7. Ketidaktahuan menemukan sumber sebelumnya yang sesuai topik meningkat • Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
• Perilaku sesuai dengan pengetahuan kesepakatan
informasi
• Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi • Berikan kesempatan untuk bertanya
Gejala dan tanda mayor menurun • Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
Subjektif : • Persepsi yang keliru terhadap masalah diri dalam menyusui
● Menanyakan masalah yang
menurun • Libatkan sistem pendukung : suami,
dihadapi • Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat keluarga, tenaga kesehatan dan
Objektif : menurun masyarakat
● Menunjukkan perilaku tidak
• Perilaku membaik Edukasi
sesuai anjuran • Berikan konseling menyusui
● Menunjukkan persepsi yang • Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
keliru terhadap masalah bayi
• Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
Gejala dan tanda minor dengan benar
Subjektif : -
• Ajarkan perawatan payudara antepartum
Objektif :
● Menjalani pemeriksaan tidak dengan mengkompres dengan kapas yang
tepat telah diberikan minyak kelapa
Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau
melatih teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
9 Hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Penyebab : Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
• Kehilangan cairan aktif jam maka status cairan membaik, dengan • Periksa tanda dan gejala hypovolemia
• Kegagalan mekanisme regulasi kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
• Peningkatan permiabelitas • Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
kapiler • Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
• Kekurangan intake cairan • Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
• Evaporasi • Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
Gejala dan tanda • Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
Mayor • Tekanan darah membaik • Monitor intake dan output cairan
Subjektif (tidak tersedia) • Tekanan nadi membaik Terapeutik
Objektif • Membrane mukosa membaik • Hitung kebutuhan cairan
• Frekuensi nadi meningkat • Kadar hb membaik • Berikan posisi mified tredelenburg
• Nadi teraba lemah • Kadar ht membaik • Berikan asupan cairan oral
• Tekanan darah menurun • Intake cairan membaik Edukasi
• Tekanan darah menyempit • Anjurkan memperbanyak asupan
• Turgor kulit menurun cairan oral
• Membrane mukosa kering • Anjurkan menghindari perubahan
• Volume urin menurun posisi mendadak
• Hematocrit meningkat Kolaborasi
Minor • Kolaborasi pemberian cairan IV
Subjektif isotonis (mis. NaCl, RL)
• Kolaborasi pemberiancairan IV
• Merasa lemah hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
• Mengeluh haus 0,4%)
Objektif • Kolaborasi pemberian cairan koloid
• Pengisian vena menurun (mis. Albumin, plasmanate
• Status mental berubah • Kolaborasi pemberian produk darah
• Suhu tubuh meningkat
• Konsentrasi urine meningkat Manajemen syok hypovolemia
• Berat badan turun tiba-tiba Observasi
Kondisi klinis terkait • Monitor status kardiopulmogonal
• Penyakit adison (frekuensi dan kekuatan nadi,
• Trauma (pendarahan) frekuensi nafas, TD, MAP)
• Luka bakar • Monitor status oksigenasi (oksimetri
• AIDS nadi, AGD)
• Penyakit crohn • Monitor status cairan (masukan dan
• Muntah haluaran, turgor kulit, CRT)
• Diare • Periksa tingkat kesadarajndan respon
• Colitis ulseratif pupil
• Hipoalbuminemia • Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformity/
deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak
Terapeutik
• Pertahankan jalan nafas paten
• Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
• Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
• Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
• Berikan posisi syok (modified
tredelenberg)
• Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
14 atau 16)
• Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
• Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
• Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
• Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
• Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
10 Risiko hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Faktor risiko Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
• Kehilangan cairan secara aktif jam maka status cairan membaik, dengan • Periksa tanda dan gejala hypovolemia
• Gangguan absorbs cairan kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
• Usia lanjut • Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
• Kelebihan berat badan • Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
• Status hipermetabolik • Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
• Kegagalan mekanisme regulasi • Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
• Evaporasi • Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
• Kekurangan intake cairan • Tekanan darah membaik • Monitor intake dan output cairan
• Efek agen farmakologis • Tekanan nadi membaik Terapeutik
• Membrane mukosa membaik • Hitung kebutuhan cairan
Kondisi klinis terkait • Kadar hb membaik • Berikan posisi mified tredelenburg
• Penyakit Addison • Kadar ht membaik • Berikan asupan cairan oral
• Trauma/perdarahan • Intake cairan membaik Edukasi
• Luka bakar • Anjurkan memperbanyak asupan
• AIDS cairan oral
• Penyait Crohn • Anjurkan menghindari perubahan
• Muntah posisi mendadak
• Diare Kolaborasi
• Colitis ulseratif • Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
• Kolaborasi pemberiancairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
• Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate
• Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan
Observasi
• Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
• Monitor frekuensi napas
• Monitor tekanan darah
• Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
• Monitor turgor kulit
• Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
• Monitor kadar albumin dan protein
total
• Monitor hasil pemeriksaan urine
• Monitor intake dan output cairan
• Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
• Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
• Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
11 Hipervolemia SLKI Manajemen hypervolemia
Setelah diberikan intervensi selama …x….
