 TD= 120 / 70 mmHg

Jam: 14.00 x/mnt N= 84 x/mnt
RR= 20 x/mnt

27 / 02/ 2020 5x / 10’ / 40” 150 -

Jam: 14.30 x/mnt

27 / 02/ 2020 Ketuban (+) pembukaan 10

Jam: 14.35 cm, lengkap, perineum
menonjol, anus membuka,
keluar darah campur lendir,
ada keinginan ibu untuk
mengejan

B. KALA II jam 14.30

1. TTV
a. TD= 120 / 80 mmHg
b. N= 80 x/mnt
c. T= 36,7oC
d. RR= 20 x/mnt
2. Tanda dan Gejala
a. Perineum menonjol
b. Anus membuka
c. Dorongan untuk meneran
3. Tindakan yang dilakukan:
a. Memotivasi ibu untuk meneran dengan cara ambil nafas sebanyak
mungkin kemudian ibu meneran sekuat tenaga disaat muncul his,
seperti buang air besar.
b. Motivasi ibu untuk meneran yang benar dna efektif.
c. Mengobservasi keadaan umum ibu
d. Tangan kanan penolong menahan perineum, tangan kiri memfleksikan
kepala, kepala lahir dilanjutkan ekspulsi, mencari apakah ada lilitan
tali pusat.
e. Bayi diletakkan diperut ibu.
4. Bayi lahir spontan jam 14.37, menangis kuat, jenis kelamin perempuan,
bayi dalam keadaan bugar, nilai APGAR 5 menit: 9/10 BB= 2900 gram,
PB= 54 cm, anus (+).
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

C. KALA III
1. Dilakukan injeksi syntosin 10 UI/Im dan dilakukan prasat kustner untuk
mengecek apakah placenta sudah lepas. Laserasi grade 2 dan dilakukan
heacting 2. Plasenta lahir jam 14.42
2. Karakteristik plasenta= jumlah kotiledon lengkap, panjang 55 cm.
3. Perdarahan ± 100 cc, karakteristik: warna merah tua, amis, dan terdapat
stosel.
4. Keadaan psikosial: ibu tampak bahagia dengan kelahiran bayinya.
5. Tindakan:
a. mengobservasi perdarahan
b. mengukur TD= 110 / 80 mmHg, N= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt, T=
37oC
c. memfasilitasi bonding attachment antara ibu dan bayi dengan
menunjukan bayi pada ibu sebentar.
d. Memberi ibu minum untuk pemenuhan nutrisi
e. Ibu menerima makan dan minum.
f. Meningkatkan rasa nyaman dengan membersihkan ibu dan lingkungan
g. Mengobservasi TFU= 2 jari dibuat pusat.
h. Kandung kemih kosong.
i. Mengobservasi perdarahan dan keadaan umum ibu.

D. KALA IV
1. Jam I= 15.00 WITA
a. TD= 100 / 70 mmHg
b. N= 80 x/mnt,
c. RR= 20 x/mnt
d. T= 37oC
e. Kontraksi uterus baik, teraba keras.
f. BAK kosong
g. Perdarahan ± 20 ml.
h. Karakteristik lochea rubra
i. TFU 2 jari dibawah pusat.
2. Jam II= 16.15 WITA
a. TD= 110 / 80 mmHg
b. N= 84 x/mnt,
c. RR= 20 x/mnt
d. T= 37oC
e. Kontraksi uterus baik, teraba keras.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
f. BAK kosong
g. Perdarahan ± 15 ml.
h. Karakteristik lochea rubra
i. TFU 2 jari dibawah pusat.
3. Tindakan observasi
a. KU: Baik, ibu kelelahan.
b. Tidak terjadi perdarahan
c. Kontraksi baik
d. Ada robekan pada perineum derajat 2
e. Memotivasi ibu untuk banyak minum.

BAYI
1. Bayi lahir tanggal: 27 / 02/ 2020 jam 14.37 WITA
2. Jenis kelamin: laki – laki
3. Menangis kuat
4. Nilai APGAR 9/10
5. BB= 2900 gr, PB= 54 cm, Lingkar Kepala= 34 cm.
6. Anus (+)
7. Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan Alkafil kemudian dibungkus dengan
kasa steril.

Samarinda, 27 Februari 2020

Preseptee,

Chandra Anggara
NIM. P07220419057