FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KDP IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Desia Lolitha

Tempat Praktek : Zaal Anak RSUD Palembang Bari
Tanggal Praktek : 07-11 November 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal 10 November 2022, Jam 07.00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : An. I No RM : 63.06.43
Usia : 2 tahun Tgl Masuk : 09 November 2022
Jenis kelamin : P Tgl Pengkajian : 10 November 2022
Alamat : 16 ulu Sumber Informasi : Ibu pasien
Agama : Islam Alamat : 16 ulu
Suku : No Telepon :-
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan BAB cair ± sejak 3 hari yang lalu,
orang tuanya mengatakan sudah 4x kali BAB dalam 1 hari dengan BAB berbentuk
cair dan berlendir, serta nyeri pada perut,dan frekuensi BAK seperti biasa. Di
dapatkan data T : 36,5oC N: 98x/m RR:24x/m dengan BB : 10kgh
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien tampak lemas
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Orang tua pasien mengatakan anakmya BAB lebih dari 3x dalam sehari
dan disertai nyeri pada perut,pasien tampak lemas pada saat di bawa ke
IGD RSUD Palembang Bari pada tanggal 09 November 2022
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan :-
b. Operasi :-
c. Penyakit :-
d. Terakhir masuk RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : -
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll) : -
 4. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok ………………… …………………… ……………....……
b. Kopi ………………… …………………… ……………....……
c. Alkohol ………………… …………………… ……………....……

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
…………………….. ………………...……… ………………….……
…………………….. ………………...……… ………………….……

3. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga pasien
a. Genogram

4. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data
di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Keluaraga pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit pasien

Masalah Keperawatan : -

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab ( - ), pucat ( - ),sianosis ( - ),labio/palatoskizis( - ),
stomatitis( - )
 Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi ( - )
Gigi: Normal ( √ ), Ompong ( - ), Caries ( - )
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris ( - ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 11 kg BB sakit: 10 kg

Program Diit RS :
Makanan yang disukai : Susu cairsmam
Selera makan : Berkurang
Alat makan yang digunakan : -
Pola makan( x/ hari) : 3 kali sehari
Porsi makan yang dihabiskan : berkurang
Pola Minum : 5-7 gelas/hari) jenis air minum : air putih
Intake Makanan : -
Intake Cairan : pemberian IVFD 75 cc selama 4 jam
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris ( √ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( √ )
Kuadran I :-
Kuadran II : -
Kuadran III : -
Kuadran IV : -
Auskultasi : -
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : bentuk cair Frekuensi 3-4 x/hari
Konsisitensi: lendir (√ ), darah ( - ), ampas (√ )
Konstipasi ( - )
Masalah keperawatan:
Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang
berlebihan
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK : normal
 b. Warna : normal
c. Konsistensi : normal
d. Frekuensi : 4-8 x/ hari
e. Urine Output : 1-1,8 liter cc
f. Penggunaan Kateter : -
g. Vesika Urinaria :
Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria (-)lan nafas: Sputum (
- ), warna sputum (- ) konsisitensi : -
Batuk ( - ) frekuensi: -
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong (- ), pigeon chest/dada
burung ( - ) benjolan ( - )
Paru-paru:
Inspeksi : 19 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus ( - )
Perkusi: Normal/ Sonor (- ), redup/pekak (-), hiper sonor ( - )
Auskultasi: irama ( ), teratur (√ ),
Suara nafas: vesicular ( √ 7 ), bronkial ( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel
Breath Sound ( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction ( - )

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 1- 2 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi: -
ROM ( Range Of Motion): -
Kekuatan Otot : -
Kelainan Otot: -
5. Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang (√ ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
Menagis keras ( - ) lemah ( - ) melengking ( - ), Sulit menangis ( - )
Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili ( - )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks ( - ), normal (√ ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( - ), pekak ( - )
Auskultasi: HR 80 x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( - )
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
Ganti Pakaian : 2 x/hari
Memotong kuku :-