Penyebab jam maka keseimbangan cairan meningkat, Observasi
• Gangguan mekanisme regulasi dengan kriteria hasil : • periksa tanda dan gejala hypervolemia
• Kelebihan asupan cairan • asupan cairan meningkat • identifikasi penyebab hypervolemia
• Kelebihan asupan natrium • haluaran urine meningkat • monitor status hemodinamik
• Gangguan aliran balik vena • kelembaban membrane mukosa • monitor intake dan output cairan
• Efek agen farmakologis meningkat • monitor tanda hemokonsentrasi
Gejala dan tanda mayor • edema menurun • monitor tanda peningkatan tekanan
Subjektif • dehidrasi menurun onkotik plasma
• Ortopnea • tekanan darah membaik • monitor kecepatan infus secara ketat
• Dyspnea • denyut nadi membaik • monitor efek samping diuretic
• Paroxysmal nocturnal dyspnea • membrane mukosa membaik Terapeutik
Objektif • berat badan membaik • timbang berat badan setiap hari pada
• Edema anasarka dan/atau edema waktu yang sama
perifer • batasi asupan cairan dan garam
• Berat badan meningkat dalam • tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
waktu sinngkat Edukasi
• JVP atau CVP • anjurkan melapor jika haluaran urine
• Reflek hepatojugular positif <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Gejala dan Tanda Minor • anjurkan melapor jika BB bertambah
Subjektif (tidak tersedia) >1 kg dalam sehari
Objektif • ajarkan cara mengukur dan mencatat
• Distensi vena jugularis asupan dan haluaran cairan
• Terdengar suara nafas tambahan • ajarkan cara membatasi cairan
• Hepaotomegali Kolaborasi
• Kadar Hb/Ht turun • kolaborasi pemberian diuretic
• Oliguria • kolaborasi penggantian kehilangan
• Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic
• Kongesti paru • kolaborasi pemberian CRRT, bila
Kondisi klinis terkait perlu
• Penyakit ginjal
• Hipoalbuminemia Pemantauan cairan
• GJK Observasi
• Kelainan hormone • Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
• Penyakit hati • Monitor frekuensi napas
• Penyakit vena perifer • Monitor tekanan darah
• imobilitas • Monitor berat badanmonitor waktu
pengisian kapiler
• Monitor turgor kulit
• Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
• Monitor kadar albumin dan protein
total
• Monitor hasil pemeriksaan urine
• Monitor intake dan output cairan
• Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
• Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
• Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI
selama ….x… jam, diharapkankesiapan Perawatan Kehamilan Trimester
persalinan dapat teratasi dengan kriteria Ketiga
hasil : 1. Memonitor tanda-tanda vital
SLKI 2. Timbang berat badan ibu
Status antepartum 3. Umur tinggi fundus
1. Kelekatan emosional dengan janin 4. Periksa denyut jantung janin
meningkat
2. Koping dengan ketidaknyamanan 5. Anjurkan menghindari kelelahan
kehamilan menurun Edukasi Persalinan
Tingkat pengetahuan 1. Identifikasi tingkat pengetahuan
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
meningkat persalinan
2. Perilaku sesuai pengetahuan 3. Siapkan materi dan media pendidikan
meningkat kesehatan
3. Perilaku keliru terhadap 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
masalah menurun 5. Jelaskan metode persalinan yang ibu
inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan
Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang
baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara
regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan)
Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
menerus
● Bayi menangis saat disusui Konseling Laktasi
● Bayi rewel dan menangis terus Observasi
• identifikasi keadaan emosional ibu saat
dalam jam-jam pertama setelah
akan dilakukan konseling menyusui
menyusui
• identifikasi keinginan dan tujuan
● Menolak untuk menghisap
menyusui
• identifikasi permasalahan yang ibu alami
selama proses menyusui
Terapeutik
• Gunakan teknik mendengarkan aktif
• Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang
benar
Edukasi
• Ajarkan teknik menyusui yang tepat
17 Nyeri akut SLKI: SIKI :
Penyebab :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi
Manajemen nyeri
psikotropik, antihistamin, opiate) □ Disuria menurun 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
4. Edukasi
• Ajarkan meminimalkan penekanan pada
area insisi
• Ajarkan cara merawat area insisi.
25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
efektif selama…x…jam tidak terjadi perfusi Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer tidak efektif dengan a. Periksa perbedaan panas atau dingin
kriteria hasil : b. Monitor perubahan kulit
SLKI : c. Hindari pemakaian benda-benda yang
Status sirkulasi berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
Kriteria hasil: d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
a. Kekuatan nadi mengingkat bertumit rendah
b. Tekanan systole dan diastole dalam e. Kolaborasi pemberian analgetik
rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun
26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
Penyebab selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh € Identifikasi kesiapan dan kemampuan
€ Stimulasi pusat termotergulasi membaik dengan kriteria hasil : menerima informasi
hipotalamus Termoregulasi € Sediakan materi dan media pendidikan
€ Fluktuasi suhu lingkungan € Mengigil menurun kesehatan
€ Proses penyakit (mis. Infeksi) € Suhu tubuh membaik € Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
€ Proses penuaan € Suhu kulit membaik kesepakatan
€ Dehidrasi € Takikardi menurun € Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
€ Ketidaksesuaian pakaian untuk € Bradikardi menurun € Jelaskan prosedur pengukuran suhu
suhu lingkungan € Takipnea menurun tubuh
€ Peningkatan kebutuhan oksigen € Pucat menurun € Anjurkan terus memegang bahu dan
€ Perubahan laju metabolism € Kejang menurun menahan dada saat pengukuran aksila
€ Suhu lingkungan ekstrem € Hipoksia menurun € Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
€ Ketidakadekuatan suplai lemak € Tekanan darah membaik oral dan aksila
subkutan € Kadar glukosa darah membaik € Ajarkan cara meletakkan ujung
€ Berat badan ekstrem thermometer dibawah lidak atau di
€ Efek agen farmakologis bagian tengah aksila
Gejala dan tanda mayor € Ajarkan cara membaca hasil
Objektif thermometer raksa dan/atau elektronik
€ Kulit dingin / hangat Edukasi termotergulasi
€ Menggigil € Identifikasi kesiapan dan kemampuan
€ Suhu tubuh fluktuatif menerima informasi
€ Sediakan materi dan media pendidikan
Gejala dan tanda minor kesehatan
Objektif € Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
€ Piloereksi kesepakatan
€ Pengisian kapiler >3 detik € Berikan kesempatan untuk bertanya
€ Tekanan darah meningkat € Ajarkan kompres hangat bila demam
€ Pucat € Ajarkan cara pengukuran suhu
€ Frekuensi napas meingkat € Anjurkan penggunaan pakaian yang
€ Takikardia dapar menyerap keringat
€ Kejang € Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
€ Kulit kemerahan memungkinkan
€ Dasar kuku sianotik € Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
€ Anjurkan menciptakan lingkungan yang
aman
€ Anjurkan banyak minum
€ Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
€ Anjurkan minum analgesic jika merasa
pusing
€ Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
jika demam > 3 hari.
27 Berat Badan Lebih b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian selama.... jam, maka status berat badan Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
3. Gangguan kebiasaan makan 1. Berat badan membaik (normal) makan yang akan diubah
4. Gangguan persepsi makan 2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
5. Kelebihan konsumsi alkohol (berkurang) secara reguler
6. Penggunaan energi kurang dari Indeks massa tubuh (IMT) normal 3. Monitor intake dan output cairann nilai
asupan Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
7. Sering mengemil dan kebiasaan membeli makanan
8. Sering memakan makanan Terapiutik :
berminyak/berlema 1. Bina hubungan terapiutik
9. Faktor keturunan (misal distribusi 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
jaringan adiposa, pengeluaran 3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
energi, aktivitas lipase lipoprotein, panjang yang realistis
sintesis lipid, lipolisis) 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
10.Penggunaan makanan formula atau diet dalam mengevaluasi kecukupan
makanan campuran (pada bayi) asupan makanan
11.Asupan kalium rendah (pada anak- 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
anak) mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
12.Berat badan bertambah cepat (mis, usia, tahap pertumbuhan dan
13.Makanan padat sebagai sumber perkembangan, penyakit)
makanan utama pada usia <5 bulan Edukasi
d.d gejala dan tanda 1. Informasikan perlunya modifikasi diet
Mayor : 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau terhadap diet yang diprogramkan
berat dan panjang badan lebih dari Kolaborasi :
persentil 95 (anak-anak <2 tahun) Rujuk pada ahli gizi
atau IMT pada persentil ke 85-95
(pada anak-anak 2-18 tahun) Manajemen Berat Badan
Minor : Observasi :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm 1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan
yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, ativitas fisik, penambahan berat
badan penambahan berat badan dan
peurunan berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
28 Risiko berat badan lebih Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet
Faktor risiko : selama ........ jam, maka berat badan dalam Observasi :
1. Kurang aktivitas fisik harian batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemampuan pasien dan
2. Kelebihan konsumsi gula 1. Berat badan membaik keluarga menerima informasi
3. Gangguan kebiasaan makan 2. Tebal liptan kulit berkurang 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
4. Gangguan persepsi makan 3. Indeks massa tubuh dalam batas 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
5. Kelebihan konsumsi alkohol normal dan masa lalu
6. Penggunaan energi kurang dari 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
asupan tentang diet yang diprogramkan
5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
7. Sering mengemil menyediakan makanan
8. Sering memakan makanan Terapiutik :
berminyak/berlemak 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
9. Faktor keturunan 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika
perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20 – 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan
sesuai program
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika
perlu
29 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Faktor risiko : selama ........ jam, maka status Observasi :
1. Ketidakmampuan menelan makanan nutrisimembaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
2. Ketidakmampuan mencerna 1. Kekuatan otot pengunyah meningkat dan cairan serta kebutuhan kalori
makanan 2. Kekuatan otot menelan meningkat Terapiutik :
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi 3. Serum albumin meningkat 1. Timbang berat badan secara rutin
nutrien 4. Ungkapan keinginan untuk meningkat 2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
4. Peningkatan kebutuhan nutrisi meningkat aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
metabolisme 5. Pengetahuan tentang pilihan sesuai
5. Faktor ekonomi (misal, finansial makanan/minuman yang sehat 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target
tidak mencukupi) meningkat berat badan, tanggungjawab perilaku)
6. Faktor psikologis (misal, stres, 6. Pengetahuan tentang standar asupan 4. Berikan penguatan positif terhadap
keengganan untuk makan) keberhasilan target dan perubahan
nutrisi yang tepat meningkat perilaku
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
minuman yang aman meningkat target sesuai kontrak
8. Sikap terhadap makanan/minuman 6. Rencanakan program pengobatan untuk
sesuai dengan tujuan kesehatan perawatan dirumah
meningkat Edukasi :
9. Perasaan cepat kenyang menurun 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
10. Sariawan menurun perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
11. Rambut rontok menurun makanan (misal, pengeluaran yang
12. Diare menurun disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
13. Berat badan membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
14. Nafsu makan membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
15. Bising usus membaik penyelesaian masalah perilaku makan
16. Index massa tubuh membaik Kolaborasi :
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
18. Membran mukosa berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
19. Frekuensi makan membaik makanan
30 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan
Cairan:Berisiko mengalami selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi
penurunan, peningkatan, atau cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi
percepatan perpindahan cairan dari □ Asupan cairan meningkat nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
intravaskuler, interstisial atau □ Haluaran urin meningkat kapiler, kelembaban mukosa, turgor
intravaskuler □ Keseimbangan membran mukosa kulit, tekanan darah)
Faktor Risiko □ Asupan makanan meningkat □ Monitor berat badan harian
□ Prosedur pembedahan mayor □ Tidak terjadi Edema □ Monitor berat badan sebelum dan
□ Trauma/ perdarahan □ Tidak ada Dehidrasi sesudah dialisis
□ Luka bakar □ Tekanan darah normal □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Aferesis □ Denyut nadi radial normal (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
□ Asites □ Tekanan arteri rata-rata urine, BUN)
□ Obstruksi intestinal □ Membran mukosa lembab □ Monitor status hemodinamik (mis,
□ Peradangan pankreas □ Mata tidak cekung MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Turgor kulit < 2 detik Terapeutik
□ Disfungsi intestinal □ Berat badanmeningka □ Catat intake output dan hitung balans
cairan 24 jam
Kondisi Klinis Terkait □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Prosedur pembedahan mayor □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Penyakit ginjal dan kelenjar Kolaborasi
□ Perdarahan □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika
□ Luka bakar perlu
Pemantauan Cairan
Observasi
□ Monior frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
(mis, dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu