Asuhan Keperawatan Atrhrodesis Post Op 1 Hari Pada Tn.

B Dengan Nyeri Akut

Di Ruang B3 (Bedah) RSUD Cibabat Cimahi

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Nama : Tn. B

b. Usia : 31 Tahun

c. Alamat : Pamengpeuk Rt. 04 Rw. 12 Kabupaten

Bandung Barat

d. Jenis kelamin : Laki - Laki

e. Pendidikan : SD

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa : Indonesia

h. Ruang rawat : B3 (Bedah)

i. Tanggal masuk dirawat: 21 Januari 2019

j. Tanggal pengkajian : 24 Januari 2019

k. No. RM : 1018098

l. Diagnosa medis : Osteoarthritis Angkle Joint Dextra dan

Atrhritis Gout

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. M

b. Umur : 30

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

e. Hubungan dgn klien : Istri

3. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

1) Saat masuk rumah sakit : Nyeri pada pergelangan kaki kanan

2) Saat pengkajian : Nyeri Post Op pada kaki kanan
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan kurang lebih 1 tahun lalu .
nyeri didefinisikan seperti ditusuk. Skala nyeri 9. Nyeri bertambah saat
berjalan kaki dan nyeri hilang jika tidak berjalan / istirahat.
c. Riwayat kesehatan masalalu :
Tidak ada
d. Riwayat alergi :
Tidak ada
e. Riwayat kesehatan keluaga :
Tidak ada
4. Data Biologis
a. Pola Kehidupan Sehari – Hari
Pola kehidupan sehari- Hari Sebelum sakit Sesudah sakit
Intake Nutrisi
a. Frekuensi Makan 3 x/hari Makan 3 x/hari
b. Jenis Makanan lengkap Makanan lengkap
c. Pantangan Tidak ada Daging merah,
seafood, tahu,
tempe, jeroan,
kacang-kacangan
d. Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
e. Keluhan Tidak ada keluhan Masih merasa
kurang nafsu
makan
Intake Cairan
a. Frekuensi Kurang lebih 5-6 Kurang lebih 3-4
gelas gelas
b. Jenis Air putih Air putih
c. Pantangan Tidak ada Kopi, minuman
alkohol
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi Fecal
a. Frekuensi 1-2 x/hari Setelah OP,
pasien belum
BAB
b. Konsistensi Padat -
c. Keluhan Tidak ada keluhan Masih sulit untuk
berjalan
Eliminasi Urine
a. Frekuensi 5-6 x/hari Terpasang kateter
(output : 200cc)
b. Konsistensi Kuning Coklat
 kekuningan
c. Keluhan Tidak ada Terpasang kateter
Istirahat dan Tidur
a. Kuantitas Tidur siang : 2-3 Tidur siang : sulit
jam untuk tidur siang
Tidur malam : 7-8 Tidur malam :
jam sering terbangun,

b. Kualitas Nyenyak Gelisah

c. Keluhan Tidak ada keluhan Sulit untuk tidur
karna gelisah
Personal Hygiene
a. Mandi 2-3 x/hari 1 x/hari (diseka)
b. Keramas 2-3 x/hari (tiap Belum keramas
mandi)
c. Gosok Gigi 2-3 x/hari (tiap 1 x/hari (dibantu
mandi) keluarga)
d. Keluhan Tidak ada keluhan Sulit untuk
bergerak pada
bagian kaki yang
dioperasi
b. Pengkajian Fisik

a) Keadaan umum

1) Kesadaran : CM, GCS 15 (E:4, M:6, V:5)

2) Orientasi : Baik, pasien dapat mengenali waktu, tempat dan

orang orang disekitarnya.

b) Tanda-tanda vital

1) Tekanan Darah : 140 / 100 mmHg

2) Nadi : 75 x/menit

3) Respirasi : 25 x/menit

4) Suhu : 37,3 oC

c) Skala nyeri :9

d) BB : 54

e) TB : 156

f) Pemeriksaan fisik

1) Kepala

1) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, tidak ada bau, rambut tidak

kotor, kepala simetris, tidak ada lesi atau luka

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala

2) Mata

1) Inspeksi : Konjungtiva anemis, mata bersih, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, dapat membaca huruf, reflek pupil bagus, reflek
berkedip baik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan area mata

