LAPORAN HASIL TERAPI BERMAIN KERTAS ORIGAMI

DI RUANG ANAK RS BINA SEHAT PPNI

Disusun untuk memenuhi tugas Praklinik ners

Dosen pembimbing :

Oleh :

1. Krisna Rini K (202273011)

2. Reni Arinta (202273012)
3. Putri Nurmalitasari (202273013)
4. Khoridatul Bahiyah (202273014)
5. Febriani Nur R (202273015)
6. Della Erma Yuana (202273016)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
CLOSED FRACTURE DISTAL SINISTRA

IDENTITAS KLIEN
Nama : NY. S Register Medik : 005200
Usia : 54th Tanggal MRS : 02/10/2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Closed Fracture Distal
Antebrachii Sinistra
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai RSI A.Yani
Pendidikan : SLA
Alamat : KEDUNG RUKEM IV/36

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri
2. Lama keluhan : sejak jatuh dari motor
3. Kualitas keluhan : nyeri tangan bagian kiri
4. Faktor pencetus : post jatuh
5. Faktor pemberat : ketika digerakkan
6. Upaya yang dilakukan : melakukan pemeriksaan langsung ke IGD RSI A.Yani

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan pulang dari kerja kemarin diantar gojek, setelah turun dari motor gojek
pasien turun seperti ada yang mendorong. Akhirnya pasien jatuh dengan posisi duduk dan
tangan sebelah kiri menahan. Pada saat post jatuh pasien mengeluh nyeri ditangan kiri, lalu
pasien pergi ke IGD RSI A.Yani dan dianjurkan untuk MRS.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien tidak ada riwayat penyakit dahulu

3. Alergi : tidak ada alergi

Imunisasi : lengkap
Merokok/alkohol : tidak

4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada

5. Genogram :
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
..... : Serumah

C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Rumah Rumah sakit
Makan/minum Teratur Teratur
Mandi 2x sehari 2x sehari
Berpakaian/berdandan Teratur Tidak pernah
Toileting 4 kali 4 kali
Mobilitas di tempat tidur Teratur Teratur
Berpindah Teratur Teratur
Berjalan Teratur Teratur
Naik tangga Jarang Jarang

Rumah Rumah sakit

Pekerjaan Tidak ada Tidak ada
Olah raga rutin 1 minggu 1x senam Tidak ada
Alat bantu jalan Tidak ada Tidak ada
Kemampuan melakukan ROM Mampu sendiri Mampu sendiri

2. Istirahat tidur
Lama tidur : 8 jam
Tidur siang : (√) Ya  Tidak
Kesulitan tidur di RS : (√) Tidak  Ya, alasan: ______________________________
Kesulitan tidur :
 Menjelang tidur
 Mudah terbangun
 Tidak segar saat bangun
3. Keamanan dan nyeri
Nyeri :  paliatif, __________________________________________________
(√) provokatif, : ketika dibuat gerak
 Quality : seperti tertimpa benda berat
Region : tangan kiri
Scale :7
Time : terus menerus

4. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
BB/TB/IMT : 60 kg / 158 cm / 24
BB 1 bulan terakhir : (√) tetap  turun  meningkat
Jenis makanan : sayur, lauk pauk, nasi, dan buah
Pantangan/alergi : tidak ada
Nafsu makan : (√) baik  kurang baik
Masalah pencernaan :  mual  muntah  stomatitis  nyeri telan (√) tidak ada
Riwayat operasi/trauma: tidak ada
Diet RS : NT
(√) habis  ½ porsi  ¾ porsi  tidak habis
Kebutuhan pemenuhan makan (√) mandiri  tergantung  dengan bantuan

5. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi minum : 8 gelas/ hari
Konsumsi air/hari : 1000-1500 ml
Turgor kulit : elastis
Support IV line : (√) Ya  Tidak
Jenis: RL Dosis: 20 tpm

6. Oksigenasi
Sesak napas :  Ya (√) Tidak
Frekuensi : normal
Kapan terjadinya : tidak ada
Faktor pencetus : tidak ada
Faktor pemberat : tidak ada
Batuk :  Ya (√) Tidak
Sputum :  Ya (√) Tidak
Nyeri dada :  Ya (√) Tidak

7. Eliminasi
Eliminasi alvi
Frekuensi : 1x sehari
Warna/konsistensi : kuning kecoklatan / lembek
Penggunaan pencahar :  Ya (√) Tidak
Gangguan eliminasi :  konstipasi  diare  inkontinensia bowel
(√) tidak ada gangguan eliminasi
Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi: (√) mandiri  tergantung  dengan bantuan
 Eliminasi urine
Frekuensi : 4x sehari
Warna/darah : kuning jernih / tidak ada
Riwayat penyakit :  penyakit ginjal  trauma (√) tidak ada
Penggunaan kateter :  Ya (√) Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri: (√) mandiri  tergantung  dengan bantuan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : 36°C (√) axilla  rectal  oral
Nadi : 95 kali/menit
(√) teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : 20 kali/menit
(√) normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : 130/90 mmHg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : normal
Trakea : normal

