Laki-laki Perempuan

JENIS KELAMIN

Islam Protestan

TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

 TK

Perguruan
SD

SMP
sekolah

sekolah
SMA
Belum

Tinggi

Tidak

TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT

PENDIDIKAN

Bekerja Tidak bekerja

TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKSI BERDASARKAN

KEGIATAN
 < Rp. 500.000Rp. 500.000-Rp. > Rp. 1000.000
1000.000

TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA

BERDASARKAN PENGHASILAN

A. PERUMAHAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN

RUMAH
 Permanen Non permanen Semi permanen

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JENIS

BANGUNAN RUMAH

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

KEBERADAAN DAPUR
 Ada Tidak

TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA

VENTILASI UDARA

Ya Kadang-kadang Tidak

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

PERILAKU DALAM MEMFUNGSIKAN JENDELA
 Nyamuk AnjingBurung/Ung
gas

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

VEKTOR PENYAKIT

Tidak

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

ADANYA JENTIK NYAMUK AIDES AIGEPTY (Pastikan sudah dilakukan
pemeriksaan jentik dengan teliti)
 Bersih Cukup bersih Tidak bersih

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

KEBERSIHAN RUMAH

Debu

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

SEBAB KETIDAKBERSIHAN RUMAH
B. SARANA KESEHATAN LINGKUGAN /SARANA AIR BERSIH

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN

SARANA AIR BERSIH

Sumur gali

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS SARANA AIR

BERSIH
 Tempat tertutupTempat terbuka Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT

PENYIMPANAN AIR

1 kali seminggu
2 kali seminggu
Setiap hari

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN FREKUENSI

PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR(3M)
 Dimasak Tidak Disuling
dimasak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA

PENGGUNAAN AIR MINUM

Berbau Berasa Berwarna Berbau,Tak berbau,Lain-lain

berasa, tak berasa,
berwarna
tak berwarna
 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KUALITAS
SUMBER AIR

< 11 m > 11 m

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JARAK SUMBER

AIR DENGAN PENAMPUNGAN LIMBAH

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

KEPEMILIKAN SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
 Got Sungai Selokan Bak penampungan

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Tertutup Tertutup Terbuka Terbuka

lancar/ tergenang lancar/ tergenang
terserap terserap

TABEL DISTRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH KELUARGA

BERDASARKAN KONDISI SALURAN
D. PEMBUANGAN SAMPAH

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN

PENAMPUNGAN SAMPAH

Ditimbun Ditampung Ditampung Dibakar

> 3 hari > 3 hari > 3 hari
Kemudian Kemudian
dibuang diambil
sembarang petugas
sampah

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA

PENGOLAHAN SAMPAH
E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

Diluar MenempelDidalam rumah

rumah rumah

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN

LETAK KANDANG DENGAN RUMAH
 Ditimbun Dibuang Dimanfaatkan
sembarang
tempat

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANFAATAN

KOTORAN TERNAK

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN

PEMBUANGAN TINJA
 Angsatrine/ Kolam Cemplung Tidak ada
sapticktank penampung

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT

PEMBUANGAN TINJA

Terpelihara Tidak
terpelihara

TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KONDISI TEMPAT

PEMBUANGAN TINJA
 Selokan Cemplung Sungai Angsatrine/ Sembarang
sapticktank tempat

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT

MELAKUKAN BUANG AIR BESAR

< 11 m > 11 m

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JARAK TEMPAT

PEMBUANGAN TINJA DENGAN SUMBER AIR
 Ya Tidak

DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PERILAKU CUCI TANGAN

SETELAH BUANG AIR BESAR MENGGUNAKAN SABUN

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA

KELUARGA YANG SAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR
 Diare
Ispa

Stroke
TBC

Kulit

Hipertensi
Jantung
Reumatik

Disentri
Asma
DBD

Lain-lain
Typhoid

DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT DALAM

SATU TAHUN TERAKHIR

- Berobat ke Puskesmas
- Berobat ke RS
- Berobat ke dokter umum
- Berobat ke dokter spesialis
- Berobat ke bidan/perawat
- Berobat ke dukun
- Diobati sendiri
- Dibiarkan
 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA
PENANGANAN PENYAKIT PADA SATU TAHUN TERAKHIR