3) Mulut

1) Inspeksi : Tidak ada sianosis, bibir lembab, gigi lengkap, gigi

agak kotor, ada karies gigi, tidak ada lesi pada gusi, lidah tidak
 kotor, tidak ada sariawan

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bibir

4) Telinga

1) Inspeksi : Telinga bagian dalam bersih, tidak ada lesi, tidak ada
oedema, telinga simetris, telinga sebelah kiri tidak dapat
menangkap suara secara jelas pada jarang yang agak jauh,
telinga kanan dapat mendengar secara jelas

2) Palpasi : Tidak ada nyeri pada pina atau tulang mastoid

5) Hidung

1) Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada pernafasan

cuping hidung, hidung bersih, tidak ada lesi, septum nasi utuh,
penciuman baik, elastisitas hidung baik, hidung simetris

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area hidung dan sinus

6) Leher dan tenggorokan

1) Inspeksi : Kulit leher berwarna coklat, leher simetris, tidak ada

lesi, tidak ada oedema

2) Palpasi : Tidak daa nyeri pada area leher, tidak ada pembesaran
KGB atau tyroid

7) Dada dan Punggung

1) Inspeksi : Dada mengembang secara simetris, bentuk dada

normal, bentuk tulang belakang normal, tidak ada oedema,

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area dada,

3) Perkusi : Suara saat diperkusi dullnes,

4) Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas

tambahan

8) Abdomen

1) Inspeksi ; warna kulit coklat, tidak ada luka, perut rata,

umbilikus sejajar,
 2) Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen,

4) Perkusi : Suara lambung saat diperkusi tympani,

9) Ekstermitas atas

1) Inspeksi : CRT kurang dari 2 detik, tidak ada clubing finger,

turgor kulit bagus, tidak ada lesi, tidak ada oedema, akral
hangat, kulit agak kotor, kulit lembab

2) Palpasi : Kekuatan otot baik (Ta:5, Ti:5), reflek bagus, tidak ada
kekakuan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri pada sendi

10) Ekstermitas Bawah

1) Inspeksi : Terdapat benjolan kecil pada kaki kiri, kulit agak

kotor, kaki kanan belum dapat digerakkan secara penuh
namun sudah dapat bergerak sedikit, kulit lembab, CRT
Kkurang dari 2 detik, turgor kulit baik

2) Palpasi : Tidak ada nyeri pada benjolan kecil di kaki sebelah

kiri, nyeri pada kaki bagian kanan, skala nyeri 9, kekuatan
otot (Ka: 2, Ki:5)

g) Terapi

1) Obat – Obatan

Terapi saat dirawat

Nama Obat Dosis Obat Track Jam Pemberian

Ceftrizoxime 2x1 IV 16 04

Ranitidine 2 x 50 mg IV 16 04

Ketorolac 3 x 30 mg IV 16 04 12
 Terapi saat pulang

Nama Obat Track Dosis Jumlah

Cefixime PO 2 x 200mg 10

Ranitidine PO 2 x 150mg 10

Meloxicam PO 2 x 7,5mg 10

Kalk PO 2 x 1mg 10

Oscal PO 1 x 0,5mg 5

Vitamin C PO 2 x 1mg 10

2) Cairan

RL 500CC

3) Data Penunjang

Nama Test Hasil Unit Nilai Normal Metode

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 13,4 g/dl 13,0 – 16,0 Spectrophotometer

Leukosit 12.200 /mm3 4.000 – 10.000 Impedance

%
Hematokrit 42 40 – 50 Impedance

Trombosit 365.000 /mm3 150.000-440.000 Impedance

Eritrosit 4,75 juta/ul 4-6 Impedance

Golongan darah B+

Masa perdarahan / 2’15” menit 1-3

BT

Masa pembekuat / 1-6

4’00” menit
CT
 KIMIA KLINIK

GDS 76 Mg % <140 DOD PAP

Ureum 38 Mg % 20-40 Enzimatic rate

Creatinin 1,5 Mg % 0,8-1,3 Jaffe

Natrium (Na) 138 Mmol/L 135-155 ISE

Mmol/L
Kalium (K) 4,20 3,5—5,5 ISE
B. Asuhan Keperawatan

1. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengeluh nyeri Faktor Pencetus Nyeri Akut

pada daerah operasi

DO: Pasien tampak meringis

Osteoarthrtis
Skala nyeri 9 (1-10)