 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis

 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : tidak ada
 ronchi lokasi : tidak ada
 rales lokasi : tidak ada
 crackles lokasi : tidak ada
Bentuk dada
(√) simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
(√) normal
 lainnya, _______________________________
Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah (√) tidak ada
 lainnya, _______________________________
Capillary Refill Time = kurang dari 2 detik

B3 (Brain)
(√) composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V=5 M=6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera (√) putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat (√) merah muda
Pupil (√) isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher : normal
Refleks (spesifik) : normal
Persepsi sensori
Pendengaran : normal
Kiri : normal
Kanan : normal
Penciuman : normal
Pengecapan  manis  asin  pahit
Penglihatan :
Kiri : normal
Kanan : normal
Perabaan  panas  dingin  tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : 1500 ml/hari Frekuensi : 5 kali/hari
Warna : kuning Bau : khas
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi (√) tidak ada masalah
 alat bantu, _______________________
Lainnya, __________________________

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : normal
Abdomen (IAPP) :
I : tidak ada acites, tidak ada luka
A : terdapat peristaltik usus 10x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan
Rectum : tidak terkaji

BAB : 1 kali/1hari Konsistensi : lembek

 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavement
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
(√) tidak ada masalah
 alat bantu, _____________________________
 diet khusus, ____________________________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi (√) bebas  terbatas
Parese :  ya (√) tidak
Paralise :  ya (√) tidak
Kekuatan otot : 5/5

Extremitas atas : (√) patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan
Lokasi : Distal Antebrachii Sinistra
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan (√) tidak ada kelainan
Lokasi, ____________________________________
Tulang belakang : normal
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
(√) kemerahan  pigmentasi
Akral : (√) hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor : (√) Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : tidak ada
Karakteristik seks sekunder: tidak terkaji
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
(√) perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
 Bentuk  normal  tidak normal, ___________________________________
Kebersihan  bersih  kotor, _________________________________________
Perempuan
Payudara (√) simetris  asimetris  benjolan, ________________
Bentuk (√) normal  tidak normal, ___________________________________
Keputihan (√) tidak  ya,
Siklus haid = 28-30 hari (√) teratur  tidak teratur

E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
(√) kenal  tidak kenal  lainnya, _________________________________

Dukungan keluarga
(√) aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
(√) aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung  defensif
 curiga (√) kontak mata  lainnya,
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya, _________________________________

2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
(√) Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
(√) Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Ritual agama yang bermakna saat ini
(√) shalat  baca kitab suci  lainnya, _________________________________
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
(√) lewat ibadah  rohaniawan  lainnya, ________________________________
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya, ______________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
(√) ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
(√) ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman (√) cobaan  peringatan  lainnya, ______________

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 WBC 10.0
HGB 12,2
HCT 38,7
PLT 316
FH-PPT 15,5 (C=14,4)
FH-APPT 24,7 (C=31,5)

Rontgen
Hasil Pemeriksaan Radiologi:
Foto thorax : normal
Foto Antebrachi kiri AP/Lat : fraktur epiphyseal os radius

EKG : normal EKG

G. TERAPI MEDIK
Injeksi :
- novalgin 3x1gr
- terfacef 2x1 gr
- ketorolac 1gr
- infus RL 20 tpm
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny.S No. Register :00-52-00

Umur : 54th Diagnosa Medis : Closed Fracture Distal Sinistra

Ruang Rawat : Makkah Alamat : kedung rukem iv/36  

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

2/10/2021 Ds: Diskontinuitas tulang

Jam 11.00 Pasien mengatakan nyeri daerah
Nyeri akut
tangan kiri
Pergeseran fragmen
DO: tulang
- P: jatuh dari sepeda motor
gojek
Merusak jaringan
- Q: seperti tertimpa benda sekitar
berat
- R: tangan kiri
Pelepasan mediator
- S: skala7 nyeri (histamin,
prostagladin,
- T: terus menerus bradikinin, dll)
- Wajah berekspresi nyeri,
Tampak menahan nyerinya Ditangkap reseptor
k/u lemah nyeri perifer

TD : 130/90 mmHg
N : 95 x/menit Implus ke otak

RR : 20x/menit
S : 36 °C Persepsi nyeri

SPO2 : 98%
Nyeri akut
02-10-2021 DS : pasien mengatakan takut jika Pergeseran fragmen Ansietas
ada patah tulang ditangan bagian tulang
kirinya
DO :
Prosedur pembedahan
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak tegang Kurang terpapar
informasi mengenahi
3. Pasien sulit tidur prosedur pembedahan
TD : 130/90 mmHg
N : 95x/menit Ancaman kematian
RR : 20x/menit
S : 36 °C Krisis situasional
SPO2 : 98%

Ansietas
PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas tulang ditandai dengan P: jatuh dari
sepeda motor gojek, Q: seperti tertimpa benda berat, R: tangan kiri, S: skala nyeri 7, T:
terus menerus, wajah berekspresi nyeri, tampak menahan nyerinya, KU lemah, TD :
120/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 18x/menit, S : 36 °C, SPO2 : 98%
2. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan ditandai dengan Pasien tampak
gelisah, Pasien tampak tegang, Pasien sulit tidur, TD : 130/90 mmHg, N : 95x/menit, RR :
20x/menit, S : 36 °C, SPO2 : 98%
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Ny. S No. Register : 00xxx

Umur : 54 th Diagnosa Medis : Closed Fracture Distal

Ruang Rawat : Makkah Alamat : kedung rukem iv/36  

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Nama/TTD

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri Zahroil

keperawatan 4x24 jam diharapkan nyeri Observasi
akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri menurun nyeri
2. Berfokus pada diri sendiri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun. 3. Identifikasi respons nyeri non
3. Kesulitan tidur menurun. verbal
4. Proses berfikir membaik. 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi napas panjang)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. S No. Register : 00xxxx

Umur : 54 th Diagnosa Medis : Closed Fracture Distal

Ruang Rawat : Makkah Alamat : kedung rukem iv/36  

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 02-10-2021 11.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan masih Zahroil

nyeri daerah tangan kiri
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri. O:

R/ Pasien menjawab dengan - P: jatuh dari sepeda motor

gojek
kooperatif dan menunjukkan lokasi
- Q: seperti tertimpa benda
nyeri ditangan kiri berat
2. Mengidentifikasi skala nyeri. - R: tangan kiri
R/ skala nyeri 7 - S: skala nyeri 7
3. Mengidentifikasi respons nyeri non
- T: terus menerus
verbal.
- Wajah berekspresi nyeri,
R/ Pasien tampak menahan nyeri
Tampak menahan nyerinya
4. Mengidentifikasi faktor yang
k/u lemah
memperberat dan memperingan
TD : 130/90 mmHg
nyeri.
N : 95 x/menit
R/ Pasien kooperatif.
RR : 20x/menit
5. Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk mengurangi S : 36 °C
rasa nyeri (napas panjang). SPO2 : 98%
R/ Pasien kooperatif A : masalah belum teratasi
mempraktekkan
P : intervensi dilanjutkan

1,2,3,4,5

1 03-10-2021 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan masih Zahroil

nyeri daerah tangan kiri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. O:

R/ Pasien menjawab dengan kooperatif - P: jatuh dari sepeda motor

gojek
dan menunjukkan lokasi nyeri ditangan
- Q: seperti tertimpa benda
kiri berat
2. Mengidentifikasi skala nyeri. - R: tangan kiri
R/ skala nyeri 6 - S: skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi respons nyeri
- T: terus menerus
non verbal.
- Wajah berekspresi nyeri,
R/ Pasien tampak menahan nyeri
Tampak menahan nyerinya
4. Mengidentifikasi faktor yang
k/u lemah
memperberat dan memperingan nyeri.
TD : 120/80 mmHg
R/ Pasien kooperatif.
N : 95 x/menit
5. Mengajarkan teknik
RR : 20x/menit
nonfarmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri (napas panjang). S : 36 °C
R/ Pasien kooperatif mempraktekkan SPO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

setelah pasien kembali ke

ruangan makkah

1 04-10-2021 13.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri Zahroil

berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. O:

R/ Pasien menjawab dengan kooperatif - P: jatuh dari sepeda motor

gojek
dan menunjukkan lokasi nyeri ditangan
- Q: seperti tertimpa benda
kiri berat
2. Mengidentifikasi skala nyeri. - R: tangan kiri
R/ skala nyeri 4 - S: skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi respons nyeri
- T: terus menerus
non verbal.
- Wajah sudah tidak
R/ Pasien tampak menahan nyeri berekspresi nyeri,
4. Mengidentifikasi faktor yang TD : 120/80 mmHg
memperberat dan memperingan nyeri. N : 95 x/menit
R/ Pasien kooperatif. RR : 20x/menit
5. Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk mengurangi S : 36 °C
rasa nyeri (napas panjang). SPO2 : 98%
R/ Pasien kooperatif mempraktekkan A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjukan
1,2,3,4,5
1 05-10-2021 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri Zahroil
berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri. O:

R/ Pasien menjawab dengan - P: jatuh dari sepeda motor

gojek
kooperatif dan menunjukkan lokasi
- Q: seperti tertimpa benda
nyeri ditangan kiri berat
2. Mengidentifikasi skala nyeri. - R: tangan kiri
R/ skala nyeri 2 - S: skala nyeri 2
3. Mengidentifikasi respons nyeri non
- T: terus menerus
verbal.
- KU baik
R/ Pasien tampak menahan nyeri
TD : 110/90 mmHg
4. Mengidentifikasi faktor yang
N : 82 x/menit
memperberat dan memperingan
RR : 20x/menit
nyeri.
S : 36 °C
R/ Pasien kooperatif.
SPO2 : 98%
5. Mengajarkan teknik
A : masalah teratasi sebagian
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (napas panjang). P : intervensi dihentikan pasien
pulang HE dan membawa surat
R/ Pasien kooperatif
kontrol
mempraktekkan