PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

Congestive Heart Failure ( CHF )

Pengertian Congestive Heart Failure merupakan suatu kumpulan gejala kompleks
(Defenisi) yang diakibatkan adanya gangguan pada proses kerja jantung yaitu
pada dinding-dinding otot jantung yang melemah yang berdampak
pada kegagalan jantung dalam memompa darah keseluruh tubuh
Asesement 1. Bradikardi / Takikardi
Keperawatan 2. Dispnea
3. Perubahan irama jantung
4. Edema
5. Penurunan kekuatan nadi perifer
6. Tekanan darah
7. Pola napas abnormal
8. Frekuensi nafas memburuk
9. Saturasi oksigen menurun
10. Tampak gelisah
11. Sulit tidur
12. Nyeri dada
Diagnosis 1. Penurunan curah jantung D.0008
Keperawatan 2. Resiko Gangguan sirkulasi spontan D.0056
3. Intoleransi Aktivitas D.0056
4. Gangguan pola tidur D.0055
5. Nyeri Akut D.0077
Kriteria 1. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… curah
Evaluasi/Nursing jantung meningkat L.02008 dengan kriteria hasil :
Outcome a. Dispneu menurun
b. Kekuatan nadi perifer meningkat
c. Gambaran EKG aritmia menurun
d. Lelah menurun
e. Distensi veja jugularis menurun
f. Tekanan darah membaik
g. Ortopneu menurun
h. Edema menurun
2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… sirkulasi
spontan meningkat L.01004 dengan kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
 b. Frekuensi nadi membaik
c. Tekanan darah membaik
d. Saturasi oksigen membaik
e. Gambaran EKG aritmia menuruun
f. Frekuensi nafas membaik
3. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… toleransi
aktivitas meningkat L.05047 dengan kriteria hasil :
a. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
b. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
c. Keluhan lelah menurun
d. Dispneu menurun
e. Frekuensi nadi membaik
f. Tekanan darah membaik
g. Saturasi oksigen membaik
4. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… pola tidur
membaik L.05045 dengan kriteria hasil :
a. Keluhan sulit tidur menurun
b. Keluhan tidak puas tidur menurun
c. Keluhan pola tidur menurun
d. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
5. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… tingkat
nyeri menurun L.08066 dengan kriteria hasil :
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Kesulitan tidur menurun
e. Prekuensi nadi membaik
f. Pola nafas membaik
g. Tekanan darah membaik
Intervensi 1. Perawatan jantung I.02075
Keperawatan a. Identifikasi tanda gejala penurunan curah jantung meliputi
( dispnea, kelelahan, oedema, ortpneu paroxymal nocturnal
dyspneu dan peingkatan CPV )
b. Identifikasi tanda gejala sekunder penurunan curah jantung
meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, ronchi basah,
oliguri dan batuk
c. Monitor intake dan output cairan
d. Monitor saturasi oksigen
e. Monitor keluhan nyeri darah
f. Monitor EKG 12 sadapan
 g. Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
h. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
i. Berikan oksigen dan pertahankan saturasi oksigen
j. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
k. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
l. Kolaborasi dalam pemberian obat anti aritmia
2. Terapi oksigen I.01026
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
c. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea juka perlu
d. Pertahankan kepatenan jalan nafas
e. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. Manajemen energi I.05178
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan kenyamanan selama melakukan aktivitas
e. Sediakan lingkungan yang nyaman
f. Lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
g. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
h. Anjurkan tirah baring
i. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
j. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan makanan
4. Terapi aktivitas I.05186
a. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
b. Fasilitasi aktivitas fisik rutin misalnya ambulasi, mobilisasi dan
perawatan diri sesuai kebutuhan
c. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energi atau gerak
d. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
e. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
f. Libatkan keluarga dalam aktivitas
g. Jelaskan metode aktivitas sehari-hari
h. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
i. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi
j. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
k. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas jika sesuai
5. Manajemen lingkungan I.14514
 a. Identifikasi kenyamanan lingkungan
b. Atus suhu lingkungan yang sesuai
c. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
d. Ganti pakaian secara berkala
6. Manajemen nyeri I.08238
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
f. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
g. Fasilitasi istirahat tidur
h. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
i. Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri
j. Anjurkan memonitor skala nyeri secara mandiri
k. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
Informasi dan 1. Informasikan hasil pemantauan
Edukasi 2. Jelaskan manfaat perwatan jantung
3. Jelaskan akibat jika tidak melakukan perawatan jantung
4. Ajarkan cara melakukan aktivitas secara bertahap
Evaluasi 1. Curah jantung meningkat
2. Sirkulasi spontan meningkat
3. Toleransi aktivitas meningkat
4. Pola tidur membaik
5. Tingkat nyeri menurun
Penelaah Kritis 1. Sub Mutu Profesi Komite Keperawatan
2. Koordinator Mutu Asuhan Keperawatan Bidang Pelayanan Medis
dan Keperawatan
Kepustakaan 1. World Healt Organization. ( 2020 ).WHO reveals leadiiing causes of
death and disability wordwide: 2000-2019
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI
4. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia . Jakarta: DPP PPNI