Kaki belum pada

Penatalaksanaan Medis
digerakan secara penuh

TTV:
Tindakan Bedah
TD : 140/100 mmHg

N : 75 X/menit
Post Operasi
RR : 25 X/menit

Suhu : 37,3o C
Nyeri Akut
 Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengeluh nyeri Faktor Pencetus Hambatan Mobilitas Fisik

pada luka operasi

Pasien mengatakan
Osteoarthrtis
belum dapat
menggerakan kaki
kanannya Penatalaksanaan Medis

DO: Pasien tampak meringis

Skala nyeri 9 (1-10) Tindakan Bedah

Kaki belum pada

digerakan secara penuh
Post Operasi
TTV:

TD : 140/100 mmHg
Nyeri Akut
N : 75 X/menit

RR : 25 X/menit
Sulit Bergerak
Suhu : 37,3o C

Hambatan Mobilitas Fisik

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d kondisi pembedahan d.d pasien mengeluh nyeri pada luka operasi

b. Hambatan mobilitas fisik b.d osteoarthritis d.d pasien tidak dapat menggerakan
kaki kanannya

3. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi

1 (D.0077) (L.08066) (I. 08238)

Nyeri akut b.d kondisi Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
pembedahan Menurun
1. Observasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, nyeri
diharapkan berkurang
dengan kriteria hasil
1. Keluhan nyeri cukup
menurun
2. Gelisah cukup
menurun
3. Kesulitan tidur cukup
menurun
2. Terapeutik
3. Edukasi
 Observasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
  Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

(L.05042) (1.06171)
2 (D.0054)
Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi
Hambatan mobilitas fisik
meningkat
b.d Osteoarthritis 1. Observasi
 Identifikasi adanya
Setelah dilakukan
nyeri atau keluhan fisik
tindakan keperawatan lainnya
 Identifikasi toleransi
selama 3 x 24 jam,
fisik melakukan
mobilitas fisik meningkat ambulasi
 Monitor frekuensi
dengan kriteria hasil :
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
1. Pergerakan
ambulasi
ekstremitas  Monitor kondisi umum
selama melakukan
meningkat
ambulasi
2. Terapeutik
2. Kekuatan otot
 Fasilitasi aktivitas
meningkat
ambulasi dengan alat
3. Nyeri menurun bantu (mis. tongkat,
kruk)
4. Gerakan terbatas  Fasilitasi melakukan
berkurang mobilisasi fisik, jika
perlu
5. Kelemahan fisik
 Libatkan keluarga
berkutang
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
 sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

a. Implementasi dan Evaluasi

No Hari / Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Paraf

 Mengobservasi lokasi,
1 Kamis, 24 09.00 (D.0077)
karakteristik, durasi,
Januari 2019 frekuensi, kualitas,
Nyeri akut b.d
intensitas nyeri
kondisi  Mengidentifikasi skala
nyeri
pembedahan
 Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Memonitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
 nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Memfasilitasi istirahat
dan tidur
 Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 Menganjurkan
memonitor nyri secara
mandiri
 Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Mengkolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

 Mengidentifikasi
2 Kamis, 24 10.00 (D.0054)
adanya nyeri atau
Januari 2019 keluhan fisik lainnya
Hambatan
 Mengidentifikasi
mobilitas fisik b.d toleransi fisik
melakukan ambulasi
Osteoarthritis
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
ambulasi
 Memonitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
 Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
 Memfasilitasi
melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
 Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
 dalam meningkatkan
ambulasi
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 Menganjurkan
melakukan ambulasi
dini
 Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

b. Catatan Perkembangan

No Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 Kamis, 26 Januari S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang

2019
O : Pasien sudah dapat sedikit menggerakkan kaki

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervesi

2 Kamis, 26 Januari S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan

2019 sudah dapat menggerakkan kaki walau sedikit

O : Pasien sudah dapat sedikit menggerakkan

kakinya

A : Mmasalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi