FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

Unit Kerja : Ruang Farmasi Puskesmas Dendang

Gambarkan alur proses yang akan di analisa :
1. Petugas menerima resep dari pasien
2. Petugas menganalisa resep
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien

Identifikasi failure mode

Alur Proses Failure Mode
1. Petugas Farmasi menerima resep dari pasien - Tulisan di resep tidak jelas
- Kesalahan identitas
2. Petugas menganalisa resep - Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
- Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label - Kesalahan pemberian label nama obat
- Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien beserta informasi - Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
cara minum obat - Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip

Tujuan melakukan analisis FMEA

Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan pembacaan resep yang berakibat terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien

Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
Failure Mode Akibat
Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama Terjadi pengobatan yang tidak rasional
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi Terapi tidak maksimal atau overdosis
Kesalahan pemberian label nama obat Bisa terjadi salah pemberian obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat Terapi tidak maksimal atau overdosis
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien Kesalahan dalam meminum obat
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip Terjadi pengobatan yang tidak rasional

Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan diskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada ) untuk mengatasi failure mode :
Failure Mode Penyebab Upaya
Tulisan di resep tidak jelas
Kesalahan identitas
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
Kesalahan pemberian label nama obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip
Tulisan jelek
Petugas kurang teliti
Petugas tidak teliti memberikan obat
Petugas tidak teliti membaca dosis obat
Petugas tidak teliti membaca resep
Petugas salah memasukkan etiket obat
Petugas terlalu cepat memberikan informasi
Petugas tidak teliti membaca resep
Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
jelas
Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
Meminta petugas untuk lebih teliti
Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
mempertimbangkan LASA ulang label obat
Meminta petugas mengecek
Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
informasi
Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sebagai berikut :
Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Farmasi Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat 6 Tulisan jelek 4 Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan 2
menerima resep dari jelas
pasien
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat 6 Petugas kurang teliti 2 Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang 2

2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak 5 Petugas tidak teliti memberikan 4 Meminta petugas untuk lebih teliti 4
menganalisa resep yang mempunyai fungsi rasional obat
sama

Terapi tidak maksimal atau 7 Petugas tidak teliti membaca dosis 4 Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan 4
overdosis obat mempertimbangkan LASA
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat 7 Petugas tidak teliti membaca resep 4 Meminta petugas mengecek ulang label obat 4
menyiapkan obat dan nama obat
memberi label

Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau 6 Petugas salah memasukkan etiket 3 Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket 4
penggunaan obat overdosis obat

4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat 6 Petugas terlalu cepat memberikan 4 Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan 4
menyerahkan obat pahami oleh pasien informasi informasi
kepada pasien beserta
informasi cara minum
obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak 6 Petugas tidak teliti membaca resep 3 Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep 4
obat karena obat mirip rasional

Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :
Failure Mode Nilai rp Nilai kumulatif Presentase Komulatif
a 112 112 16.6%
b 112 224 33.2%
c 96 320 47.5%
d 80 400 59.3%
e 72 472 70.0%
f 72 544 80.7%
 g 48 648 96.0%
h 24 674 100.0%

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :
Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Farmasi Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
menerima resep dari 6 4 jelas 2
pasien
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
6 2 2

2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti memberikan Meminta petugas untuk lebih teliti
menganalisa resep yang mempunyai fungsi rasional obat
sama 5 4 4

Terapi tidak maksimal atau Petugas tidak teliti membaca dosis Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
overdosis 7 obat 4 mempertimbangkan LASA 4
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
menyiapkan obat dan nama obat
memberi label 7 4 4

Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau Petugas salah memasukkan etiket Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
penggunaan obat overdosis 6 obat 3 4

4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat Petugas terlalu cepat memberikan Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
menyerahkan obat pahami oleh pasien informasi informasi
kepada pasien beserta 6 4 4
informasi cara minum
obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
obat karena obat mirip rasional
6 3 4
Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Farmasi Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
menerima resep dari 6 4 jelas 2
pasien
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
6 2 2

2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti memberikan Meminta petugas untuk lebih teliti
menganalisa resep yang mempunyai fungsi rasional obat
sama 5 4 4

Terapi tidak maksimal atau Petugas tidak teliti membaca dosis Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
overdosis 7 obat 4 mempertimbangkan LASA 4
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
menyiapkan obat dan nama obat 7 4 4
memberi label
Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau Petugas salah memasukkan etiket Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
penggunaan obat overdosis 6 obat 3 4

4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat Petugas terlalu cepat memberikan Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
menyerahkan obat pahami oleh pasien informasi informasi
kepada pasien beserta 6 4 4
informasi cara minum
obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
obat karena obat mirip rasional
6 3 4
RPN
48

24

80

112

112

72

96

72
RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Jawab Waktu
langsung mengingatkan petugas pemeriksa untuk menulis resep
48 Tim mutu 8-Mar-18
dengan jelas apabila ditemukan penulisan resep kurang jelas
Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan Petugas Farmasi
24 8-Mar-18

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

80 Petugas Farmasi 8-Mar-18

Memastikan bahwa penyimpanan obat sudah sesuai LASA

112 Tim mutu 8-Mar-18

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

112 Petugas Farmasi 8-Mar-18

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Petugas Farmasi 8-Mar-18

Kepatuhan terhadap SOP Pemberian informasi penggunaan obat

96 Petugas Farmasi 8-Mar-18

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Petugas Farmasi 8-Mar-18

RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Jawab Waktu S O D RPN
langsung mengingatkan petugas pemeriksa untuk menulis resep
48 Tim mutu 8-Apr-18 6 4 2 48
dengan jelas apabila ditemukan penulisan resep kurang jelas
Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan
24 Tim mutu 8-Apr-18 6 2 2 24

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

80 Tim mutu 8-Apr-18 5 4 4 80

Memastikan bahwa penyimpanan obat sudah sesuai LASA

112 Petugas Farmasi 8-Apr-18 7 4 4 112

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

112 Tim mutu 8-Apr-18 7 4 4 112

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Tim mutu 8-Apr-18 6 3 4 72

Kepatuhan terhadap SOP Pemberian informasi penggunaan obat

96 Tim mutu 8-Apr-18 6 4 4 96

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Tim mutu 8-Apr-18 6 3 4 72