PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

EFUSI PLEURA
Pengertian Efusi pleura adalah pengumpulan cairan berlebih didalam rongga
(Defenisi) pleura, rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang
melapisi paru-paru dan rongga dada
Asesement 1. Tingkat kesadaran
Keperawatan 2. Dispnea
3. Penggunaan otot bantu napas
4. Pola napas abnormal (misalnya takipnea, bradipnea, Ortopneu dan
kussmaul )
5. Bunyi nafas tambahan
6. Frekuensi nafas memburuk
7. Saturasi oksigen menurun
8. Tampak gelisah
9. Susah tidur
Diagnosis 1. Pola nafas tidak efektif D.0005
Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas D.0003
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif D.0001
4. Intoleransi Aktivitas D.0056
5. Gangguan pola tidur D.0055
Kriteria 1. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… pola nafas
Evaluasi/Nursing membaik L.01004 dengan kriteria hasil :
Outcome a. Dispneu menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d. Ortopneu menurun
e. Frekuensi nafas membaik
f. Kedalaman nafas membaik
2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… pertukaran
gas meningkat L.01003 dengan kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Dispneu menurun
c. Bunyi nafas tambahan menurun
d. Nafas cuping hidung menurun
e. PCO2 membaik
f. PO2 membaik
 g. Sianosis membaik
h. Pola nafas membaik
3. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… bersihan
jalan nafas meningkat L.01001 dengan kriteria hasil :
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Dispneu menurun
d. Bunyi nafas tambahan menurun
e. Ortopneu menurun
f. Gelisah menurun
g. Frekuensi nafas membaik
h. Pola nafas membaik
4. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… toleransi
aktivitas meningkat L.05047 dengan kriteria hasil :
a. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
b. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
c. Keluhan lelah menurun
d. Dispneu menurun
e. Frekuensi nadi membaik
f. Tekanan darah membaik
g. Saturasi oksigen membaik
5. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama……… pola tidur
membaik L.05045 dengan kriteria hasil :
a. Keluhan sulit tidur menurun
b. Keluhan tidak puas tidur menurun
c. Keluhan pola tidur menurun
d. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
Intervensi 1. Pemantauan respirasi I.01014
Keperawatan a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
e. Monitor saturasi oksigen
f. Auskultasi bunyi nafas
g. Monitor nilai AGD
2. Terapi oksigen I.01026
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
c. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea juka perlu
d. Pertahankan kepatenan jalan nafas
 e. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. Manajemen jalan nafas I.01011
a. Monitor bunyi nafas tambahan
b. Monitor pola nafas
c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
d. Posisikan semi fowler
e. Berikan oksigen
f. Anjurkan asupan cairan oral jika tidak ada kontra indikasi
g. Kolaborasi pemberian bronkodilator
4. Manajemen energi I.05178
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan kenyamanan selama melakukan aktivitas
e. Sediakan lingkungan yang nyaman
f. Lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
g. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
h. Anjurkan tirah baring
i. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
j. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan makanan
5. Manajement lingkungan I.14514
a. Identifikasi kenyamanan lingkungan
b. Atus suhu lingkungan yang sesuai
c. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
d. Ganti pakaian secara berkala
Informasi dan 1. Informasikan hasil pemantauan
Edukasi 2. Jelaskan cara memasang selang oksigen
3. Jelaskan manfaat pemberian oksigen
4. Ajarkan cara melakukan aktivitas secara bertahap
Evaluasi 1. Pola nafas membaik
2. Pertukaran gas meningkat
3. Bersihan jalan nafas meningkat
4. Toleransi aktivitas meningkat
5. Pola tidur membaik
Penelaah Kritis 1. Sub Mutu Profesi Komite Keperawatan
2. Koordinator Mutu Asuhan Keperawatan Bidang Pelayanan Medis
dan Keperawatan
Kepustakaan 1. Al Sagaff H Mukti. A 2017. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru,
Airlangga University
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Diagnosis
 Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI
4. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.( 2019 ). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia . Jakarta: DPP PPNI