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang (√ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
 a. Rambut: warna : hitam, mudah dicabut ( ), ketombe (- ), kutu (- )
b. Kelainan bentuk kepala......................................................................
2. Mata
Mata: jernih ( √ ), mengalir, kemerahan( - ), sekret( - )
Visus: 6/6( - ), 6/300 ( - ), 6/ tak terhingga ( - ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( - ), miosis ( - ), midriasis ( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif ( √ ), negatif ( ),kiri negatif (- )
positif(√ ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens ( - )
Conjungtiva: merah jambu ( ), anemis ( )
Sklera: Putih ( - ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (√ ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a.Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (√ )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( √ )
c.Tenggorok: Tonsil ( - ), radang ( - )

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : Ibunya mengatakan
Takut diare muncul lagi
Persepsi klien terhadap dirinya : pasien mengatakan puas terhadap dirinya
Konsep diri : -
Tingkat kecemasan : Ibu pasien tampak cemas terhadap diare pada anaknya
Citra Diri/Bodi image: -
Masalah keperawatan: Kurangnya pengetahuan keluarga
8. Peran Hubungan
Budaya : pasien mengatakan ikut budaya yang ada
Suku :-
Agama yang di anut : pasien mengatakan beragama islam
Bahasa yang digunakan : pasien mengatakan menggunakan bahasa
indonesia
Masalah sosial yang penting :
 Hubungan dengan orang tua : klien berhubungan baik dengan keluarganya
Hubungan dengan saudara kandung: klien berhubungan baik dengan
saudaranya
Hubungan dengan lingkungan sekitar : klien berhubungan baik dengan
lingkungan disekitarnya

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Masalah keperawatan: tidak diperiksa

10.Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V :5
M :6
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Prinsip Hidup
Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
c. Status emosional
Tenang…….. Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri………………..…
 Tidak sabar…… lainnya:
………………………………………………..…..
12. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,5O C, Nadi 98x/min, TD -mmHg, RR 24x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Masalah keperawatan:
.
13. Kenyamanan
Provaiking :
Quality :
Regio :
Scala :
Time :
Masalah keperawatan:

Terapi
Tanggal Terapi :
Kontra
Cara Golongan
No Nama Terapi Dosis Indikasi Indikas
Pemberian Obat
i
1 IVFD Gtt 10
(KAEN 3A)
2 Oralit 50 cc Oral
3 Zink 1x20 Oral
mr
4

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : 09 novenber 2022
USG : 09 novenber 2022
EKG :-
Rontsen :-
EEG :-

5. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Virus, Parasit,Bakteri, Diare
- Klien mengatakan Mikroorganisme
diare 3 x sehari
- Klien mengatakan
nyeri perut saat Infeksi pada sel
ditekan
DO :
- Klien tampak Berkembang diusus
lemas
- TD : -
- N : 98x/menit Hipersekresi air dan
- T : 36,5°C lektrolit

Isi rongga usus berlebihan

Diare
DS : Diare Kekurangan volume
- Klien mengatakan cairan
BAB 3-4x sehari
DO :
Frekuensi BAB
- Mukosa kering
- Klien tampak meningkat
lemas
- TD : -
- N :98x/m, RR :24 Hilangnya cairan
- T : 36,5°C elektrolit berlebih

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

Dehidrasi

Resiko kekurangan
volume cairan

3 DS : Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan nutrisi kurang dari
tidak kurang kebutuhan tubuh
 nafsu makan
DO :
- Mukosa kering
- Klien tampak
lemas
- TD : 110/80 x/mnt
- N : 98x/mRR : 24
T : 36,5

PRIORITAS MASALAH
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa tujuan Intervensi rasional
. keperawatan
1. Dx 1 Setelah dilakukan a) Identifiksi penyebab diare  1. Menentuka
Diare tindakan keperawatan b) Identifikasi riwayat intevensi
klien diharapkan: pemberian makan  yang tepat
a) Konsistensi fesesd) Monitor warna, volume, 2. Untuk
meningkat  frekuensi, dan konsistensi mengetahui
b) Frekuensi tinja  kondisi klien
defekasi/bab e) Monitor jumlah 3. Mengurangi
meningkat  pengeluaran diare intensitas
c) Peristaltik usus f) berikan asupan nyeri
meningkat  cairan oral (oralit) 4. Memberikan
d) Kontrol pengeluaran rasa nyaman
feses meningkat  5. Mengetahui
e) Nyeri abdomen pengobatan
menurun klien lebih
lanjut
2. Dx 2 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
Resiko tindakan keperawatan mengetahui
ketidakseimbanga klien diharapkan: 2. Monitor intake dan output kondisi klien
n nutrisi kurangTurgor kulit membaik  cairan 2. Agar klien
dari kebutuhan b) Frekuensi nadi tidak merasa
membaik  mual dan
c) Tekanan darah muntah
 membaik 3. Memberikan
d) Membrane mukosa waktu untuk
membaik  usus
e) Intake cairan mencerna
membaik  4. Menambah
f) Output urine nafsu makan
meningkat klien
-
3 Dx 3 Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan 1. Mengetahui
Defisit tindakan keperawatan menerima informasi pengetahua
pengetahuan klien diharapkan: 2. Ajurkan memonitor nyeri n klien
3. Ajarkan teknik non 2. Mengontrol
farmakologis untuk rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Implementasi evaluasi

1. 19 oktober Dx 1 1. Mengkaji penyebab nyeri S : - klien mengatakan nyeri perut
2022 2. Mengobservasi TTV O: skala nyeri 3
3. Mengajarkan teknik A : Masalah belum teratasi
relaksasi P : lanjutkan intervensi
4. Mengatur posisi klien 1. Kaji intensitas nyeri
5. Kolaborasi pemebrian 2. Atur posisi yang nyaman
analgetik

2. 19 oktober Dx 2 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakn kurang nafsu

2022 2. Memberikan makan yang makan
tidak merangsang saluran
cerna O:- lemah
3. Menganjurkan makan sedikit - Membran mukosa kering
tapi sering
4. Mengkaji frekuensi makan A : masalah belum teratasi
klien
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji frekuensi makan
klien
2. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering

3 19 oktober Dx 3 1. Identifikasi kesiapan S : pasien mengatakan tidak

2022 menerima informasi mengetahui penyakitnya
2. Ajurkan memonitor nyeri
 3. Ajarkan teknik non O : tampak tidak mengerti
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Implementasi Evaluasi

1. 20 oktober Dx 1 1. Mengkaji penyebab nyeri S : - klien mengatakan nyeri perut
2022 2. Mengobservasi TTV O: skala nyeri 3
3. Mengajarkan teknik A : Masalah belum teratasi
relaksasi P : lanjutkan intervensi
4. Mengatur posisi klien 3. Kaji intensitas nyeri
5. Kolaborasi pemebrian 4. Atur posisi yang nyaman
analgetik

2. 20 oktober Dx 2 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakn kurang nafsu

2022 2. Memberikan makan yang makan
tidak merangsang saluran
cerna O:- lemah
3. Menganjurkan makan sedikit - Membran mukosa kering
tapi sering
4. Mengkaji frekuensi makan A : masalah belum teratasi
klien
P : lanjutkan intervensi
6. Mengkaji frekuensi makan
klien
7. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering

3 20 oktober Dx 3 8. Identifikasi kesiapan S : pasien mengatakan tidak

2022 menerima informasi mengetahui penyakitnya
9. Ajurkan memonitor nyeri
10. Ajarkan teknik non O : tampak tidak mengerti
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Implementasi evaluasi

1. 21 oktober Dx 1 1. Mengkaji penyebab nyeri S : - klien mengatakan sudah
2022 2. Mengobservasi TTV tidak nyeri perut
3. Mengajarkan teknik relaksasi O: skala nyeri 1
 4. Mengatur posisi klien A : Masalah teratasi
5. Kolaborasi pemebrian P : hentika intervensi
analgetik

2. 21 oktober Dx 2 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakn nafsu makan

2022 2. Memberikan makan yang membaik
tidak merangsang saluran
cerna O:- segar
3. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering A : masalah teratasi
4. Mengkaji frekuensi makan
klien P : hentikan intervensi

3 21 oktober Dx 3 1. Mengidentifikasi kesiapan S : pasien mengatakan sudah

2022 menerima informasi mengetahui penyakitnya
2. menganjurkan memonitor
nyeri O : tampak tmengerti
3. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk A : masalah teratasi
mengurangi rasa nyeri
P : hentikan intervensi