ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA

INFEKSI SALURAN KEMIH DIRUANG RAWAT INAP

CEMPAKA RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

Profesi Program Profesi Ners XLVII

Disusun Oleh :

ROBI ROMADONI HUWAE

220112230545

Dosen Pembimbing :
Titis Kurniawan, S.Kep., Ners., MNS.

Clinical Instructor
Elys Teti, S.Kep., Ners

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2024
HASIL SIMILARITY INDEX
A.Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
Nama : Tn.G
Tgl Lahir : 29 Juni 1950
Usia : 73 Tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Penanggung : Tn.H
Jawab
Alamat : Cimalaka, Rt 12, Rw 013, Sumedang Utara, Sumedang
Tgl Masuk RS : 22/03/2024
Tgl Dikaji : 22/03/2024
Mahasiswa

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan masih nyeri di area pinggang sebelah kiri, ekspresi
pasien terlihat lemas dan tampak meringis, rasa nyerinya seperti ditusuk
jarum, nyeri yang dirasakan menjalar sampai ke perut bagian bawah,
tingkat nyeri skala 6 (0-10), Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
dengan nyerinya, nyeri timbul ketika pasien mau beranjak bangun dari
tempat tidur dan ketika mau duduk, dan nyeri hilang ketika pasien diam
saja atau tidak bergerak seperti tiduran, pasien mengatakan ketika nyeri
timbul di malam hari itu membuat pasien kesulitan untuk kembali tidur.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan punya penyakit hipertensi
4) Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram
Pasien tidak mengetahui tentang riwayat kesehatan keluarganya, dan
keluarga dari pasien (Anaknya) juga tidak mengetahuinya.
5) Riwayat psikososial dan spiritual
Hubungan dengan keluarga baik, karena sudah tua jadi lebih
menghabiskan waktunya di dalam rumah bermain bersama cucu-cucunya,
hubungan dengan tuhan dan aktivitas ibadah baik.

c. Riwayat ADL

Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Nutrisi
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jenis Makanan Berat Bubur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi Sering ± 1 liter lebih Sering ± 1 liter lebih
 Jenis Air Putih Air Putih
  Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x dalam sehari Belum BAB
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
 Frekuensi ± 4x/hari (cukup ± 5x/hari (cukup
banyak) banyak)
 Keluhan Tidak ada Kalau mau jongkok
nyeri

Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan Nyenyak Sering terbangun kalau
nyeri timbul
 Frekuensi 8 jam ± 6 jam
 Keluhan Tidak ada Susah kembali tidur
kalau nyeri timbul.
Personal Hygiene
 Mandi dan gosok Mandiri 3x/hari Mandiri 1x/hari di seka
gigi
 Berpakaian Mandiri Dibantu
 Berhias Tidak berhias Tidak berhias
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Kompos mentis (E4V5M6)
(2) Orientasi : Baik cukup responsif

b) Tanda-tanda Vital
(1) Temperatur : 37,2°C
(2) Denyut Nadi : 79x/menit
(3) Respirasi : 23x/menit
(4) Tekanan Darah : 141/92 mmHg
(5) Spo2 : 96 mmHg
(6) BB : 45
(7) TB : 150
(8) IMT : 20
Keluhan : Tidak ada
c) Kebutuhan Kalori dan BMR (Harris Benedict)
BMR Perempuan = 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x umur)
= 655 + (9.6 x 45) + (1.8 x 150) – (4.7 x 77)
= 655 + 432 + 270 – 361.9
= 1.357 – 361.9
= 995.1
Kebutuhan Kalori = BMR x Aktivitas Fisik
= 995.1 x 1.3 (Jarang Olahraga)
 = 1.293,63 kalori/hari

d) Pemeriksaan Fisik
(1) Sistem Kardiovaskuler
(a) Inspeksi : Dada Simetris, tidak ada bekas luka dan luka.
(b) Palpasi : Normal, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada
luka, tidak edema. CRT < 3 detik
(c) Perkusi : Tidak terkaji
(d) Auskultasi : Normal
Keluhan : Tidak ada

(2) Sistem Respirasi

(a) Inspeksi : Pengembangan dada Simetris, Normal
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
(c) Perkusi : Tidak terkaji
(d) Auskultasi : Normal
Keluhan : Tidak ada keluhan

(3) Sistem Imun

Tidak terkaji

(4) Sistem Hematologi

(a) Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis
Keluhan : Tidak ada

(5) Sistem Endokrin

(a) Inspeksi : Leher tidak ada lesi
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri dan pembengkakan kelenjar tiroid
Keluhan : Nyeri di area pinggang sebelah kiri

(6) Sistem Pencernaan

(a) Inspeksi : Perut tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak
ada buncit
(b) Auskultasi : Bising Usus 4x/menit
(c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
(d) Perkusi : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak ada
keluhan

(7) Sistem Muskuloskletal

(a) Ekstremitas Atas
 Pergerakan : Normal
 Kekuatan Otot : Normal
 Massa Otot : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak ada

(b) Ekstremitas Bawah

 Pergerakan : Normal
 Kekuatan Otot : Normal
 Massa Otot : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak ada
 (8) Sistem Perkemihan
(a) Inspeksi : Tidak terpasang DC
(b) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di area pinggang sebelah kiri,
(c) Perkusi : Nyeri ketok (CVA) di area pinggang sebelah kiri
Keluhan : Nyeri tekan dan ketok di area pinggang sebelah
kiri

(9) Sistem Integumen

(a) Inspeksi : Warna kulit sama merata, tidak ada lesi dan bekas
luka, bersih. Wajah terlihat lemas
(b) Palpasi : Turgor < 3 detik
Keluhan : Tidak ada
keluhan

(10) Sistem Persepsi Sensori

(a) Mata : Skelera sedikit kuning, mata simetris, penglihatan
rabun dekat dan jauh
(b) Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada cuping hidung, penciuman
normal.
(c) Telinga : Tidak ada lesi, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
(d) Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada mastitis atau lesi,
(e) Rongga : Tidak ada caries, mulut bersih, tidak ada lesi atau
Mulut mastitis, bisa mengecap dengan normal
Keluhan : Tidak ada keluhan

(11) Sistem Neurologi

N2 penglihatan kurang jelas, ada rabun dekat dan jauh
b. Pengkajian Kebutuhan Discharge Planning
No KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.
1 Usia di atas 70 tahun v
2 Pasien tinggal sendiri v
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga v
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah v
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri v
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis / macam obat v
7 Kesulitan mobilitas gerak v
8 Memerluakn alat bantu v
9 Memerlukan pelayanan medis v
10 Memerlukan pelayanan keperawatan v
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari v
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat v
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir
edukasi
 c. Pengkajian Penapisan Paliative
1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a.Kanker (metastasis/rekuren) a. penyakit hati kronis
b.PPOK lanjut b. penyakit ginjal moderate
c.Stroke (dengan penurunan fungsional lebih c. PPOK moderat
dari 50%) d. gagal jantung kongestif
d. Penyakit ginjal kronis e. kondisi atau komplikasi lain
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD Tiap poin bernilai skor 1 skor:
berat, cardiomyopati
f. HIV/AIDS
g. Kelainan kongenital berat
Tiap poin bernilai skor 2 skor:
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria lain yang
Menggunakan status performa ECOG (Eastern Cooperative perlu
OncologyGroup) dipertimbangkan
 Skor 1 untuk tiap kondisi
Derajat Skala Skor Skor
spesifik
0 Aktif penuh dapat melakukan Skor 0 a.Tidak
kegiatan tanpa hambatan akan
seperti sebelum ada penyakit menjalani
pengobatan kuratif ......................
1 Terdapat hambatan dalam Skor 0 b.kondisi
aktifitas berat tetapi mampu penyakit berat
berjalan dan dapat dan memilih
melakukan pekerjaan ringan untuk tidak
seperti melanjutkan terapi
pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan
2 Dapat berjalan, dapat mengurus Skor 1 c.nyeri tidak
diri sendiri, tetapi tidak dapat teratasilebih dari
melakukan semua aktifitas 24 jam
pada lebih dari 50% jam
bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri Skor 2 d.memiliki
secara terbatas, lebih banyak keluhan yang
menghabiskan waktunya di tidak terkontrol
tempat tidur atau di kursi (mual, muntah)
roda, lebih dari 50% jam
bangun
4 Tidak dapat mengurus diri Skor 3 e. memiliki kondisi
sendiri sebagian besar waktu di psikososial dan
tempat tidur, kondisi berat/cacat. spiritual yang
perluperhatian
Total skor f. sering
berkunjung ke
IGD atau RS
lebih dari
1x/bulan untuk
diagnosis yang
sama
g. Lebih dari
1x
untukdiagnosis
yang sama
 dalam 30 hari

TOTAL SCORE: h. Memiliki

lama
Interpretasi: Tidak perlu konsul paliatif (3) perawatan
tanpa
kemajuan
bermakna
i. Lama rawat
yang panjang di
ICU tanpa
kemajuan
 d. Care Dependensi

Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak

AKTIFITAS tergantung tergantung Mandiri
tergantung Mandiri
MAKAN DAN MINUM Sejauh mana pasien mampu
✔️
memenuhi kebutuhan mereka untukmakan dan minum tanpa
bantuan
INKONTINENSIA Sejauh mana pasien dapat mengontrol
pengeluaran urin dan feses dengan baik ✔️
POSTUR TUBUH
Sejauh mana pasien dapat mengadopsi perubahan posisi tubuh yang ✔️
sesuai dalam aktifitas tertentu
MOBILITAS ✔️
Sejauh mana pasien dapat bergerak tanpa bantuan
POLA SIANG ATAU MALAM
Sejauh mana pasien dapat mempertahankan siklus siang/malam ✔️
tanpa bantuan
MEMAKAI DAN MELEPASKAN PAKAIAN
Sejauh mana pasien dapat memakai pakaian dan melepaskan pakaian ✔️
tanpa bantuan
SUHU TUBUH
Sejauhmana pasien dapat mempertahankan suhu tubuhnya dari ✔️
pengaruh eksternaltanpa bantuan
HYGIENE
Sejauhmana pasien mampu untuk memenuhi kebutuhan kebersihan ✔️
dirinya tanpabantuan
MENGHINDARI BAHAYA
Sejauhmana pasien mampu menjaga keselamatannya tanpa bantuan ✔️
KOMUNIKASI
Sejauh mana pasien mampu untuk berkomunikasi ✔️
KONTAK DENGAN ORANG LAIN
Sejauhmana pasien mampu untuk membuat, mempertahankan ✔️
dan mengakhiri kontak social dengan baik
ATURAN DAN NILAI NORMA
Sejauhmana pasien mampu untuk beradapatasi dan mematuhi ✔️
peraturan atau norma sosial
AKTIVITAS SEHARI-HARI
Sejauhmana pasien mampu untuk melakukan aktifitas sehari-hari secara ✔️
terstruktur tanpa bantuan
AKTIFITAS REKREASI
Sejauhmana pasien mampu berpartisipasi dalam aktifitas diluar rumah sakit tanpa ✔️
bantuan
KEMAMPUAN BELAJAR
Sejauhmana pasien mampu untuk memperoleh pengetahuan dan/atau
keterampilan dan mempertahankan apa yang telah dipelajari sebelumnya tanpa ✔️
bantuan
 e. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan masih nyeri di area pinggang sebelah kiri, rasa nyerinya
seperti ditusuk jarum, nyeri yang dirasakan menjalar sampai ke perut bagian
bawah, tingkat nyeri skala 6 (0-10), Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
dengan nyerinya, nyeri timbul ketika pasien mau beranjak bangun dari tempat
tidur dan ketika mau duduk, dan nyeri hilang ketika pasien diam saja atau tidak
bergerak seperti tiduran, pasien mengatakan ketika nyeri timbul di malam hari
itu membuat pasien kesulitan untuk kembali tidur.

f. Pemeriksaan Diagnostik
 Hb : 10,5 gr/dl
 Creatinin : 0,83 mg/dl
 Leukosit : 11,200/mm⁰ (Tinggi)
 Trombosit : 264,000/mm⁰
 Hematokrit : 31,1%
 Glukosa Darah Sewaktu : 112 mg/dl
 Asam Urat : 0,79 (Rendah)
 Urin : Berwarna kuning agak keruh
 PH : 7,0 (Netral)
 Berat Jenis : 1010
 Sedimen Leukosit 2-3/lpb
 Sedimen Eritrosit 1-2/plp
 Sedimen Epitel 2-3/plp
g. Terapi
Jenis Obat Dosis Obat Golongan Manfaat Obat Efek Samping
Obat
1x29 IV Antibiotik Menghambat Saluran Cerna :
replikasi DNA Mual, muntah,
bakteri dengan diare, gangguan
menghambat pencernaan,
enzim DNA dispepsia, nyeri
Gyrase dan abdomen,
Toposiomerase kembung,
Ciprofloxacine
IV. anoreksia,
disfagia.
Sistem saraf :
Pusing, sakit
kepala, rasa letih,
insomnia,
agitasi, tremor.
Omeprazole 2x40 IV Antasida dan Mengatasi asam Sakit kepala,
 Antiulkus lambung diare, nyeri
berlebih dan abdomen, mual,
keluhan yang muntah, infeksi
mengikutinya. saluran nafas
atas, vertigo,
ruam, konstipasi,
batuk, astenia,
nyeri tulang
belakang,
3x500 mg Agen Memperbaiki Rasa ingin
berkemih
Alkalinisasi kondisi asidosis
berlebih dan
metabolik atau pusing.
Bicnat
untuk
pengobatan
dispepsia.
2x100 mg Analgesik Anti kejang dan Rasa kantuk,
kelelahan,
Alpentin dan pereda nyeri
pusing.
Antiepileptik neuropatik.
3x500 mg Antipiretik Mencegah dan Demam, gatal-
meredakan nyeri gatal, sakit perut,
Paracetamol
kehilangan nafsu
makan
1500 cc/24 jam Cairan Membantu Sulit
isotonic mengganti bernafas,batuk,
golongan cairan yang nyeri dada,
Ringer laktat
kristaloid hilang warna kulit
kebiruan,
batuk,
pusing
3. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
1) DS : Infeksi Ginjal Nyeri Akut
- Pasien mengatakan ↓
nyeri pinggang Peradangan
sebelah kiri, dan ↓
menjalar ke perut Leukosit Tinggi
bagian bawah. ↓
- Pasien mengatakan Nyeri ketok (CVA) pinggang
tingkatan nyeri 6 sebelah kiri
(0-10) ↓
- Pasien mengatakan Nyeri tekan area pinggang
nyeri timbul ketika sebelah kiri
pasien beranjak ↓
bangun dari Wajah terlihat lemas dan
tempat tidur dan tampak meringis.
ketika mau duduk ↓
dari berdiri. Nyeri Akut
DO :
- Terdapat nyeri
tekan di area
pinggang sebelah
kiri.
- Terdapat nyeri
ketok (CVA) di
pinggang sebelah
kiri.
- Wajah terlihat
lemas dan tampak
meringis.
- Leukosit :
11,200/mm⁰

2) DS :
- Pasien mengatakan Gangguan Rasa Nyaman
tingkatan nyeri 6 Infeksi Ginjal
(0-10) ↓
- Pasien mengatakan Peradangan
merasa tidak ↓
nyaman dengan Leukosit Tinggi
nyerinya. ↓
- Pasien mengatakan Nyeri ketok (CVA) pinggang
nyeri timbul ketika sebelah kiri
pasien beranjak ↓
bangun dari Nyeri tekan area pinggang
tempat tidur dan sebelah kiri
ketika mau duduk. ↓
- Pasien mengatakan Nyeri saat beranjak bangun
saat mau jongkok dari tempat tidur dan ketika
mau duduk
↓
 untuk BAK/BAB Nyeri saat mau jongkok
terasa nyeri. ketika BAK/BAB
- Pasien mengatakan ↓
susah kembali Merasa tidak nyaman dengan
tidur ketika nyeri
kebangun karena ↓
nyeri muncul. Wajah terlihat lemas dan
DO : tampak meringis.
↓
- Terdapat nyeri
Gangguan Rasa Nyaman
tekan di area
pinggang sebelah
kiri.
- Terdapat nyeri
ketok (CVA) di
pinggang sebelah
kiri.
- Wajah terlihat
lemas dan
tampak meringis.
- Leukosit :
11,200/mm
⁰
Infeksi Ginjal Gangguan Pola Tidur
3) DS : ↓
- Pasien mengatakan Peradangan
nyeri pinggang ↓
sebelah kiri, dan Leukosit Tinggi
menjalar ke perut ↓
bagian bawah. Nyeri ketok (CVA)
- Pasien mengatakan pinggang sebelah kiri
tingkatan nyeri 6 ↓
Nyeri tekan area pinggang
(0-10)
sebelah kiri
- Pasien mengatakan ↓
sulit kembali tidur Sulit kembali tidur saat nyeri
saat nyeri timbul timbul
DO : ↓
- Terdapat nyeri Ganguan Pola
tekan di area Tidur
pinggang sebelah
kiri.
- Terdapat nyeri
ketok (CVA) di
pinggang sebelah
kiri.
- Wajah terlihat
lemas dan
tampak meringis.
- Leukosit :
11,200/mm
⁰
-
B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas PES
1. Nyeri Akut b.d agen pencederaan fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis, dan sulit tidur.
2. Gangguan Rasa Nyaman b.d gejala penyakit nyeri pinggang sebelah kiri d.d pasien
mengeluh tidak nyaman, dan mengeluh sulit tidur.
3. Gangguan Pola Tidur b.d nyeri pinggang sebelah kiri d.d Pasien mengeluh sulit tidur.
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.G Diagnosa : Infeksi Saluran Kemih

Tanggal : 22/03/2024

No. Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b.d agen 1. Menurunkan 1. Manajemen Nyeri Untuk - Mengidentifikasi S : Pasien
pencederaan tingkat Nyeri Observasi : Menurunkan dan Lokasi dan mengatakan
fisiologis d.d pasien dengan hasil - Identifikasi Lokasi mengontrol nyeri karakteristik nyeri masih terasa
mengeluh nyeri, sebagai berikut: dan karakteristik pada pasien. - Mengidentifikasi nyeri, skala nyeri
tampak meringis, a. Keluhan Nyeri nyeri skala nyeri masih 5 (0-10),
dan sulit tidur. menurun dengan - Identifikasi skala - Mengidentifikasi pasien
kriteria: nyeri respons nyeri non mengatakan
- Meningkat (1) - Identifikasi respons verbal lokasi nyeri
- Cukup nyeri non verbal - Mengidentifikasi masih sama di
Meningkat (2) - Identifikasi faktor faktor yang pinggang sebelah
- Sedang (3) yang memperberat memperberat dan kiri, pasien
- Cukup dan memperingan memperingan mengatakan nyeri
Menurun (4) nyeri Terapeutik : nyeri timbul ketika
- Menurun (5) - Fasilitasi istirahat - Mengajarkan beranjak bangun
b. Meringis dan tidur teknik napas dari tempat tidur,
menurun dengan Edukasi : dan ketika mau
kriteria : - Ajarkan teknik duduk, dan nyeri
- Meningkat (1) nonfarmakologis reda ketika pasien
- Cukup untuk mengurangi rasa tiduran dan tidak
Meningkat (2) nyeri. bergerak, pasien
- Sedang (3) mengatakan
- Cukup 2. Edukasi Teknik sudah memahami
Menurun (4) Napas tentang teknik
- Menurun (5) Observasi : napas.
- Identifikasi kesiapan
 c. Kesulitan Tidur dan kemampuan O : Pasien masih
menurun dengan menerima informasi. terlihat nyeri,
kriteria: Terapeutik : ekspresi tampak
- Meningkat (1) - Siapkan materi lemas dan masih
- Cukup pendidikan meringis, pasien
Meningkat (2) kesehatan. mampu
- Sedang (3) - Berikan kesempatan melakukan teknik
- Cukup untuk bertanya. napas dengan
Menurun (4) Edukasi : mandiri.
- Menurun (5) - Jelaskan tujuan A : Masalah
2. Kontrol nyeri dan manfaat teknik belum teratasi.
meningkat napas P : Intervensi
dengan hasil - Jelaskan prosedur dilanjutkan
sebagai berikut: teknik napas. besok.
a. Kemampuan - Posisikan tubuh
menggunakan pasien senyaman
teknik non- mungkin.
farmakologi - Ajarkan melakukan
meningkat, inspirasi dengan
dengan kriteria : menghirup udara
- Menurun (1) melalui hidung
- Cukup secara perlahan
Menurun (2) selama 4 detik,
- Sedang (3) kemudian tahan
- Cukup selama 5 detik.
Meningkat (4) - Ajarkan melakukan
- Meningkat (5) ekspirasi dengan
b. Penggunaan menghembuskan
analgesik udara secara
menurun, dengan perlahan, selama 8
kriteria : detik.
- Meningkat (1) - Beritahu pasien
 - Cukup untuk melakukan
Meningkat (2) teknik napas ini
- Sedang (3) ketika nyeri muncul,
- Cukup dan lakukan sampe
menurun (4) nyeri sedikit reda.
- Meningkat (5) - Tanyakan perasaan
pasien setelah
diberikan teknik
napas.
2. Gangguan Rasa 1. Meningkatkan 1. Manajemen Nyeri Untuk - Mengidentifikasi
Nyaman b.d gejala status kenyaman Observasi : meningkatkan Lokasi dan
penyakit nyeri dengan kriteria - Identifikasi Lokasi status karakteristik nyeri
pinggang sebelah hasil : dan karakteristik kenyamanan - Mengidentifikasi
kiri d.d pasien a. Keluhan tidak nyeri pasien yang skala nyeri
mengeluh tidak nyaman menurun - Identifikasi skala disebabkan - Mengidentifikasi
nyaman, dan b. Keluhan nyeri karena nyeri. respons nyeri non
mengeluh sulit tidur. kesulitan tidur - Identifikasi respons verbal
menurun nyeri non verbal - Mengidentifikasi
dengan kriteria : - Identifikasi faktor faktor yang
- Meningkat (1) yang memperberat memperberat dan
- Cukup dan memperingan memperingan
Meningkat (2) nyeri Terapeutik : nyeri.
- Sedang (3) - Fasilitasi istirahat - Mengajarkan
- Cukup dan tidur teknik napas.
menurun (4) Edukasi :
- Meningkat (5) - Ajarkan teknik
2. Menurunkan nonfarmakologis
tingkat Nyeri untuk mengurangi rasa
dengan hasil nyeri.
sebagai berikut:
a. Keluhan Nyeri 2. Edukasi Teknik
menurun Napas
Observasi :
 b. Meringis - Identifikasi kesiapan
menurun dan kemampuan
dengan kriteria: menerima informasi.
- Meningkat (1) Terapeutik :
- Cukup - Siapkan materi
Meningkat (2) pendidikan
- Sedang (3) kesehatan.
- Cukup - Berikan kesempatan
Menurun (4) untuk bertanya.
- Menurun (5) Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan manfaat teknik
napas
- Jelaskan prosedur
teknik napas.
- Posisikan tubuh
pasien senyaman
mungkin.
- Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara
melalui hidung
secara perlahan
selama 4 detik,
kemudian tahan
selama 5 detik.
- Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan
udara secara
perlahan, selama 8
detik.
- Beritahu pasien
untuk melakukan
teknik napas ini
ketika nyeri muncul,
dan lakukan sampe
nyeri sedikit reda.
Tanyakan perasaan
pasien setelah
diberikan teknik
napas.
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.G Diagnosa : Infeksi Saluran Kemih

Tanggal : 22/03/2024

No. Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b.d agen 3. Menurunkan 1. Manajemen Nyeri Untuk - Mengidentifikasi S : Pasien
pencederaan tingkat Nyeri Observasi : Menurunkan dan Lokasi dan mengatakan
fisiologis d.d pasien dengan hasil - Identifikasi Lokasi mengontrol nyeri karakteristik nyeri masih terasa
mengeluh nyeri, sebagai berikut: dan karakteristik pada pasien. - Mengidentifikasi nyeri, namun
tampak meringis, a. Keluhan Nyeri nyeri skala nyeri sudah berkurang
dan sulit tidur. menurun dengan - Identifikasi skala - Mengidentifikasi dengan skala
kriteria: nyeri respons nyeri non nyeri 3 (0-10),
- Meningkat (1) - Identifikasi respons verbal pasien
- Cukup nyeri non verbal - Mengidentifikasi mengatakan
Meningkat (2) - Identifikasi faktor faktor yang lokasi nyeri masih
- Sedang (3) yang memperberat memperberat dan sama di pinggang
- Cukup dan memperingan memperingan sebelah kiri,
Menurun (4) nyeri Terapeutik : nyeri pasien
- Menurun (5) - Fasilitasi istirahat - Mengajarkan mengatakan nyeri
b. Meringis dan tidur teknik napas masih timbul
menurun dengan Edukasi : ketika beranjak
kriteria : - Ajarkan teknik bangun dari
- Meningkat (1) nonfarmakologis untuk tempat tidur, dan
- Cukup mengurangi rasa nyeri. ketika mau
Meningkat (2) duduk, dan nyeri
- Sedang (3) 2. Edukasi Teknik reda ketika pasien
- Cukup Napas tiduran dan tidak
Menurun (4) Observasi : bergerak, pasien
- Menurun (5) - Identifikasi kesiapan mengatakan
dan kemampuan
 c. Kesulitan Tidur menerima informasi. sudah memahami
menurun dengan Terapeutik : tentang teknik
kriteria: - Siapkan materi napas dan mampu
- Meningkat (1) pendidikan mempraktikan
- Cukup kesehatan. secara langsung.
Meningkat (2) - Berikan kesempatan O : Pasien masih
- Sedang (3) untuk bertanya. terlihat nyeri,
- Cukup Edukasi : ekspresi pasien
Menurun (4) - Jelaskan tujuan dan sudah tidak
- Menurun (5) manfaat teknik napas terlihat lemas dan
4. Kontrol nyeri - Jelaskan prosedur meringis, pasien
meningkat teknik napas. mampu
dengan hasil - Posisikan tubuh melakukan teknik
sebagai berikut: pasien senyaman napas dengan
a. Kemampuan mungkin. mandiri.
menggunakan - Ajarkan melakukan A : Masalah
teknik non- inspirasi dengan teratasi sebagian.
farmakologi menghirup udara P : Intervensi
meningkat, melalui hidung secara tidak dilanjutkan
dengan kriteria : perlahan selama 4 karena pasien
- Menurun (1) detik, kemudian tahan pulang.
- Cukup selama 5 detik.
Menurun (2) - Ajarkan melakukan
- Sedang (3) ekspirasi dengan
- Cukup menghembuskan
Meningkat (4) udara secara
- Meningkat (5) perlahan, selama 8
b. Penggunaan detik.
analgesik - Beritahu pasien untuk
menurun, dengan melakukan teknik
kriteria : napas ini ketika nyeri
- Meningkat (1) muncul, dan lakukan
 - Cukup sampe nyeri sedikit
Meningkat (2) reda.
- Sedang (3) - Tanyakan perasaan
- Cukup pasien setelah
menurun (4) diberikan teknik
- Meningkat (5) napas.

2. Gangguan Rasa 3. Meningkatkan 1. Manajemen Nyeri Untuk - Mengidentifikasi S : Pasien

Nyaman b.d gejala status kenyaman Observasi : meningkatkan Lokasi dan mengatakan
penyakit nyeri dengan kriteria - Identifikasi Lokasi status karakteristik nyeri sedikit lebih
pinggang sebelah hasil : dan karakteristik kenyamanan - Mengidentifikasi nyaman karena
kiri d.d pasien c. Keluhan tidak nyeri pasien yang skala nyeri nyerinya sudah
mengeluh tidak nyaman menurun - Identifikasi skala disebabkan - Mengidentifikasi berkurang dengan
nyaman, dan d. Keluhan nyeri karena nyeri. respons nyeri non skala nyeri 3 (0-
mengeluh sulit kesulitan tidur - Identifikasi respons verbal 10), pasien
tidur. menurun nyeri non verbal - Mengidentifikasi mengatakan
dengan kriteria : - Identifikasi faktor faktor yang lokasi nyeri masih
- Meningkat (1) yang memperberat memperberat dan sama di pinggang
- Cukup dan memperingan memperingan sebelah kiri,
Meningkat (2) nyeri Terapeutik : nyeri pasien
- Sedang (3) - Fasilitasi istirahat - Mengajarkan mengatakan nyeri
- Cukup dan tidur teknik napas masih timbul
menurun (4) Edukasi : ketika beranjak
- Meningkat (5) - Ajarkan teknik bangun dari
4. Menurunkan nonfarmakologis untuk tempat tidur, dan
tingkat Nyeri mengurangi rasa nyeri. ketika mau
dengan hasil duduk, dan nyeri
sebagai berikut: 2. Edukasi Teknik reda ketika pasien
a. Keluhan Nyeri Napas tiduran dan tidak
menurun Observasi : bergerak, pasien
b. Meringis - Identifikasi kesiapan mengatakan
menurun dan kemampuan sudah memahami
menerima informasi.
dengan kriteria: Terapeutik : tentang teknik
- Meningkat (1) - Siapkan materi napas dan mampu
- Cukup pendidikan mempraktikan
Meningkat (2) kesehatan. secara langsung.
- Sedang (3) - Berikan kesempatan O : Pasien sudah
- Cukup untuk bertanya. terlihat sedikit
Menurun (4) Edukasi : nyaman dan
- Menurun (5) - Jelaskan tujuan dan rileks, ekspresi
manfaat teknik napas pasien sudah
- Jelaskan prosedur tidak terlihat
teknik napas. lemas dan
- Posisikan tubuh meringis, pasien
pasien senyaman mampu
mungkin. melakukan teknik
- Ajarkan melakukan napas dengan
inspirasi dengan mandiri.
menghirup udara A : Masalah
melalui hidung secara teratasi sebagian.
perlahan selama 4 P : Intervensi
detik, kemudian tahan tidak dilanjutkan
selama 5 detik. karena pasien
- Ajarkan melakukan pulang.
ekspirasi dengan
menghembuskan
udara secara
perlahan, selama 8
detik.
- Beritahu pasien untuk
melakukan teknik
napas ini ketika nyeri
muncul, dan lakukan
sampe nyeri sedikit
 reda.
Tanyakan perasaan
pasien setelah diberikan
teknik napas.
3. Gangguan Pola Pola tidur membaik Dukungan Tidur Untuk Tidak di Tidak di
Tidur b.d nyeri dengan kriteria hasil : Observasi : menurunkan implementasikan, implementasikan,
pinggang sebelah Keluhan sulit tidur - Identifikasi pola keluhan sulit pasien pulang pasien pulang
kiri d.d Pasien menjadi menurun dengan aktivitas dan tidur. tidur supaya pola
mengeluh sulit kriteria : - Identifikasi tidur pasien
tidur. - Meningkat (1) faktor membaik.
- Cukup pengganggu tidur
meningkat (2) (fisik/psikologis)
- Sedang (3) - Identifikasi
- Cukup makanan/minuman
menurun (4) yang mengganggu
- Menurun (5) tidur
- Identifikasi obat
tidur yang
dikonsumsi.
Terapeutik :
- Fasilitasi
menghilangkan
stres sebelum tidur
Edukasi :
- Jelaskan petingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
 tidur
- Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor terhadap
tidur REM
- Ajarkan relaksi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi
laiinnya.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.G Ruangan : Cempaka

Tanggal : 23/03/2024 Nama : Robi Romadoni Huwae
Mahasiswa

NO DX TGL/JAM SOAP PARAF

Nyeri Akut 23/03/2024 S : Pasien mengatakan nyerinya
11:20 sudah sedikit berkurang dengan
skala nyeri 3 (0-10), dan sudah
merasa sedikit nyaman, pasien
juga mengatakan bahwa semalam
tidur pulas dan tidak terbangun
karena nyeri lagi. Pasien
mengatakan sudah bisa
mempraktikan teknik napas
secara mandiri.

O : Pasien sudah terlihat tidak

lemas dan meringis lagi, pasien
sudah bisa mempraktikan teknik
napas secara mandiri.
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5°C
N : 85
RR : 19
Spo2 : 95%
TTV pasien juga tampak lebih
normal dari hari kemaren.

A : Masalah teratasi sebagian.

 P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan rasa nyaman 23/03/2024 S:

11:30 - Pasien mengatakan sudah
mendingan karena nyeri
berkurang skala 3 (0-10_
- Pasien mengatakan sudah
tidak nyeri saat jongkok
ketika BAB
O: Pasien sudah terlihat tidak
lemas dan meringis lagi,
pasien sudah bisa
mempraktikan teknik napas
secara mandiri.
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5°C
N : 85
RR : 19
Spo2 : 95%
TTV pasien juga tampak lebih
normal dari hari kemaren.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan
Gangguan pola tidur 23/03/2024 S: Pasien mengatakan sudah
11:35 bisa tidur dengan nyenyak
O: Pasien sudah terlihat tidak
lemas dan meringis lagi,
pasien sudah bisa
mempraktikan teknik napas
secara mandiri.
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5°C
N : 85
RR : 19
 Spo2 : 95%
TTV pasien juga tampak lebih
normal dari hari kemaren.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Nyeri akut 25/03/24 S : Pasien mengatakan nyerinya

14.30 sudah hilang, dan sudah merasa
nyaman

O : Pasien sudah terlihat tidak

lemas dan meringis lagi
TD : 125/80 mmHg
S : 36,8°C
N : 85
RR : 20
Spo2 : 97%

A : Masalah teratasi
P: Intervenssi dihentikan
Gangguan rasa nyaman 25/03/24 S : Pasien mengatakan nyerinya
14.50 sudah hilang, dan sudah merasa
nyaman

O : Pasien sudah terlihat tidak

lemas dan meringis lagi
TD : 125/80 mmHg
S : 36,8°C
N : 85
RR : 20
Spo2 : 97%

A : Masalah teratasi
P: Intervenssi dihentikan
 DAPTAR PUSTAKA

Smeltzer, S., & Bare, B. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 Volume 1, 2.
Jakarta: EGC.

PPNI. (2018a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi I). Jakarta: DPP PPNI
PPNI.

(2018b). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi I). Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI

LAPORAN CQ
1. Cairan elektrolit
Berdasarkan pengalaman selama praktek di rumah sakit ini cairan dan elektrolit untuk pasien sudah sesuai dengan yang
dibutuhkan pasien, namun terkadang saat akan menggantikan cairan pasien, cairan pasien tidak ada di lokernya sendiri
sehingga membawa dari loker yang lain. Hal itu terkadang menghambat untuk ketepatan waktu pemeberian cairan dan
elektrolit.
2. Askep dan manajeman
Berdasarkan pengalaman selama praktek di rumah sakit ini untuk askep sudah baik, intervensi yang dilakukan kepada
pasien selalu di tulis dan di dokumentasikan di dalam askep, namun ada perawat di salah satu ruangan, ketika memberikan
intervensi tidak di tuliskan di askepnya. Yang dituliskan hanya masalah sama dengan yang kemarin. Padahal masalahnya
berbeda dengan yang hari kemarin dan intervensinya juga beda.