FORMAT PENGKAJIAN RUANG BEDAH

Rumah Sakit : RSUD M. Th. Djaman Kabupaten Sanggau

Ruang : Irna Bedah, Kelas II
Tgl. Pengkajian : 20/02/2023

A. BIODATA
 Identitas Klien
Nama : An. F
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : 12 Desember 2014 / 8 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : Belum tamat SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Dusun Wonosari, Desa Suka Mulya,
Kecamatan Parindu, Kabupaten Sanggau.
Tgl. MRS : 19/02/2023 Pukul : 16.08 wib
Dx. Medis : Peritonitis Generalisata
No. RM : 162478

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Wonosari, Desa Suka Mulya,
Kecamatan Parindu, Kabupaten Sanggau
Hub. Dengan Klien : Orang tua ( Ayah )
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri abdomen (sakit perut)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien mengalami nyeri perut ± 1 Minggu SMRS,
disertai demam, mual, dan muntah. Keluarga juga mengatakan pasien
mengalami diare saat awal sakit, dan membaik setelah 2 hari minum obat
dari fasilitas kesehatan. Namun nyeri perut, demam, dan mual masih
berlanjut hingga dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami sakit berat sampai
harus dirawat dirumah sakit. Sakit yang pernah dialami hanya sakit
ringan, dan dibawa berobat ke puskesmas lansung sembuh.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah
mengalami sakit yang sama dengan yang dialami oleh pasien saat ini.
5. Genogram

Keterangan:
Laki-laki Meninggal

Perempuan Menikah

Pasien Tinggal serumah

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi/ Metabolisme
a. Intake nutrisi : Frekuensi 3 x sehari Jenis nasi lengkap
b. Intake cairan : Frekuensi 1000-1500 cc / hari Jenis air putih
c. Intruksi diet sebelumnya : Pasien Puasa minimal 6 jam
sebelum Operasi (mulai puasa jam 06.00 wib tanggal 20/02/2023).
d. Nafsu makan : ( ) Normal ( ) Meningkat (  ) Menurun
e. Keluhan lain : () Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
( ) Penurunan sensasi kecap ( ) kesulitasn
Menelan
f. Alergi makanan : ( ) Ya,............... ( ) Tidak
g. Lain – lain : Tidak terdapat penurunan berat badan.

2. Pola Eliminasi alvi

a. Pola BAB : Frekuensi 2 hari sekali, Karakteristik normal
b. Masalah BAB : ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Obstipasi
( ) Inkontinensia Alvi ( ) Ostomi, jenis.....
c. Alat bantu : ( ) Obat
d. Lain – lain : Tidak ada masalah dengan eliminasi alvi
Eliminasi Urin
e. Pola BAK : Frekuensi 6-7 x/ hari. Karakteristik normal
f. Masalah BAK : ( ) Disuria ( ) Inkontinensia uri
( ) Nokturia ( ) Oliguri ( ) Hematuri
( ) Poliuri ( ) Retensi urin
g. Alat bantu : ( ) Katerisasi inwelling ( ) Katerisasi intermitten
h. Lain – lain : tidak ada masalah dengan eliminasi Urin.

3. Pola Aktivitas – Latihan

a. Mobilitas/ aktivitas Kemampuan perawatan diri

Jenis kemampuan 0 1 2 3
Makan/ minum 0
Berpakaian 1
 Mandi 1
Toileting 1
Mobilisasi di tempat tidur 0
Berjalan 0

0 : Mandiri
1 : Dengan bantuan orang lain
2 : Menggunakan alat bantu
3 : Tidak mampu
Alat bantu : ( ) walker ( ) Kruk ( ) kursi roda
Lain –lain : Tidak adak masalah mobilisasi dan perawatan diri.

b. Pernafasan
Masalah dengan pernafasan : () Tidak ada
( ) Sesak nafas
( ) Batuk produktif
Lain – lain : Tidak ada
Sirkulasi
Masalah dengan pernafasan :( ) Jantung berdebar
( ) Pucat
( ) Kelelahan
Lain – lain : Tidak ada

4. Pola Istirahat/Tidur
a. Kebiasaan tidur (  ) Siang hari (  ) Malam hari Jumlah:7-8
Jam
b. Yang dirasakan setelah bangun tidur
( ) Segar ( ) Pusing ( ) Mengantuk
c. Masalah dengan tidur
( ) Insomnia intermitten ( ) Insomnia terminal
( ) Insomnia initial ( ) Mimpi buruk
d. Alat bantu tidur : () Tidak ada ( ) Ya,.............

e. Lain – lain : Keluarga mengatakan saat sakit pasien kadang

sering terbngun saat malam hari
5. Pola Kogitif Perseptual

a. Kemampuan panca indera

Penglihatan () Normal ( ) Tidak,................

Pendengaran () Normal ( ) Tidak,...............

Penciuman () Normal ( ) Tidak,..............

b. Kemampuan bicara () Normal ( ) Gagap ( ) Afasia

c. Kemampuan memahami () Baik ( ) Kurang ( ) Cukup

d. Nyeri ( ) Tidak ada () Akut ( ) Kronik

Paliatif/ provokatif : Keluarga mengatakan Nyeri datang

tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya,

untuk mengatasi nyeri pasien minum obat

nyeri yang didapat dari fasilitas kesehatan

dekat tempat tinggal, namun hanya hilang

sebentar dan muncul kembali

Qualitatif : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti

perih dan ditusuk tusuk

Regio : Pasien mengatakan nyeri pada area perut,

pasien tidak dapat melokalisasi nyeri. Saat

dilakukan palpasi pada region abdomen,

pasien mengeluh nyeri pada seluruh bagian

perut.

Serverity : Pasien tampak sesekali meringis dan

mengeluh saat nyeri datang (skala nyeri

berat terkontrol)

Time : Keluarga mengatakan waktu timbul nya

nyeri tidak menentu, terkadang agak lama

baru mereda dan kemudian muncul

 kembali

e. Penalataksanaan nyeri sebelumnya (jika ada) :

Keluarga mengatakan pada awalnya nyeri dapat diatasi dengan

minum obat, namum selanjutnya nyeri masih tetap terasa kembali.

f. Perubahan memori () Normal ( ) Tidak,..........

g. Orientasi tempat, waktu, orang () Normal ( ) Disorientasi

h. Lain – lain :-

6. Pola Persepsi – Diri/ Konsep Diri

a. Persepsi terhadap diri sendiri ( ) Positif ( ) Negatif

b. Kepuasan terhadap citra tubuh ( ) Ya( ) Tidak

c. Apakah suka berdandan ( ) Ya ( ) Tidak

d. Lain – lain : tidak ada

7. Pola Peran – Hubungan
a. Perubahan peran ( ) Ya () Tidak
b. Status pekerjaan ( ) Bekerja () Tidak bekerja
( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka
panjang
c. Sistem pendukung ( ) Tidak ada () Ada, orang tua
d. Lain – lain : tidak ada
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
a. Dampak sakit terhadap seksualitas () Tidak ada ( )
Ada
b. Usia menarche :-
c. Menstruasi terakhir :-
d. Masalah dalam menstruasi ( ) Tidak ada ( ) Ya
e. Hamil ( ) Tidak ada ( ) Ya,. …Bulan
f. Penggunaan kontrasepsi ( ) Tidak ada ( ) Ya,............
g. Lain – lain : tidak ada
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 a. Penggunaan sistem pendukung ( ) Tidak ada ( ) Ada,........
b. Stressor sebelum sakit
Tidak dapat dikaji
c. Metode koping yang biasan digunakan
Tidak dapat dikaji
d. Faktor – faktor yang mempengaruhi koping
Tidak dapat dikaji

e. Efek penyakit terhadap tingkat stres

() Tidak ( ) Ya,..................

f. Penggunaan alkohol dan obat lain untuk mengatasi stres
() Tidak ( ) Ya,..................
g. Kebiasaan emosi sehari – hari () Santai ( ) Tegang
h. Lain – lain :
 Selama dirawat pasien selalu nebgatakan takut jika harus
disuntik.
 Keluarga mengatakan cemas dan khawatir dengan kondisi
pasien saat ini, apalagi dengan rencana operasi yang akan
dilakukan untuk mengatasi penyebab sakit yang pasien alami
saat ini.

10. Pola Nilai – Kepercayaan

a. Pengaruh agama dalam kehidupan

Keluarga dan pasien percaya bahwa sakit yang dialami akan dapat
sembuh atas seizin allah, dan saat ini berikhtiar dalam melakukan
pengobatan.

b. Kegiatan keagamaan selama sakit

Selama sakit pasien tidak dapat melakukan ibadah sholat seperti

biasa.

c. Lain – lain: -
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. (B1) Breathing
Hidung : Normal, tidak terdapat sumbatan dan cuping hidung saat
bernafas
Trachea : Simetris, tidak terdapat pergeseran, tidak ada keluhan
nyeri saat menelan
Nyeri Dypsnea Orthopnea
Cyanosis Batuk Darah Nafas Dangkal
Retraksi Dada Sputum Tracheostomi
Respirator

Suara Nafas Tambahan

( ) Wheezing : Tidak ditemukan
Lokasi…………………………………………………….
( ) Ronchi : Tidak ditemukan
Lokasi…………………………………………………….
( ) Rales : Tidak ditemukan
Lokasi…………………………………………………….
( ) Crackles : Tidak ditemukan
Lokasi……………………………………………………..
Bentuk Dada () Simestris ( ) Tidak Simetris:……….
2. (B2) Blood
( ) Nyeri Dada
( ) Pusing  Sakit Kepala  Clubbing Finger
( ) Kram Kaki  Palpitasi Suara Jantung
() Normal
( ) Ada Kelainan,
Lainnya…………………………………………………………
Edema : Tidak ditemukan
( ) Palpebra ( ) Ekstremitas Atas ( ) Asites Lainnya:……
3. (B3) Brain

() Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen

( ) Stupor ( )Koma ( ) Gelisah

GCS:
E :4 V :5 M :6
Kepala Dan Wajah : Normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat luka
memar akibat trauma.
Mata
Sclera : () Putih ( )Merah
( ) Ikterik ( ) Perdarahan
Conjungtiva : () Pucat ( ) Merah muda
Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Miosis ( ) Midrialis
Leher : Normal, tidak ditemukan pembesaran getah bening,
dan tidak ada distensi vena jugularis
4. (B4) Bladder
Produksi Urin : 1000.ml X/Hr
Warna : Kuning Bau: -
() Tidak Ada Masalah ( ) Menetes ( ) Inkontinensia
( ) Oliguri ( ) Nyeri ( ) Retensi ( ) Poliuri
( ) Panas ( ) Hematuri ( ) Disuria ( )Sering
( ) Nocturia ( ) Dipasang Kateter ( )Cystotomi

Lainnya : …………………………………………........
5. (B5) Bowel
Mulut Dan Tenggorokan : Normal, bibir kering
Abdomen : Nyeri pada abdomen, peristaltik menurun.
Rectum : Normal
BAB X/Hr Pasien belum BAB selama dirawat di rumah sakit
Konsistensi :
( ) Tidak ada masalah ( ) Diare ( ) Konstipasi
( ) Feses Berdarah ( ) Tidak terasa ( ) Kesulitan
( ) Melena ( ) Colostomy
( ) Wasir Obat Pencahar : ( ) Ya () Tidak
 Diet : …………………………………………................
Lainnya : …………………………………………………….
6. (B6) Bone
Kemampuan Sendi () Bebas ( ) Terbatas Parese
( ) Ya ( ) Tidak
Paralise ( ) Ya () Tidak
Hemiparase ( ) Ya ()Tidak
Lainnya :-
Ekstremitas : () Tidak ada Kelainan ( ) Peradangan
( ) Patah tulang ( ) Perlukaan
Lokasi :-
Kulit : normal
Warna Kulit : ( ) Ikterik ( ) Sianosis
( ) Pucat ( )Kemerahan
Akral : () Hangat ( ) Panas
( ) Dingin kering ( ) Dingin basah
Pigmentasi :-
Turgor : ( )Baik () Cukup ( ) Jelek/Menurun

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tgl pemeriksaan: 19/02/2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 Leukosit 18.0 103/µl 5.0 – 19.0 103/µl
2 Eritrosit 5.21 106/µl 3.91 – 5.31 106/µl
3 Hemaglobin 12.6 g/dl 9.50 – 14.1 g/dl
4 Hematokrit 40.1 % 30.0 – 40.0 %
5 Trombosit 435 103/µl 150 – 450 103/µl
Tanggal Pemeriksaan: 20/02/2022
6 Urin
a. Warna a. Kuning
b. Kekeruhan b. Keruh
c. Berat Jenis c. 1,015
d. Ph d. 6
e. Protein e. Negatif
f. Reduksi f. Negatif
 g. Billirubin g. Negatif
h. Urobilinogen h. Negatif
i. Nitrit i. Negatif
j. Keton j. Positif 2
k. Leukosit k. 3-4
l. Eritrodit l. 2-3
m. Epitel m. Positif 2
n. Silinder n. Negatif
o. Kristal o. Negatif

Photo : Rontgen Thorax hasil paru-paru normal,

ditemukan
gambaran pneumoperitonium.
Rontgen BNO hasil terlihat adanya udara bebas
pada lapang rongga abdomen, dilatasi usus,
preperitoneal fat (-)
Lain-lain : Swab Antigen hasil Negatif

Terapi/ Tindakan Lain-lain: Tanggal :19/02/2022

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV Antibiotik mengatasi infeksi.
Menghambat produksi asam
2 Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam IV
lambung.
3 Inj. Ketorolac 10 mg / 8 jam IV Analgesik, mengurangi nyeri
Antiemesis, mengurangi mual
4 Inj. Ondansentron 4 mg /12 jam IV
muntah
Profilaksis penatalaksanaan
5 Inf. Metronidazole 200 mg / 8 jam IV
operasi
Hidrasi tubuh dan menjaga
6 IVFD RL 15 tpm IV
keseimbangan elektrolit.
20/02/2022
IVFD RL drip Mengurangi nyeri dan
7 metamizole 1000 15 tpm IV menurunkan peningkatan suhu
mg tubuh
Terapi farmakologi lain dilanjutkan
21/02/2022
IVFD RL s/s D5%
drip Metamizole
7 15 tpm Mengurangi nyeri post operasi
1000 mg +
Tramadol 100 mg
Antiemesis, mengurangi mual
8 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
muntah yang berlebihan
Terapi farmakologi lain dilanjutkan
 22/02/2023
Hidrasi tubuh dan menjaga
9 Resusitasi D5% 700 cc IV
keseimbangan elektrolit.
Mengurangi efek samping
10 Drip Tramadol STOP yang ditimbulkan
(mual/muntah)
Terapi farmakologi lain dilanjutkan
F. ANALISA DATA
Nama Pasien : An. F No. RM : 162478 Ruang : Bedah / Kelas II
Pre Operasi
NO Tanggal DATA (Symptom) ETIOLOGI PROBLEM Paraf
1. 20/02/2023 Subjektif: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit. (Inflamasi)
 Pasien mengatakan sakitnya terasa perih
dan seperti ditusuk-tusuk.
 Keluarga pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan pasien datang tiba-tiba tanpa
diketahui penyebabnya.
 Keluarga pasien mengatakan nyeri
terkadang berkurang kemudian muncul
kembali.
 Pasien mengatakan kadang terasa ingin
muntah.

Objektif:
 Pasien tampak meringis kesakitan saat
nyeri datang.
 Skala nyeri Berat terkontrol.
 Pasien tampak nyeri saat dilakukan
palpasi pada abdomen.
 Nadi 115 x/menit
 RR 22 x/ menit
2. 20/02/2023 Subjektif: Krisis Situasional Ansietas
 Pasien selalu mengatakan takut disuntik.
 Keluarga mengatakan khawatir dengan
kondisi pasien saat ini.
 Keluarga mengatakan khawatir apabila
NO Tanggal DATA (Symptom) ETIOLOGI PROBLEM Paraf
pasien akan dioperasi.
 Keluarga mengatakan tidak bingung saat
mengambil keputusan operasi untuk
pasien.

Objektif:
 Pasien tampak gelisah apabila dikunjungi
oleh perawat atau dokter.
 Pasien terkadang menangis dan bicara
bergetar saat dikunjungi oleh perawat
atau dokter.
 N 115 x/menit
 RR 22 x/menit
3. 20/02/2023 Subjektif: Proses Penyakit Hipertermia
 Keluarga mengatakan suhu badan pasien
terasa panas.

Objektif:
 Kulit pasien terasa hangat
 Temp 38,2 oC
 N 115 x/menit
 RR 22 x/menit
Post Operasi
4. 21/02/2022 Subjektif: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit. (prosedur operasi)
 Pasien mengatakan sakitnya terasa perih.
 Pasien mengatakan kadang terasa ingin
muntah.
NO Tanggal DATA (Symptom) ETIOLOGI PROBLEM Paraf
Objektif:
 Pasien tampak meringis kesakitan saat
nyeri datang.
 Skala nyeri Berat terkontrol.
 Terdapat luka post operasi laparatomi di
abdomen pasien (Vertikal)
 Pasien melokalisasi nyeri pada area
operasi.
 Pasien terpasang drain. (cairan drain ±50
cc warna bening bercampur darah merah)
 Nadi 120 x/menit
 RR 22 x/ menit
5. 21/02/2023 Subjektif: Efek agen farmakologis Neusea
 Pasien mengatakan terasa mual
 Pasien mengatakan rasa mau muntah
 Pasien mengatakan tenggorokan terasa
panas
 Pasien menangismengatakan ingin
minum air dingin

Objektif
 Pasien Post OP laparatomi < 24 jam
 Riwayat General anastesi selama operasi
 Pasien tampak lemah
 Pasien muntah
 Nadi 120 x/menit
6. 21/02/2023 Subjektif Pembedahan (post OP Disfungsi motilitas
 Keluarga mengatakan pasien belum ada laparatomi) gastrointertinal
buang angin (flatus) setelah operasi.
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit
NO Tanggal DATA (Symptom) ETIOLOGI PROBLEM Paraf
Objektif
 Pasien dalam kondisi puasa post operasi <
24 jam
 Peristaltik berubah (hipoaktif)
 Pasien terpasang NGT
 Terdapat cairan residu lambung
meningkat (warna kuning kehijauan)
G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F No. RM : 162478 Ruang : Bedah / Kelas II
Pre Operasi
N
TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN
O
1. 20/02/2023 Nyeri akut (D.0077) b/d agen pencedera fisiologis (Inflamasi) d/d
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit.
 Pasien mengatakan sakitnya terasa perih dan seperti ditusuk-tusuk.
 Keluarga pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pasien datang tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya.
 Keluarga pasien mengatakan nyeri terkadang berkurang kemudian muncul kembali.
 Pasien mengatakan kadang terasa ingin muntah.
o Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri datang.
o Skala nyeri Berat terkontrol.
o Pasien tampak nyeri saat dilakukan palpasi pada abdomen.
o Nadi 115 x/menit
o RR 22 x/ menit
2. 20/02/2023 Ansietas (D.0080) b/d krisis situasional d/d
 Pasien selalu mengatakan takut disuntik.
 Keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi pasien saat ini.
 Keluarga mengatakan khawatir apabila pasien akan dioperasi.
 Keluarga mengatakan tidak bingung saat mengambil keputusan operasi untuk pasien.
o Pasien tampak gelisah apabila dikunjungi oleh perawat atau dokter.
o Pasien terkadang menangis dan bicara bergetar saat dikunjungi oleh perawat atau dokter.
o N 115 x/menit
o RR 22 x/menit
3. 20/02/2023 Hipertermia (D.0130) b/d Proses penyakit d/d
 Keluarga mengatakan suhu badan pasien terasa panas.
o Kulit pasien terasa hangat
o Temp 38,2 oC
 o N 115 x/menit
o RR 22 x/menit
Post Operasi
4. 21/02/2023 Nyeri akut (D.0077) b/d Agen pencedera fisik (prosedur operasi) d/d
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit.
 Pasien mengatakan sakitnya terasa perih.
 Pasien mengatakan kadang terasa ingin muntah.
o Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri datang.
o Skala nyeri Berat terkontrol.
o Terdapat luka post operasi laparatomi di abdomen pasien (Vertikal)
o Pasien melokalisasi nyeri pada area operasi.
o Pasien terpasang drain. (cairan drain ±50 cc warna bening bercampur darah merah)
o Nadi 120 x/menit
o RR 22 x/ menit
5. 21/02/2023 Nausea (D.0076) b/d Efek agen farmakologis d/d
 Pasien mengatakan terasa mual
 Pasien mengatakan rasa mau muntah
 Pasien mengatakan tenggorokan terasa panas
 Pasien menangismengatakan ingin minum air dingin
o Pasien Post OP laparatomi < 24 jam
o Riwayat General anastesi selama operasi
o Pasien tampak lemah
o Pasien muntah
o Nadi 120 x/menit
6. 21/02/2023 Disfungsi motilitas gastrointestinal (D.0021) b/d Pembedahan d/d
 Keluarga mengatakan pasien belum ada buang angin (flatus) setelah operasi.
 Pasien mengatakan perutnya terasa sakit
o Pasien dalam kondisi puasa post operasi < 24 jam
o Peristaltik berubah (hipoaktif)
o Pasien terpasang NGT
 o Terdapat cairan residu lambung meningkat (warna kuning kehijauan)
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F No. RM : 162478
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
20/02/2023 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun (L.08066)
dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Muntah menurun
 Mual menurun
Ruang : Bedah / Kelas II
INTERVENSI RASIONAL
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi:
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis.  Mengetahui karekteristik nyeri
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, dan membantu menentukan
frekuensi, durasi) intervensi.
 Identifikasi riwayat alergi obat  Mengurangi resiko alergi.
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik  Mengetahui jenis analgesik
dengan tingkat keparahan nyeri. yang sesuai tingkat nyeri.
 Monitor TTV sebelum dan sesudah  Mengetahui efek samping
pemberian analgesik. analgesik terhadap TTV.
 Monitor efektivitas analgesik.  Mengetahui efektifitas
analgesik terhadap tingkat
nyeri.
Terapeutik:
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk  Mengetahui tingkat
mengoptimalkan respons pasien. keberhasilan analgesik.
 Dokumentasikan respon terhadap efek  Mencegah efeksamping yang
analgesik dan efek yang tidak di inginkan. mungkin timbul.
Edukasi:
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat  Meningkatkan pengetahuan
pasien tentang analgesik yang
Kolaborasi: digunakan.
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
20/02/2023 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 Jam
diharapkan tingkat ansietas menurun
(L.09093) dengan kriteria hasil:
 Verbalisasi akibat kondisi yang
dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Konsentrasi membaik
INTERVENSI RASIONAL
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis  Mengurangi rasa nyeri.
analgesik, sesuai indikasi.
Reduksi Ansietas (I.09134)
Observasi:
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah  Mengetahui tingkat ansietas, dan
(mis. Kondisi, waktu, stresssor) membantu menentukan intervensi
 Identifikasi kemampuan mengambil keperawatan.
keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
Terapeutik:
 Ciptakan suasana terapeutik untuk  Suasana yang nyaman dapat
menumbuhkan kepercayaan. membantu mengurangi
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.
kecemasan, jika memungkinkan.
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian.
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan.
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan.
 Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang.
Edukasi:
 Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang  Informasi yang tepat
mungkin dialami. membantu mengurangi
kecemasan.
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
 Informasikan secara faktual mengenai  Kehadiran keluarga dapat
diagnosis, pengobatan, dan prognosis. mengurangi kecemasan.
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu.

Kolaborasi:  Membatu mengurangi

 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika kecemasan yang tidak dapat
perlu. diatasi secara nonfarmakologi.

Persiapan Pembedahan (I.14573)

Observasi:  Mengetahui kondisi kesehatan
 Identifikasi kondisi umum pasien (mis. sebelum dilakukan opersi.
Kesadaran, hemodinamik, jenis operasi, jenis
anastesi, penyakit penyerta seperti DM,
hipertensi, jantung, PPOK, Asma,
pengetahuan tentang operasi, kesiapan
psikologis).
 Monitor TTV
 Monitor kadar gula darah

Terapeutik:  Membantu menentukan

 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan intervensi pre operasi.
kimia darah  Puasa mencegah pasien
 Fasilitasi pemeriksaan penunjang (mis. Foto muntah saat mendapatkan
thoraks, pemeriksaan X-ray) anastesi saat operasi
 Puasakan minimal 6 jam sebelum berlansung.
pembedahan.  Mengurangi resiko kesalahan
 Pastikan kelengkapan dokumen preoperasi dalam prosedur operasi.
(mis. Surat persetujuan operasi, hasil
radiologi, hasil laboratorium).
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
20/02/2023 3 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan termoregulasi membaik
(L.14134) dengan kriteria hasil:
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
INTERVENSI RASIONAL
 Transfer ke kamar operasi dengan alat
transfer yang sesuai (mis. kursi rida, tempat
tidur).
Edukasi:  Informasi yang tepat dapat
 Jelaskan tentang prosedur, waktu dan membantu mengurangi
lamanya operasi kecemasan.
 Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat
premedikasi (jika ada)
Kolaborasi:  Memastikan kesiapan kondisi
 Kolaborasi pemberian obat sebelum pasien dan perencanaan
pembedahan (mis. antibiotik, antihipertensi, operasi,
antidiabetik), sesuai indikasi
 Koordinasi dengan petugas gizi tentang
jadwal puasa dan diit pasien.
 Kolaborasi dengan dokter bedah jika
mengalami peningkatan suhu tubuh,
hiperglikemia, hipoglikemia, atau perubahan
kondisi.
 Koordinasi dengan perawat kamar bedah.
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi:
 Identifikasi penyebab hipertermia  Mengetahui penyebab
 Monitor suhu tubuh Hipertermia dan membantu
 Monitor haluaran urin menentukan intervensi.
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang dingin  Lingkungan yang nyaman dan
 Longgarkan atau lepaskan pakaian sejuk mebantu mengurangi
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
21/02/2023 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun (L.08066)
dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
INTERVENSI RASIONAL
 Basahai dan kipas permukaan tubuh peningkatan suhu tubuh.
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih jika
mengalami hiperhidrosis
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdome, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Aktivitas berlebih memicu
Kolaborasi: peningkatan suhu tubuh.
 Kolaborasi pemberian cairan elektrolit
 Asupan cairan membantu
intravena, jika perlu. tubuh menyesuaikan suhu
normal.
Pemberian Analgesik (I.08243)  Mengetahui karekteristik nyeri
Observasi: dan membantu menentukan
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. intervensi.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,  Mengurangi resiko alergi.
frekuensi, durasi)  Mengetahui jenis analgesik
 Identifikasi riwayat alergi obat yang sesuai tingkat nyeri.
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik  Mengetahui efek samping
dengan tingkat keparahan nyeri. analgesik terhadap TTV.
 Monitor TTV sebelum dan sesudah  Mengetahui efektifitas
pemberian analgesik. analgesik terhadap tingkat
 Monitor efektivitas analgesik. nyeri.
Terapeutik:  Mengetahui tingkat
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
21/02/2023 5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 Jam
diharapkan tingkat nausea menurun
(L.08065) dengan kriteria hasil:
 Keluhan mual menurun
 Perasaan ingin muntah menurun
 Sensasi panas menurun
INTERVENSI RASIONAL
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai keberhasilan analgesik.
untuk mencapai analgesia optimal, Jika  Mencegah efeksamping yang
perlu. mungkin timbul.
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum.  Meningkatkan pengetahuan
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk pasien tentang analgesik yang
mengoptimalkan respons pasien. digunakan.
 Dokumentasikan respon terhadap efek  Mengurangi rasa nyeri.
analgesik dan efek yang tidak di inginkan.
Edukasi:
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi.
Manajemen Muntah (I.03118)
Observasi:
 Identifikasi karakteristik muntah (mis.  Mengetahui karakteristik
warna, konsistensi, adanya darah, waktu, muntah dan membantu
frekuensi, dan durasi). menentukan intervensi.
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang
disuka, tidak disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
pengobatan dan prosedur).
 Identifikasi kerusakan esofagus dan faring
posterior jika muntah terlalu lama.
 Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit.

Terapeutik:
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah  Lingkungan yang nyaman
(mis. bau tak sedap, suara, dan simulasi dapat mengurangi pemicu
visual yang tidak menyenangkan) muntah.
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab  Posisi yang tepat mencegah
muntah (mis. kecemasan, ketahutan) terjadinya aspirasi.
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi.  Menghilangkan sisa muntah
 Pertahankan kepatenan jalan nafas pada mulut dan hidung.
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis.
membantu membungkuk atau menundukan
kepala).
 Berikan kenyamanan saat muntah (mis.
kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih).
 Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah.

Edukasi:
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk  Membantu mengurangi
menampung muntah. frekuensi muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah (mis. biofeedback,
hipnotis, relaksasi, terapi musik, akupresur).

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu.  Mengobati muntah pada
tingkat yang parah.
TANGGAL NO DX TUJUAN / KRITERIA HASIL
21/02/2023 6 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan motilitas gastrointestinal
meningkat (L.03023) dengan kriteria
hasil:
 Suara peristaltik membaik
 Flatus membaik
INTERVENSI RASIONAL
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
(I.12361) .
Observasi:
 Identifikasi kepatuhan menjalani program  Membantu menentukan
pengobatan. intervensi.
Terapeutik:
 Buat komitmen menjalanai program  Mencegah adanya intervensi
pengobatan dengan baik lain yang mungkin timbul
 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk diluar pengobatan yang
bergantian menemani pasien selama dijalani.
menjalani program pengobatan, jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang mendukung atau
menghambat berjakannya program
pengobatan.
 Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani.
Edukasi:
 Informasikan program pengobatan yang  Meningkatkan peran pasien
harus dijalani dan keluarga dalam proses
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh penyembuhan.
jika teratur menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehtan terdekat,
jika perlu.
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F No. RM : 162478 Ruang : Bedah / Kelas II

No Dx Tanggal / Jam Tindakan TTD

20/02/2023

1 07.15 Melakukan pengkajian awal pada pasien

1 07.30 Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)

1 07.45 Mengidentifikasi riwayat alergi obat

Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri.
Memonitor TTV sebelum pemberian analgesik (ketorolac)

1 08.00 Kolaborasi memberikan obat injeksi via bolus

Injeksi Ceftriaxone 1 gr
Injeksi Ranitidin 50 mg
Injeksi Ketorolac 10 mg
Injeksi Ondansentron 4 mg

1 08.15 Menjelaskan efek terapi dan efek samping yang mungkin timbul

1 08.30 Memonitor TTV setelah pemberian obat injeksi.

Memonitor efektifitas analgesik.

1 08.40 Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak di inginkan.
3 09.30 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
3 09.35 Memonitor suhu tubuh

3 09.40 Melakukan kolaborasi pemberian drip Antrain (metamizole 500 mg) dalam RL 15 tpm.
Menganjurkan tirah baring.
2 10.00 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah.
Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan.
Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan.
Memahami situasi yang membuat ansietas
Mendengarkan dengan penuh perhatian.
Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
Menempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan.
Memberikan Informasi secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
2 10.45 Memonitor suhu tubuh.
2 11.30 Menjelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi.
Menjelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi (jika ada).
Memastikan pasien dalam kondisi puasa 6 jam sebelum pembedahan.
Memastikan kelengkapan dokumen preoperasi (mis. Surat persetujuan operasi, hasil radiologi,
hasil laboratorium).
2 12.00 Mempersiapkan pasien Pre Operasi (Laparatomi)
2 13.00 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sebelum operasi (Inf. Metronidazole 200 mg)
2 13.15 Mentransfer pasien ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai (tempat tidur)
Melakukan koordinasi dengan perawat kamar bedah (Aplusan Pasien)
4 21/02/2023
08.00 Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
.
4 08.15 Memonitor TTV sebelum pemberian analgesik (ketorolac)
Kolaborasi memberikan obat injeksi via bolus
Injeksi ceftriaxone 1 gr
Injeksi ranitidin 50 mg
Injeksi ketorolac 10 mg
Injeksi ondansentron 4 mg

4 08.25 Menjelaskan efek terapi dan efek samping yang mungkin timbul

4 08.50 Memonitor ttv setelah pemberian obat injeksi.

Memonitor efektifitas analgesik.

4 09.00 Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak di inginkan.

4 09.30 Mengecek haluaran cairan drain post operasi < 24 jam

Mengecek haluaran cairan NGT

5 10.00 Mengidentifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi,
dan durasi).
Memeriksa volume muntah
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan dan prosedur)

5 10.10 Mengatur posisi untuk mencegah aspirasi.

Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
Memersihkan mulut dan hidung dari bekas muntah.
Memberikan dukungan fisik saat muntah (membantu memposisikan kepala dalam keadaan
miring saat muntah dalam kondisi berbaring ).
5 10.30 Memberikan kenyamanan saat muntah (kompres dingin di dahi).
Menganjurkan memperbanyak istirahat

6 11.00 Mengidentifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan.

Melakukan komitmen menjalani program pengobatan dengan baik bersama keluarga.
Mendiskusikan hal-hal yang mendukung atau menghambat berjakannya program pengobatan.
Melibatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani.

6 11.30 Menginformasikan program pengobatan yang harus dijalani pasien kepada keluarga
Menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan
Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program
pengobatan.

6 11.45 Mengobservasi residu NGT

Mengganti cairan Infus D5% drip Tramadol 100 mg + Metamizole 1000 mg 15 tpm

4 14.00 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sebelum operasi (Inf. Metronidazole 200 mg)
Mengobservasi TTV

22/02/2023
4 07.30 Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
.
4 08.00 Memonitor TTV sebelum pemberian analgesik (ketorolac)
Kolaborasi memberikan obat injeksi via bolus
Injeksi ceftriaxone 1 gr
Injeksi ranitidin 50 mg
Injeksi ketorolac 10 mg
Injeksi ondansentron 4 mg

4 08.30 Memonitor ttv setelah pemberian obat injeksi.

 Memonitor efektifitas analgesik

5 08.45 Mengecek haluaran cairan drain post operasi < 24 jam

Mengecek haluaran cairan NGT

5 08.50 Mengidentifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi,
dan durasi).
Memeriksa volume muntah
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan dan prosedur)

6 09.10 Memberikan resusitasi IVFD RL 200cc

6 09.30 Memberikan Resusitasi IVFD D5% 500cc

6 10.15 Mengganti cairan Infus RL drip Metamizole 1000 mg 15 tpm

5 11.30 Mengidentifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi,
dan durasi).
Memeriksa volume muntah
Mengecek haluaran cairan NGT
Mengecek haluaran urin

4 14.00 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sebelum operasi (Inf. Metronidazole 200 mg)
Mengobservasi TTV
J. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F No. RM : 162478 Ruang : Bedah / Kelas II
No
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan TTD
DX
1 20/02/2023 S : Pasien mengatakan perutnya masih sakit
13.00 Keluarga mengatakan setelah diberi obat nyeri sedikit berkurang
Keluarga mengatakan pasien tidak mengeluh ingin mutah

O : Intensitas nyeri menurun (sedang)

Ekspresi wajah meringis menurun
RR: 20 x/menit
N : 105 x/menit

A : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
2. 20/02/2023 S : Keluarga mengatakan kekhawatiran menjalani operasi berkurang
13.00 Pasien mengatakan tidak takut lagi saat di datangi oleh perawat atau dokter

O : Keluarga tampak siap mendukung operasi

Pasien tidak gelisah saat akan dibawa ke kamar operasi
RR: 20 x/menit
N : 105 x/menit

A : Ansietas teratasi

P : Intervensi dihentikan
3. 20/02/2023 S : Keluarga mengatakan panas badan pasien menurun
13.00
No
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan TTD
DX
O : Suhu kulit membaik
Temp 36,9 oC

A : Hipertermia teratasi

P : Intervensi dihentikan
4. 21/02/2023 S : Pasien mengatakan perutnya masih terasa sakit.
14.00 Keluarga mengatakan pasien masih sering menangis menahan sakit post operasi.

O : Pasien masih tampak meringis.

Pasien masih tampak gelisah.
Skala nyeri berat terkontrol.
Drain dalam kondisi baik (jumlah dan warna cairan normal).
Luka balutan operasi dalam keadaan bersih.
N : 122 x /menit
RR : 22 x/menit

A : Nyeri akut

P: Intervensi dilanjutkan
5 21/02/2023 S : Pasien mengatakan masih terasa mau muntah
14.00 Pasien mengatakan tenggorokan masih terasa panas

O : Pasien masih tampak lemah

Pasien masih muntah 5x

A : Nausea
No
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan TTD
DX
P : Intervensi dilanjutkan
6 21/02/2023 S : Pasien mengatakan masih belum ada buang angin (flatus)
14.00
O : Peristaltik masih hipoaktif
Residu pada NGT ± 350 cc / 24 jam

A : Disfungsi mobilitas gastroentestinal

P : Intervensi dilanjutkan
4 22/02/2023 S : Pasien mengatakan perutnya masih terasa sakit.
14.00 Keluarga mengatakan pasien hanya kadang kadang menangis.

O : Pasien masih tampak gelisah.

Skala nyeri berkurang (nyeri sedang).
Drain dalam kondisi baik (jumlah dan warna cairan normal).
Luka balutan operasi dalam keadaan bersih.
N : 110 x /menit
RR : 21 x/menit

A : Nyeri akut

P: Intervensi dilanjutkan
5 22/02/2023 S : Keluarga mengatakan muntah berkurang
14.00
O : Pasien masih tampak lemah
Frekuensi muntah berkurang

A : Nausea
No
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan TTD
DX

P : Intervensi dilanjutkan
6 22/02/2023 S : Keluarga mengatakan pasien sudah ada buang angin (flatus)
14.00
O : Peristaltik membaik
Residu pada NGT ± 300 cc / 24 jam

A : Disfungsi mobilitas gastroentestinal

P : Intervensi dilanjutkan