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA

KELUARGA YANG SAKIT SAAT INI
Diare
Ispa

Stroke
TBC

Hipertensi
Kulit

Jantung
Reumatik

Disentri
Asma
DBD

Lain-lain
Typhoid
TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT
PADA SAAT INI

Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA

RESIKO TINGGI DALAM KELUARGA

Maternal Bayi Balita Lansia PenyakitTindak lanjut

kronispengobatan dan
drop out

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KELUARGA

RESIKO TINGGI
 Tidak Ya, secara Ya, secara
individu kelompok

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENTINGYA

PENYULUHAN KESEHATAN

Ada Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA

ANGGOTA KELUARGA YANG IKUT PSM (Peran Serta Masyarakat)
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTSERTAAN

PEMBIAYAAN KESEHATAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTERTAAN

MENJADI KADER KESEHATAN
 Kader Kader Kader KB- Lain-lain
posyandu posyandu kesehatan
bayi dan lansia
balita

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS KADER

Aktif Tidak aktif

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEAKTIFAN

KADER
 Sudah Belum

TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN PELATIHAN

- Deteksi dini ibu hamil beresiko

- Sistem 5 meja dalam posyandu

- Imunisasi

- Deteksi dini tumbang bayi dan balita

- Senam hamil

- Senam lansial

- Pengisian KMS

- Lain-lain

TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN JENIS PELATIHAN

KADER
 KESEHATAN IBU HAMIL

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA IBU

HAMIL

< 20 th 20-35 th > 35 th

TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR IBU HAMIL

 ≤ 3 bln > 3-6 bln > 6-9 bln > 9 bln

TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI TABLET

FE
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FAKTOR RESIKO

TINGGI

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PENGETAHUAN

TANDA BAHAYA KEHAMILAN
 IBU MENETEKI

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN

IBU MENETEKI

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN

PELAKSANAAN MENETEKI
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN

PENGETAHUAN KEBUTUHAN GIZI SEIMBANG

KELUARGA BERENCANA

PUS Tidak PUS

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN

PUS
 Ya Tidak Drop Out

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN AKSEPTOR KB

- Pil
- IUD
- Suntik
- Implant
- Kontrasepsi mantap
- Sederhana
- Metode alamiah
- Metode lain

Suntik Implant

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI

 RS Puskesmas PosyanduPraktik bidan
Lain-lain

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TEMPAT PELAYANAN KB

< 1 th 1-2 th 2-3 th 3-4 th 4-5 th > 5 th

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN LAMA PENGGUNAAN

ALAT KONTRASEPSI
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN KELUHAN PENGGUNAAN

ALAT KONTRASEPSI

- Pusing

- Perubahan siklus haid

- Perdarahan diluar haid

- Mual

- Kenaikan berat badan

- Keputihan

- Perubahan libido

- Lain-lain

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN JENIS KELUHAN

PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI
 Berhenti Ganti alat Tetap menggunakan Tetap menggunakan
kontrasepsialat kontrasepsi denganalat kontrasepsi tanpa
pengobatan pengobatan

TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TINDAKAN YANG

DILAKUKAN JIKA ADA KELUHAN

1-2 th 2-4 th 4-5 th

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JUMLAH BALITA

 Tiap bulan Kadang- Tidak pernah
kadang

TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KUNJUNGAN KE

POSYANDU

Ya Tidak

TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KEPEMILIKAN

KMS/BUKU KIA
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN

MAKANAN SELINGAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN RISIKO TINGGI

 Gizi lebihGizi baik Gizi Gizi
kurang buruk

TABEL DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS GIZI

Normal Suspek Tidak dapat diuji

TABEL DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN TINGKAT

PERKEMBANGAN ANAK
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENGETAHUAN

TENTANG STIMULASI TUMBANG

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA ANAK

PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH
 4-5 th 5-6 th 6-12 th 12-15 th

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/SEKOLAH

BERDASARKAN USIA

Gizi lebihGizi baik Gizi Gizi

kurang buruk

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN STATUS GIZI
 Teratur Tidak teratur

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN POLA MAKAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI ANAK PR-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN ADANYA POLA MAKAN YANG SALAH
 Kualitas Kuantitas Proporsi Komposisi Konsistensi

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN JENIS POLA MAKAN YANG SALAH

1 kali 2 kali

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN JUMLAH PEMBERIAN IMMUNISASI BOSTER
 Ada Tidak ada

TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

BERDASARKAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

REMAJA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN REMAJA

 12-15 th 15-18 th 19-22 th

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN UMUR

Laki-laki Perempuan

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN JENIS KELAMIN

 Sudah Belum

TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN

MENARCHEA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN

PENGETAHUAN TENTANG MENSTRUASI
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN YANG SUDAH

MENSTRUASI BERDASARKAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG AKHIL BALIQ

 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG MENGETAHUI

PERIHAL BALIQ

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN KEAKTIFAN DALAM

ORGANISASI
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN

TENTANG USIA REPRODUKSI SEHAT

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN

TENTANG FUNGSI REPRODUKSI
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN

TENTANG PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENYIMPANGAN

PERILAKU
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN ALAT

REPRODUKSI

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN

TENTANG HAMIL
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN

DETEKSI DINI KEGANASAN PADA USIA REMAJA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN YANG SEDANG

MENDERITA SAKIT
 PREMENOPAUSE

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE YANG MENGETAHUI

TANDA-TANDA PREMENOPAUSE
 MENOPAUSE

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU MENOPAUSE

48-55 th 56-60 th

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN USIA IBU YANG

MENGALAMI MENOPAUSE
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN

YANG DIRASAKAN

Nyeri sendi
Hot fluses/gejolak panas
Emosi labil/iritable/depresi
Kekakuan otot/atropi jari-jari
Kering pada daerah vagina
Susah tidur/imsomnia
Pandangan kabur
Keringat banyak pada malam hari
Berdebar-debar
Gangguan pada usus
Sakit kepala
Lain-lain
 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN JENIS
KELUHAN YANG DIRASAKAN

Dibiarkan
Diobati sendiri
Pergi ke fasilitas kesehatan
Dukun

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN

PENANGANAN KELUHAN YANG DIRASAKAN

(Merasa tidak berguna/kurang menarik )

(merasa malu/harga diri rendah)

(Muriga pada suami)

(Tidak dianggap masalah)

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE TENTANG PERSEPSI DIRI

SETELAH MENOPAUSE
 Melaksanakan Melaksanakan
hubungan/ hubungan/
libido menurun libido tetap

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPOUSE TENTANG PEMENUHAN

KEBUTUHAN SEKSUAL PADA MENOPAUSE

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN

PADA SAAT BERSENGGAMA
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR

MELAKUKAN OLAH RAGA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR CEK

KESEHATAN
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG MELAKSANAKAN

DETEKSI DINI KEGANASAN

SENIUM

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU YANG

MENGALAMI SENIUM
 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG MENGALAMI KELUHAN

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG TERATUR MELAKSANAKAN

CEK KESEHATAN
 LANSIA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN

LANSIA

55-60 th 60-70 th > 70 th

TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN USIA

 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENDERITA PENYAKIT

DM
Rematik
Hipertensi
Osteoporosis
Stroke
Penyakit jantung
PPOM
TBC paru
Penyakit liver
Asma
Penyakit kulit
Kolesterol
Osteoporosis/osteoarthitis
Dementia/pikun
Insomnia/sulit tidur
Lain-lain

TABEL DISTRIBUSI JENIS PENYAKIT YANG DIALAMI LANSIA

 Berobet keBerobet ke Berobet Dibiarkan
Yankes dukun sendiri

TABEL DISTRIBUSI TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK

MENANGANI PENYAKIT

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI KEBERADAAN KELOMPOK KEGIATAN LANSIA

 Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENGIKUTI KEGIATAN

KELOMPOK LANSIA

Ya Tidak

TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN RESIKO TINGGI