PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

SINDROMA KORONER AKUT

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pasien yang mengalami gangguan
aliran dipembuluh darah coroner jantung
2 Assesmen Keperawatan 1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Pemeriksaan fisik
5. Fungsi oksigenasi
6. Fungsi sirkulasi
7. Fungsi neurologis
8. Fungsi endokrin
9. Fungsi cairan dan elektrolit
10. Pola nutrisi
11. Pola eliminasi
12. Pola tidur dan istirahat
13. Pola aktivitas dan latihan
14. Kondisi psikologis (tingkat kecemasan, tingkat depresi,
konsep diri, koping, spiritual)
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077) b/d agen injuri fisiologis (iskemia,
injuri, infark jaringan miokard) dibuktikan dengan
keluhan nyeri dibagian dada, tampak meringis, gelisah,
bersikap proaktif, frekuensi nadi meningkat, pola napas
berubah.
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) b/d
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan dengan
dyspnea, adanya bunyi napas tambahan, PH arteri
meningkat/menurun, pusing, sianosis, gelisah, pola
napas abnormal
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b/d peningkatan
tekanan darah, penurunan aliran arteri/vena, kurang
aktivitas fisik dibuktikan dengan CRT >3 detik, nadi
perifer menurun, akral dingin, sianosis, edema.
4. Intoleransi aktifitas (D.0056) b/d ketidakseimbangan
antara suplai dan penggunaan oksigen, kelelahan
dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung
meningkat >20% dari kondisi istirahat, dyspnea
saat/setelah aktivitas.
5. Penurunan curah jantung (D.0008) b/d perubahan
kontraktilitas miokard, perubahan irama jantung,
perubahan preload dan afterload, dibuktikan dengan
palpitasi, bradikardi/takikardi, gambaran ekg aritmia,
dyspnea, edema, distensi vena jugularis, TD
meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah.
6. Ansietas (D.0080) b/d krisis situasional, ancaman
terhadap kematian, kurang terpapar informasi,
dibuktikan dengan merasa bingung, merasa khawatir
dengan akibat dan kondisi yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, tampak gelisah, tampak tegang, sulit
tidur.
4 Kriteria Evaluasi 1. Nyeri akut (D.0077)
Ekspektasi :
a. Tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria
hasil:
 Frekuensi Nadi membaik
 Pola napas membaik
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
  Kesulitan tidur menurun
b. Kontrol nyeri meningkat (L.06063) dengan kriteria
hasil :
 Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
 Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat
 Kemampuan mengenali penyebab nyeri
meningkat
 Kemampuan menggunakan teknik non
farmakologis meningkat
 Dukungan orang terdekat meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Penggunaan analgetik menurun
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Ekspektasi :
a. Pertukaran gas meningkat (L.01003) dengan kriteria
hasil :
 Dyspnea menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 PCO2 &PO2 membaik
 Takikardi membaik
 PH arteri membaik
 Sianosis membaik
 Pola napas membaik
b. Keseimbangan asam basa meningkat (L.02009)
dengan kriteria hasil :
 Frekuensi napas membaik
 PH membaik
 Kadar CO2 membaik
 Kadar bikarbonat membaik
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Ekspektasi : Perfusi perifer meningkat (L.02011) dengan
kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
4. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Ekspektasi : Konservasi energi meningkat (L.05040),
dengan kriteria hasil :
 Aktivitas fisik yang direkomendasikan meningkat
 Tehnik konservasi energi meningkat
 Tehnik pernapasan yang efektif meningkat
 Pembatasan energi meningkat
5. Penurunan curah jantung (D.0008)
Ekspektasi :
a. Curah jantung meningkat (L.02008), dengan kriteria
hasil :
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection fraksi (EF) meningkat
 Cardiac index meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia/takikardia menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Dyspnea menurun
 Sianosis menurun
b. Status sirkulasi meningkat (L.02016)
 Kekuatan nadi meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
  Output urin meningkat
 PaO2 meningkat
 Pucat menurun
 Akral dingin menurun
 Edema perifer menurun
 Asites menurun
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Pengisian kapiler membaik
6. Ansietas (D.0080)
Ekspektasi : Tingkat ansietas menurun (L.01006)
dengan kriteria hasil :
 Verbalitas kebingungan menurun
 Perlaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Frekuensi pernapasan menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
 Orientasi membaik
5 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
a. Manajemen nyeri (I.08238)
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kulaitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Berikan Teknik nofarmakologik untuk
mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Pemberian analgetik (I.08243)
 Identifikasi Riwayat alergi obat
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik
sesuai indikasi
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
a. Pemantauan respirasi (I.01014)
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas (bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kusmaul, Cheyne-stokes, biot)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor AGD
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun
b. Terapi oksigen (I. 01026)
 Monitor kecepatan oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Saturasi
oksigen atau AGD)
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis
  Bersihkan jalan napas pada mulut, hidung dan
trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen tambahan sesua dengan
kondisi pasien
 Edukasi pasien dan keluarga prosedur
penggunaan oksigen
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Perawatan sirkulasi (I.02079)
 Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, warana, suhu, ankle brachial index)
 Identifkasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis,
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
kolesterol tinggi)
 Lakukan hidrasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak
hilang, hilangnya rasa)
4. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Manajemen energi (I.5178)
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Anjurkan tirah baring
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
5. Penurunan curah jantung (D.0008)
a. Perawatan jantung (I.02075)
 Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (dyspnea, kelelahan, edema,
ortopnea, dll)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung meliputi peningkatan berat
hepatomegali, distensi vena jugularis, palpilasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang bisa
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
 Kolabroasi pemberian antiartimia, jika perlu
b. Perawatan jantung akut (I.02076)
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
 Monitor EKg 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
 Monitor aritimia
  Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
risiko aritmia
 Monitor enzim jantung
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada SKA (mis. skor TIMI,
Killip, Crusade)
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Anjurkan menghindari manuver valsava (mis.
Mengedan atau batuk)
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, antiangina,
morfin,inotropic, antikoagulan, jika perlu
c. Manajemen aritmia (I.02035)
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada(intensitas, lokasi,
faktor pencetus dan faktor pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Monitor satruasi oksigen
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA,
LMA, ETT), jika perlu
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
6. Ansietas (D.0080))
Reduksi ansietas (I.09314)
 Identifikasi saat ansietas berubah
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Informasikan secara factual mengenai diagnose
(pengobatan dan prognosis)
 Anjurkan keluarga untk tetap Bersama pasien,
jika memmungkinkan
 Latih Teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat antiasietas
6 Informasi dan Edukasi 1. Proses penyakit
2. Monitoring TTV
3. Perawatan sirkulasi
4. Manajemen Cairan
5. Terapi aktivitas
6. Orientasi aktivitas
7. Pengelolaan Kecemasan
8. Teknik relaksasi
9. Program pengobatan
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan.
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengelola Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
 3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta

Catatan :
1. Font Arial spasi 1 (judul PAK 14, judul dx 12, Isi 11), justify
2. Diagnosa, luaran dan intervensi menggunakan SDKI, SLKI, SIKI