NCP

ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS
(SDKI - SLKI - SIKI)

OLEH: PROFESI NERS

TAHUN 2020
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
Definisi: keperawatan selama Observasi
Kondisi emosi dan …… x …….… maka  Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif Tingkat Ansietas Menurun ansietas berubah (mis.
individu terhadap objek dengan kriteria hasil: Kondisi, waktu, stressor)
yang tidak jelas dan spesifik 1. Verbalisasi kebingungan  Identifikasi kemampuan
akibat antisipasi bahaya menurun (5) mengambil keputusan
yang memungkinkan 2. Verbalisasi khawatir  Monitor tanda-tanda ansietas
individu melakukan akibat kondisi yang (verbal dan nonverbal)
tindakan untuk menghadapi dihadapi menurun (5) Terapeutik
ancaman 3. Perilaku gelisah menurun  Ciptakan suasana terapeutik
(5) untuk menumbuhkan
Penyebab: 4. Perilaku tegang menurun kpercayaan
 Krisis situasional (5)  Temani pasien untuk
 Kebutuhan tidak 5. Konsentrasi membaik (5) mengurangi kecemasan, jika
terpenuhi 6. Pola tidur membaik (5) memungkinkan
 Krisis maturasional Dukungan Sosial Meningkat  Pahami situasi yang membuat
 Ancaman terhadap dengan kriteria hasil: ansietas dengarkan dengan
konsep diri 1. Kemampuan meminta penuh perhatian
 Ancaman bantuan pada orang lain
terhadap  Gunakan pendekatan yang
kematian meningkat (5)
tenang dan meyakinkan
2. Bantuan yang ditawarkan
 Kekhawatiran  Tempatkan barang pribadi
oleh orang lain meningkat
mengalami kegagalan yang memberikan
(5)
 Disfungsi system kenyamanan
3. Dukungan emosi yang
keluarga  Motivasi mengidentifikasi
disediakan oleh orang lain
 Hubungan orang tua- situasi yang memicu
meningkat (5)
anak tidak memuaskan kecemasan
 Faktor keturunan  Diskusikan perencanaan
(temperamen, mudah realistis tentang peristiwa
teragitasi sejak lahir) yang akan datang
 Penyalahgunaan zat Edukasi
 Terpapar bahaya  Jelaskan prosedur, termasuk
lingkungan (mis. sensasi yang mungkin dialami
Toksik, polutan, dan  Informasikan secara faktual
lain-lain) mengenai diagnosis,
 Kurang terpapar pengobatan, dan prognosis
informasi  Anjurkan keluarga untuk
bersama pasien, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor:  Anjurkan melakukan kegiatan
Subjektif: yang tidak kompetitif, sesuai
 Merasa bingung kebutuhan
 Merasa khawatir  Anjurkan mengungkapkan
dengan akibat dari perasaan dan persepsi
kondisi yang dihadapi  Latih kegiatan pengalihan
 Sulit berkonsentrasi untuk mengurangi ketegangan
Objektif:  Laruhan penggunaan
 Tampak gelisah mekanisme pertahanan diri
 Tampak tegang yang tepat

 Sulit tidur  Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor:  Kolaborasi pemberian obat
Subjektif: antlansietas, jika perlu
 Mengeluh pusing
 Anoreksia Terapi Relaksasi

 Palpitasi Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat
 Merasa tidak berdaya
energy, ketidakmampuan
Objektif:
berkonsentrasi, atau gejala
 Frekuensi nadi
lain yang mengganggu
meningkat
kemampuan kognitif
 Frekuensi napas
 Identifikasi teknik relaksasi
meningkat
yang pernah efektif digunakan
 Tekanan darah
 Identifikasi kesediaan,
meningkat
 Diaphoresis kemampuan, dan penggunaan
 Tremor teknik sebelumnya

 Muka tampak pucat  Periksa ketegangan otot,

 Suara bergetar frekuensi nadi, tekanan darah,

 Kontak mata buruk dan suhu sebelum dan sesudah

latihan
 Sering berkemih
 Monitor respons terhadap
 Berorientasi pada masa
terapi relaksasi
lalu
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang
Kondisi Klinis Terkait:
dan tanpa gangguan dengan
 Penyakit kronis
pencahayaan dan suhu ruang
progresif (mis. Kaner,
nyaman, jika memungkinkan
penyakit autoimun)
 Berikan informasi tertulis
 Penyakit akut
tentang persiapan dan
 Hospitalisasi
prosedur teknik relaksasi
 Rencana operasi
 Gunakan pakaian longgar
 Kondisi diagnosis
 Gunakan nada suara lembut
penyakit belum jelas
dengan irama lambat dan
 Penyakit neurologis
berirama
 Tahap tumbuh
 Gunakan relaksasi sebagai
kembang
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

Dukungan Emosional
Observasi
 Identifikasi fungsi maarah,
frustasi, dan amuk bagi pasien
 Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
Terapeutik
 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah, atau
sedih
 Buat pernyataan suportif atau
empati selama fase berduka
 Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan (mis.
Merangkul, menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berpikir saat
sakit atau lelah
Edukasi
  Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah dan
malu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
Ansietas, marah, sedih)
 Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons
yang biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling, jika
perlu
2 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Bimbingan Sistem Kesehatan
(D.0111) tentang: keperawatan selama .... X .... Observasi
 Kehamilan dan jam menit diharapkan Tingkat  Identifikasi masalah kesehatan
Persalinan Pengetahuan Meningkat individu, keluarga dan
 Kesehatan maternal dengan kriteria hasil : masyarakat
pasca persalinan Tingkat Pengetahuan :  Identifikasi inisiatif individu,
Kesehatan maternal  Perilaku sesuai anjuran keluarga dan masyarakat
prekonsepsi meningkat (5)  Libatkan kolega atau teman
Definisi:  Kemampuan menjelaskan untuk membimbing dalam
Keadaan atau kurangnya pengetahuan tentang suatu pemenuhan kebutuhan
informasi kognitif yang topik meningkat (5) kesehatan
berkaitan dengan topic  Perilaku sesuai dengan  Siapkan pasien untuk mampu
tertentu pengetahuan meningkat berkolaborasi dan
(5) bekerjasama dalam
Penyebab: pemenuhan kebutuhan
 Keterbatasan kognitif Tingkat Kepatuhan kesehatan
 Gangguan fungsi  Verbalisasi kemampuan
 kognitif mematuhi program Terapeutik
 Kekeliruan mengikuti perawatan atau  Fasilitasi pemenuhan
anjuran pengobatan kebutuhan kesehatan
 Kurang terpapar  Perilaku mengikuti  Fasilitasi pemenuhan
informasi program perawatan kebutuhan kesehatan mandiri
 Kurang minat dalam  Perilaku menjalankan Edukasi
belajar anjuran  Bimbing untuk bertanggung
 Kurang mampu jawab mengidentifikasi dan
mengingat mengembangkan kemampuan
 Ketidaktahuan memecahkan masalah
menemukan sumber kesehatan secara mandiri
informasi
Edukasi Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor: Observasi
Subjektif:  Identifikasi kesiapan dan
 Menanyakan masalah kemampuan menerima
yang dihadapi informasi
Objektif:  Identifikasi faktor-faktor yang
 Menunjukkan perilaku dapat meningkatkan dan
tidak sesuai anjuran menurunkan motivasi perilaku
 Menunjukkan persepsi hidup bersih dan sehat
yang keliru terhadap Terapeutik
masalah  Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Gejala dan Tanda Minor:  Jadwalkn pendidikan
Subjektif: kesehatan sesuai kesepakatan
Tidak tersedia  Berikan kesempatan untuk
Objektif: bertanya
 Menjalani pemeriksaan Edukasi
yang tidak tepat  Jelaskan faktor risiko yang
 Menunjukan perilaku dapat mempengaruhi
berlebihan (mis. kesehatan
Apatis, bermusuhan,  Ajarkan perilaku hidup bersih
 agitasi, hysteria) dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
Kondisi Klinis Terkait: digunakan untuk
 Kondisi klinis yang meningkatkan perilaku hidup
baru dihadapi oleh bersih dan sehat
klien
 Penyakit akut Edukasi Dehidrasi
 Penyakit kronis Observasi
 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga menerima
informasi
Terapeutik
 Persiapkan materi, media, dan
alat serta formulir balance
cairan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda gejala
dehidrasi
 Anjurkan tidak hanya minum
air saat haus, jika sedang
berolahraga atau beraktivitas
berat
 Anjurkan memperbanyak
minum
 Anjurkan memperbanyak
konsumsi buah yang
mengandung banyak air (mis.
 Semangka, papaya)
 Ajarkan cara pemberian oralit,
jika perlu
 Ajarkan menilai status hidrasi
berdasarkan warna urine

Edukasi Keamanan Bayi

Observasi
 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga menerima
informasi
Terapeutik
 Persiapkan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
Edukasi
 Anjurkan selalu mengawasi
bayi
 Anjurkan tidak meninggalkan
bayi sendirian
 Anjurkan menjauhkan benda
yang berisiko, membahayakan
bayi (mis. Kantung plastic,
karet, tali, kain, benda-benda
kecil, benda tajam, pembersih
lantai)
 Anjurkan memasang
penghalang pada sisi tempat
 tidur
 Anjurkan menutup sumber
listrik yang terjangkau oleh
bayi
 Anjurkan mengatur perabotan
rumah tangga di rumah
 Anjurkan memberikan
pembatas pada area berisiko
(mis. Dapur, kamar mandi,
kolam)
 Anjurkan menggunakan kursi
dan sabuk pengaman
khususnya saat bayi
berkendara
 Anjurkan penggunaan sabuk
jenganan pada stroller (kursi
dorong bayi), kursi khusus
bayi dengan aman
 Anjurkan tidak meletakkan
bayi pada tempat tidur yang
tinggi
3 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan Diri
(D.0109): keperawatan selama Observasi
 Mandi …… x …….… maka  Identifikasi kebiasaan
 Berpakaian Perawatan Diri Meningkat aktivitas perawatan diri sesuai
 Makan dengan kriteria hasil: usia

 Toileting 1. Kemampuan mandi  Monitor tingkat kemandirian

meningkat (5)  Identifikasi kebutuhan alat
 Berhias
2. Kemampuan mengenakan bantu kebersihan diri,
Definisi:
pakaian meningkat (5) berpakaian, berhias, dan
Tidak mampu melakukan
3. Kemampuan makan makan
atau menyelesaikan
meningkat (5) Terapeutik
aktivitas perawatan diri
4. Kemampuan ke toilet  Sediakan lingkungan yang
(BAB/BAK) meningkat
Penyebab: (5) terapeutik (mis. Suasana
 Gangguan 5. Verbalisasi keinginan hangat, rileks, privasi)
musculoskeletal melakukan perawatan diri  Sediakan keperluan pribadi
 Gangguan meningkat (5) (mis. Parfum, sikat gigi, dan
neuromuskuler 6. Minat melakukan sabun mandi)
 Kelemahan perawatan diri meningkat  Dampingi dalam melakukan
 Gangguan psikologis (5) perawatan diri sampai mandiri
dan/atau psikotik  Fasilitasi untuk menerima
 Penurunan Motivasi meningkat dengan keadaan ketergantungan
motivasi/minat kriteria hasil:  Fasilitasi kemandirian, bantu
1. Pikiran berfokus masa jika tidak mampu melakukan
Gejala dan Tanda Mayor: depan meningkat (5) perawatan diri
Subjektif: 2. Upaya menyusun rencana  Jadwalkan rutinitas perawatan
 Menolak melakukan tindakan meningkat (5) diri
perawatan diri 3. Upaya mencari sumber Edukasi

Objektif: sesuai kebutuhan  Anjuran melakukan perawatan

meningkat (5)
 Tidak mampu diri secara konsisten sesuai
4. Upaya mencari dukungan kemampuan
mandi/mengenakan
sesuai kebutuhan
pakaian/makan/ke
meningkat (5) Dukungan Perawatan Diri:
toilet/berhias secara
5. Perilaku bertujuan BAB/BAK
mandiri
meningkat (5) Observasi
 Minat melakukan
6. Inisiatif meningkat (5)
perawatan diri kurang  Identifikasi kebiasaan
7. Harga diri positif
BAB/BAK sesuai usia
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Minor:  Monitor integritas kulit pasien
8. Keyakinan positif
Subjektif: Terapeutik
meningkat (5)
Tidak tersedia  Suka pakaian yang diperlukan
Objektif: untuk memudahkan eliminasi
Tidak tersedia  Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/ urinal
Kondisi Klinis Terkait: secara konsisten
 Stroke  Jaga privasi selama eliminasi
 Cedera medulla  Ganti pakaian pasien setelah
 spinalis eliminasi, jika perlu
 Depresi  Bersihkan alat bantu
 Arthritis rheumatoid BAB/BAK setelah digunakan
 Retardasi mental  Latih BAB/BAK sesuai
 Delirium jadwal, jika perlu

 Demensia  Sediakan alat bantu (mis.

 Gangguan amnestic Kateter eksternal, urinal) jika

perlu
 Skizofrenia dan
Edukasi
gangguan psikotik lain
 Anjurkan BAB/BAK secara
 Fungsi penilaian
rutin
terganggu
 Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu

Dukungan Perawatan Diri:

Berpakaian
Observasi
 Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu
berpakaian/berhias
Terapeutik
 Sediakan pakaian pada tempat
yang mudah dijangkau
 Sediakan pakaian pribadi,
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mengenkan pakaian,
jika perlu
 Fasilitasi berhias (mis.
Menyisir rambut, merapikan
kumis/jenggot)
 Jaga privasi selama
berpakaian
 Tawarkan unuk laundry, jika
 perlu
 Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian secara
mandiri
Edukasi
 Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih, jika
perlu
 Ajarkan mengenakan pakaian,
jika perlu

Dukungan Perawatan Diri:

Makan/Minum
Observasi
 Identifikasi diet yang
dianjurkan
 Monitor kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien,
jika perlu
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan
 Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
 Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
 Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia
Edukasi
 Jelaskan posisi makanan pada
pasien yang mengalami
gangguan dengan
menggunakan arah jarum jam
(mis. Sayur di jam 12, rending
di jam 3)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
(mis. Analgesic, antiemetic)
sesuai indikasi

Dukungan Perawatan Diri:

Mandi
Observasi
 Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan
diri
 Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
 Monitor kebersihan tubuh
(mis. Rambut, mulut, kulit,
dan kuku)
 Monitor integritas kulit
Terapeutik
 Sediakan peralatan mandi
 (mis. Sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit)
 Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
4 Disfungsi Seksual (D.0069) Setelah dilakukan asuhan Edukasi Seksualitas
Definisi: keperawatan selama Observasi
Perubahan fungsi seksual …… x …….… maka  Identifikasi kesiapan dan
selama fase respon seksual Fungsi Seksual Membaik kemampuan menerima
berupa hasrat, terangsang, dengan kriteria hasil: informasi
orgasme, dan/atau relaksasi 1. Kepuasan hubungan Terapeutik
yang dirasa tidak seksual meningkat (5)  Sediakan materi dan media
memuaskan, tidak bermakna 2. Verbalisasi aktivitas pendidikan kesehatan
atau tidak adekuat seksual berubah menurun  Jadwalkan pendidikan
(5) kesehatan sesuai kesepakatan
Penyebab: 3. Verbalisasi eksitasi  Berikan kesempatan untuk
 Perubahan seksual berubah menurun bertanya
fungsi/struktur tubuh (5)  Fasilitasi kesadaran keluarga
(mis. Kehamilan, baru 4. Verbalisasi peran seksual terhadap anak dan remaja
melahirkan, obat- berubah menurun (5) serta pengaruh media
5. Verbalisasi fungsi seksual
 obatan, pembedahan, berubah menurun (5) Edukasi
anomaly, proses 6. Keluhan nyeri saat  Jelaskan anatomi dan fisiologi
penyakit, trauma, berhubungan seksual system reproduksi laki-laki
radiasi) (dyspareunia) menurun (5) dan perempuan
 Perubahan 7. Hasrat seksual membaik  Jelaskan perkembangan
biopsikososial (5) seksualitas sepanjang siklus
seksualitas 8. Orientasi seksual membaik kehidupan
 Ketiadaan model peran (5)  Jelaskan perkembangan emosi
 Model peran tidak masa anak dan remaja
dapat mempengaruhi Harapan Meningkat dengan  Jelaskan pengaruh tekanan
 Kurang privasi kriteria hasil: kelompok dan social terhadap
 Ketiadaan pasangan 1. Verbalisasi keputusasaan aktivitas seksual
menurun (5)  Jelaskan konsekuensi negative
 Kesalahan informasi
2. Perilaku pasif menurun (5) mengasuh anak pada usia dini
 Kelainan seksual (mis.
Hubungan penuh (mis. Kemiskinan, kehilangan
Harga Diri Meningkat karir dan pendidikan)
kekerasan)
dengan kriteria hasil:  Jelaskan risiko tertular
 Konflik nilai
1. Penilaian diri positif penyakit menular seksual dan
 Penganiayaan fisik
meningkat (5) AIDS akibat seks bebas
(mis. Kekerasan dalam
2. Perasaan memiliki
rumah tangga)  Anjurkan orang tua menjadi
kelebihan atau
 Kurang terpapar educator seksualitas bagi
kemampuan positif
informasi anak-anaknya
meningkat (5)
 Anjurkan anak/remaja tidak
3. Penerimaan penilaian
Gejala dan Tanda Mayor: melakukan aktivitas seksual di
positif terhadap diri sendiri
Subjektif: luar nikah
meningkat (5)
 Mengungkapkan
4. Minat mencoba hal baru
aktivitas seksual Konseling Seksualitas
meningkat (5)
berubah Observasi
5. Berjalan menampakkan
 Mengungkapkan  Identifikasi tingkat
wajah meningkat (5)
eksitasi seksual pengetahuan, masalah system
6. Postur tubuh
berubah reproduksi, masalah
menampakkan wajah
 Merasa hubungan seksualitas dan penyakit
meningkat (5)
seksual berubah menular seksual
7. Perasaan malu menurun
  Mengungkapkan peran (5)  Identifikasi waktu disfungsi
seksual berubah 8. Perasaan bersalah seksual dan kemungkinan
 Mengeluhkan hasrat menurun (5) penyebab
seksual menurun 9. Perasaan tidak mampu  Monitor stress, kecemasan,
 Mengungkapkan fungsi melakukan apapun depresi dan penyebab
seksual berubah menurun (5) disfungsi seksual
 Mengeluh nyeri saat 10. Meremehkan kemampuan

berhubungan seksual mengatasi masalah Terapeutik

(dyspareunia) menurun (5)  Fasilitasi komunikasi antara

Objektif: pasien dan pasangan
Tidak tersedia  Berikan kesempatan kepada
pasangan untuk menceritakan
Gejala dan Tanda Minor: permasalahan seksual
Subjektif:  Berikan pujian terhadap
 Mengungkapkan perilaku yang benar
ketertarikan pada  Berikan saran yang sesuai
pasangan berubah kebutuhan pasangan dengan
 Mengeluh hubungan menggunakan bahasa yang
seksual terbatas mudah diterima, dipahami,
 Mencari informasi dan tidak menghakimi
tentang kemampuan Edukasi
mencapai kepuasan  Jelaskan efek pengobatan,
seksual kesehatan dan penyakit
Objektif: terhadap disfungsi seksual
Tidak tersedia  Informasikan pentingnya
modifikasi pada aktivitas
Kondisi Klinis Terkait: seksual
 Gangguan endokrin, Kolaborasi
perkemihan,  Kolaborasi dengan spesialis
neuromuskuler, seksologi, jika perlu
musculoskeletal,
kardiovaskuler
 Trauma genital
  Pembedahan pelvis
 Kanker
 Menopause
 Gangguan psikiatrik
seperti mania, depresi
berat, demensia,
gangguan kepribadian,
penyalahgunaan atau
penggunaan zat,
gangguan kecemasan,
dan skizofrenia
5 Distres Spiritual (D.0082) Setelah dilakukan asuhan Dukungan Spiritual
Definisi: keperawatan selama Observasi
Gangguan pada keyakinan …… x …….… maka  Identifikasi perasaan khawatir,
atau system nilai berupa Harapan Meningkat dengan kesepian, dan
kesulitan merasakan makna kriteria hasil: ketidakberdayaan
dan tujuan hidup melalui 1. Verbalisasi keputusasaan  Identifikasi pandangan
hubungan dengan diri, menurun (5) tentang hubungan antara
orang lain, lingkungan, atau 2. Perilaku pasif menurun (5) spiritual dan kesehatan
tujuan Kesadaran Diri Meningkat  Identifikasi harapan dan
dengan kriteria hasil: kekuatan pasien
Penyebab: 1. Mengakui kemampuan  Identifikasi ketaatan dalam
 Menjelang ajal fisik meningkat (5) beragama
 Kondisi penyakit 2. Mengakui kemampuan Terapeutik
kronis mental meningkat (5)  Berikan kesempatan
 Kematian orang 3. Mengakui kemampuan mengekspresikan perasaan
terdekat emosional meningkat (5) tentang penyakit dari
 Perubahan pola hidup 4. Mengenali keterbatasan kematian
 Kesepian fisik meningkat (5)  Berikan kesempatan
5. Mengenali keterbatasan
 Pengasingan diri mengekspresikan dan
mental meningkat (5) meredakan marah secara tepat
 Pengasingan social
6. Mengenali keterbatasan
 Gangguan sosio-  Yakinkan bahwa perawat
emosi meningkat (5)
kultural bersedia mendukung selama
 Peningkatan Status Koping Membaik masa ketidakberdayaan
ketergantungan pada dengan kriteria hasil:  Sediakan privasi dan waktu
orang lain 1. Kemampuan memenuhi tenang untuk aktivitas
 Kejadian hidup yang peran sesuai usia spiritual
tidak diharapkan meningkat (5)  Diskusikan keyakinan tentang
2. Perilaku koping adaptif makna dan tujuan hidup, jika
Gejala dan Tanda Mayor: meningkat (5) perlu
Subjektif: 3. Verbalisasi kemampuan  Fasilitasi melakukan kegiatan
 Mempertanyakan mengatasi masalah ibadah
makna/tujuan hidupnya meningkat (5) Edukasi
 Menyatakan hidupnya 4. Verbalisasi pengakuan  Anjurkan berinteraksi dengan
terasa tidak/kurang masalah meningkat (5) keluarga, teman, dan/atau
bermakna 5. Verbalisasi kelemahan diri orang lain
 Merasa menderita/tidak meningkat (5)  Anjurkan berpartisipasi dalam
berdaya 6. Perilaku asertif meningkat kelompok pendukung
Objektif: (5)  Ajarkan metode relaksasi,
 Tidak mampu 7. Verbalisasi menyalahkan meditasi, dan imajinasi
beribadah orang lain menurun (5) terbimbing
8. Verbalisasi rasionalisasi Kolaborasi
 Marah pada Tuhan
kegagalan menurun (5)
 Atur kunjungan dengan
9. Hipersensitif terhadap
Gejala dan Tanda Minor: rohaniawan (mis. Ustadz,
kritik menurun (5)
Subjektif: pendeta, romo, biksu)
 Menyatakan hidupnya
terasa tidak/kurang
tenang
 Mengeluh tidak dapat
menerima (kurang
pasrah)
 Merasa bersalah
 Merasa terasing
 Menyatakan telah
diabaikan
Objektif:
  Menolak berinteraksi
dengan orang
terdekat/pemimpin
spiritual
 Tidak mampu
berkreativitas
 Koping tidak efektif
 Tidak berminat pada
alam/literature spiritual

Kondisi Klinis Terkait:

 Penyakit kronis
 Penyakit terminal
 Retardasi mental
 Kehilangan bagian
tubuh
 Sudden Infant Death
Syndrome (SIDS)
 Kelahiran mati,
kematian janin,
keguguran
 Kemandulan
 Gangguan psikiatrik
6 Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan asuhan Promosi Citra Tubuh
(D.0083) keperawatan selama Observasi
Definisi: …… x …….… maka  Identifikasi harapan citra
Perubahan persepsi tentang Citra Tubuh Meningkat tubuh berdasarkan tahap
penampilan, struktur, dan dengan kriteria hasil: perkembangan
fungsi fisik individu 1. Melihat bagian tubuh  Identifikasi budaya, agama,
membaik (5) jenis kelamin, dan umur
Penyebab: 2. Verbalisasi perasaan terkait citra tubuh
 Perubahan negative tentang  Identifikasi perubahan citra
struktur/bentuk tubuh perubahan tubuh menurun tubuh yang mengakibatkan
 (mis. Amputasi, (5) isolasi social
trauma, luka bakar, 3. Menyembunyikan bagian  Monitor frekuensi pernyataan
obesitas, jerawat) tubuh berlebihan menurun kritik terhadap diri sendiri
 Perubahan fungsi tubuh (5)  Monitor apakah pasien bisa
(mis. Proses penyakit, melihat bagian tubuh yang
kehamilan, Berat Badan Membaik berubah
kelumpuhan) dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Perubahan fungsi 1. Berat badan membaik (5)  Diskusikan perubahan tubuh
kognitif 2. Tebal lipatan kulit dan fungsinya
 Ketidaksesuaian membaik (5)  Diskusikan perbedaan
budaya, keyakinan atau 3. Indeks massa tubuh penampilan fisik terhadap
system nilai membaik (5) harga diri
 Transisi perkembangan  Diskusikan perubahan akibat
 Gangguan psikososial Harga Diri Meningkat pubertas, kehamilan, dan
dengan kriteria hasil: penuaan
 Efek
1. Penilaian diri positif  Diskusikan kondisi stress
tindakan/pengobatan
meningkat (5) yang mempengaruhi citra
(mis. Pembedahan,
2. Perasaan memiliki tubuh (mis. Luka, penyakit,
kemoterapi, terapi
kelebihan atau pembedahan)
radiasi)
kemampuan positif
 Diskusikan cara
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Mayor: mengembangkan harapan citra
3. Penerimaan penilaian
Subjektif: tubuh secara realistis
positif terhadap diri sendiri
 Mengungkapkan  Diskusikan persepsi pasien
meningkat (5)
kecacatan/kehilangan dan keluarga tentang
4. Minat mencoba hal baru
bagian tubuh perubahan citra tubuh
meningkat (5)
Objektif: Edukasi
5. Berjalan menampakkan
 Kehilangan bagian  Jelaskan kepada keluarga
wajah meningkat (5)
tubuh tentang perawatan perubahan
6. Postur tubuh
 Fungsi/struktur tubuh citra tubuh
menampakkan wajah
berubah/hilang  Anjurkan mengungkapkan
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Minor: gambaran diri terhadap citra
7. Perasaan malu menurun
Subjektif: tubuh
(5)
 Tidak mau  Anjurkan menggunakan alat
8. Perasaan bersalah
 mengungkapkan menurun (5) bantu (mis. Pakaian, wig,
kecacatan/kehilangan 9. Perasaan tidak mampu kosmetik)
bagian tubuh melakukan apapun  Anjurkan mengikuti
 Mengungkapkan menurun (5) kelompok pendukung (mis.
perasaan negative Meremehkan kemampuan Kelompok sebaya)
tentang perubahan mengatasi masalah menurun  Latih fungsi tubuh yang
tubuh (5) dimiliki
 Mengungkapkan  Latih peningkatan penampilan
kekhawatiran pada diri (mis. Berdandan)
penolakan/reaksi orang  Latih pengungkapan
lain kemampuan diri kepada orang
 Mengungkapkan lain maupun kelompok
perubahan gaya hidup
Objektif:
 Menyembunyikan/
menunjukkan bagian
tubuh secara berlebihan
 Menghindari melihat
dan/atau menyentuh
bagian tubuh
 Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dna persepsi
tubuh
 Focus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan social
berubah

Kondisi Klinis Terkait:

 Mastektomi
 Amputasi
  Jerawat
 Parut atau luka bakar
yang terlihat
 Obesitas
 Hiperpigmentasi pada
kehamilan
7 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur
(D.0055) keperawatan selama Observasi
Definisi: …… x …….… maka  Identifikasi pola aktivitas dan
Gangguan kualitas dan Pola Tidur Membaik dengan tidur
kuantitas waktu tidur akibat kriteria hasil:  Identifikasi faktor
faktor eksternal 1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik dan
menurun (5) atau psikologis)
Penyebab: 2. Keluhan sering terjaga  Identifikasi makanan dan
 Hambatan lingkungan menurun (5) minuman yang mengganggu
(mis. Kelembapan 3. Keluhan tidak pulas tidur tidur (mis. Kopi, teh, alcohol,
lingkungan sekitar, menurun (5) makan mendekati waktu tidur,
suhu lingkungan, 4. Keluhan pola tidur minum banyak air sebelum
pencahayaan, berubah menurun (5) tidur)
kebisingan, bau tidak 5. Keluhan istirahat tidak  Identifikasi obat tidur yang
sedap, jadwal cukup (5) dikonsumsi
pemantauan/ Terapeutik
pemeriksaan/ tindakan Penampilan Peran Membaik  Modifikasi lingkungan (mis.
dengan kriteria hasil: Pencahayaan, kebisingan,
Gejala dan Tanda Mayor: 1. Verbalisasi harapan suhu, matras, dan tempat
Subjektif: terpenuhi meningkat (5) tidur)
 Mengeluh sulit tidur 2. Verbalisasi kepuasan  Batasi waktu tidur siang, jika
 Mengeluh sering peran meningkat (5) perlu
terjaga 3. Verbalisasi harapan
 Fasilitasi menghilangkan
 Mengeluh tidak puas terpenuhi meningkat (5)
stress sebelum tidur
tidur 4. Adaptasi peran meningkat
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Mengeluh pola tidur (5)
 Lakukan prosedur untuk
berubah 5. Strategi koping yang
meningkatkan kenyamanan
efektif meningkat (5)
  Mengeluh istirahat (mis. Pijat, pengaturan posisi,
tidak cukup Tingkat Keletihan Membaik terapi akupresur)
Objektif: dengan kriteria hasil:  Sesuaikan jadwal pemberian
Tidak tersedia 1. Verbalisasi kepulihan obat dan/atau tindakan untuk
energy meningkat (5) menunjang siklus tidur terjaga
Gejala dan Tanda Minor: 2. Tenaga meningkat (5) Edukasi
Subjektif: 3. Kemampuan melakukan  Jelaskan pentingnya tidur
 Mengeluh kemampuan aktivitas rutin meningkat cukup selama sakit
beraktivitas menurun (5)  Anjurkan menepati kebiasaan
Objektif: 4. Verbalisasi lelah menurun waktu tidur
Tidak tersedia (5)  Anjurkan menghindari
5. Lesu menurun (5) makanan/minuman yang
Kondisi Klinis Terkait: mengganggu tidur
 Nyeri/kolik  Anjurkan penggunaan obat
 Hipertiroidisme tidur yang tidak mengandung
 Kecemasan supresor terhadap tidur REM
 Penyakit paru  Ajarkan faktor-faktor yang
obstruktif kronis berkontribusi terhadap
 Kehamilan gangguan pola tidur (mis.

 Periode pasca partum Psikologis, gaya hidup, sering

 Kondisi pasca operasi berubah shift kerja)

 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

Edukasi Aktivitas/Istirahat
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan
 istirahat
 Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk
bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas fisik /
olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis.
Kelelahan, sesak nafas akibat
aktivitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi
target dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan

8 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia

keperawatan selama …...x…... Observasi:
Definisi: menit diharapkan  Periksan tanda dan gejala
Penurunan volume cairan Hypovolemia Membaik hipovolemias (mis. Nadi
instravaskular, interstisial, dengan kriteria hasil: meningkat, nadi teraba lemah,
dan/atau intraseslukler. Status Cairan: tekanan darah mneurun,
 Kekuatan nadi (5) tekanan nadi menyempit, turgor
Penyebab:  Turgor kulit (5) kulit menurun, membrane
 Kehilangan cairan aktif  Output urine (5) mukosa kering, volume urine
 Kegagalan mekanisme  Pengsisian vena (5) menurun, hematokrit
regulasi  Frekuensi nadi (5) meningkat, haus, lemah)
 Peningkatan  Tekanan darah (5)  Monitor intake dan output
permeabilitas kapiler  Tekanan nadi (5) cairan
 Kekurangan intake  Membrane mukosa (5)
cairan Terapeutik
 Jugular Venous Pressure
 Evaporasi (JVP) (5)  Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified
Gejala dan Tanda Mayor: Integritas Kulit dan Trendelenburg
Subjektif Jaringan:  Berikan asuoan cairan oral
-  Elastisitas (5)
Objektif: Edukasi
 Hidrasi (5)
 Frekuensi nadi  Anjurnkan memperbanyak
 Perfusi jaringan (5)
meningkta asupan cairan oral
 Kerusakan jaringan (5)
 Nadi teraba lemah  Anjurkan menghindari
 Kerusakan lapisan kulit (5)
 Tekanan darah menurun perubahan posisi mendadak
 Tekanan nadi
menyempit Kolaborasi

 Turgor kulit menurun  Kolaborasi pemberian cairan

 Membrane mukosa IV isotonis (mis. NaCl, RL)

kering  Kolaborasi pemberian cairan

 Volume urine menurun IV hipotonis (mis. Glukosa

 Hematokrit meningkat 2,5%, NaCl 0,4%)

 Kolaborasi pemberian cairan

Gejala dan Tanda Minor koloid (mis. Albumin,

Subjektif; Plasmanate)

 Merasa lemah  Kolaborasi pemberian produk

darah.
 Mengeluh haus
Objektif:
Manajemen Syok Hipovolemik
 Pengisian vena menurun
Observasi
 Status mental berubah
 Monitor status kardiopulmonal
 Suhu tubuh meningkat
(frekuensi danb tekanan nadi,
  Konsentrasi urine frekuensi napas, TD, MAP)
meningkat  Monitor status oksigenasi
 Berat badan turun tiba- (oksimetri nadi, AGD)
tiba  Monitor status cairan (masukan
dan haluaran, turgor kulit,
Kondisi Klinis Terkait: CRT)
 Penyakit Addison
 Trauma atau perdarahan Terapeutik
 Luka bakar  Pertahankan jalan napas paten
 AIDS  Berikan oksigen untuk
 Penyakit Crohn mempertahankan satirasi
 Muntah oksigen >94%

 Diare  Perispaan intubasi dan ventilasi

 Colitis ulseratif mekanis, jika perlu

 Hipoalbuminemia  Berikan posisi syok (modified

Trendelenberg)
 Pasang jalur IV
 Pasang katetr urine untuk
menilai produksi urine
 Pasang selang nasogastric
untuk dekompresi lambung,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian epinefrin
 Kolaborasi pemberian
dipenhidramin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
 Kolaborasi intubasi
endotracheal, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
resusitasi cairan, jika perlu
9 Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama …...x…... Observasi:
Definisi: menit diharapkan Keluhan  identifikasi lokasi,
Perasaan kurang senang, Tidak Nyaman Menurun karakjteristik, durasi, frekuensi,
lega dan sempurna dalam dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
dimensi fisik,  gelisah (5)  identifikasi skala nyeri
psikospiritual,lingkungan  keluhan sulit tidur (5)  identifikasi respons nyeri non
dan sosial  gatal (5) verbal
 mual (5)  identifikasi faktor yang
Penyebab: memperberat dan peringanan
 merintih (5)
 Gejala penyakit nyeri
 menangis (5)
 Kurang pengendalian
 menyalahkan diri sendiri
situasional/ lingkungan Terapeutik
(5)
 Ketidakadekuatan  berikan teknik nonfarmakologi
sumber daya untuk mengurangi rasa nyeri
 Kurangnya privasi  control lingkungan yang
 Gangguan stimulus memperberat rasa nyeri
lingkungan  fasilitasi istirahat dan tidur
 Efek samping terapi Edukasi
 Gangguan adaftasi  jelaskan penyebab, periode dan
kehamilan pemicu nyeri
 jelaskan strategi
Gejala dan Tanda Mayor: meredakannyeri
Subjektif  anjurkan menggunakan
 Mengeluh tidak nyaman analgetik secara tepat
Objektif:  ajarkan teknik nonfarmakologis
 Gelisah untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor  Kolaborasi pemberian analgetik
Subjektif;
 Mengeluh sulit tidur
 Tidak mampu rileks
 Mengeluh kedinginan
atau kepanasan
 Merasa gatal
  Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
Objektif:
 Menunjukkan gejala
distress
 Tampak merintih atau
menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait:
 Penyakit kronis
 Keganasan
 Distress psikologis
 Kehamilan
10 Harga Diri Rendah Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perilaku
Situasional keperawatan selama …...x…... Observasi:
menit diharapkan Harga Diri  Identifikasi harapan untuk
Definisi: Meningkat dengan kriteria mengendalikan perilaku
Evaluasi atau perasaan hasil: Terapeutik
negative terhadap diri  Penilaian diri positif (5)  Diskusikan tanggung jawab
sendiri atau kemampuan  Perasaan memiliki terhadap perilaku
klien sebagai respon kemampuan positif (5)  Jadwalkan kegiatan terstruktur
terhadap situasi saat ini  Penerimaan penilaian  Ciptakan dan pertahankan
positif terhadap diri sendiri lingkungan dari kegiatan
Penyebab: (5) perawatan konsisten setiap
 Perubahan pada citra  Minat mencoba hal baru (5) dinas
tubuh  Perasaan malu (1)  Bicara dengan nada rendah dan
 Perubahan peran social  Perasaan bersalah (1) tenang
 Ketidakadekuatan  Perasaan tidak mampu  Cegah perilaku pasif dan
pemahaman melakukan apapun agresif
 Perilaku tidak konsisiten  Beri penguatan positif terhadap
dengan nilai keberhasilan mengendalian
 Kegagalan hidup perilaku
berulang Edukasi
 Riwayat kehilangan  Informasikan keluarga bahwa
 Riwayat penolakan sebagai dasar pembentukan

 Transisi perkembangan kognitif

Dukungan Emosional

Gejala dan Tanda Mayor: Observasi:

Subjektif  Identifikasi fungsi marah,

 Menilai diri negative frustasi dan amuk bagi pasien

 Merasa malu atau  Identifikasi hal yang telah

bersalah memicu emosi

 Melebih-lebihkan Terapeutik

penilaian negative  Fasilitasi mengungkapkan

tentang diri sendiri perasaan cemas, marah atau

 Menolak penilaian sedih

positif tentang diri  Buat pernyataan suportif atau

sendiri empati selama fase terbuka

Objektif:  Lakukan sentuhan untuk

 Berbincang pelan dan memberikan dukungan

lirih
 Menolak berinteraksi Edukasi

dengan orang lain  Jelaskan konsekuensi tidak

 Berjalan menunduk menghadapi rasa bersalah dan

malu
 Postur tubuh menunduk
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif;  Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
 Sulit berkonsentrasi
sebelumnya
Objektif:
Kolaborasi
 Kontak mata kurang
 Rujuk untuk konseling
 Lesu dan tidak bergairah
 Pasif
 Tidak mampu membuat
 keputusan
Kondisi Klinis Terkait:
 Cedera traumatis
 Pembedahan
 Kehamilan
 Kondisi baru
terdiagnosis
 Stroke
 Penyalahgunaan zat
 Demensia
 Pengalaman tidak
menyenangkan
11 Ikterik Neonatus Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama …...x…... Observasi:
Definisi: menit diharapkan integritas  monitor ikterik pada sclera dan
Kulit dan membrane kulit dan jaringan meningkat kulit bayi
mukosa neonates dengan kriteria hasil:  identifikasi kebutuhan cairan
menguning setelah 24 jam  elastisitas (5) sesuai dengan usia gestasi dan
kelahiran akibat bilirubin  hidrasi (5) berat badan
tidak terkonjunggasi masuk  perfusi jaringan (5)  monitor suhu dan tanda vital
kedalam sirkulasi  suhu kulit (5) setiap 4 jam sekali

 sensasi (5)  monitor efek samping

Penyebab: fototerapi
 tekstur (5)
 Penurunan berat badab Terapeutik
abnormal  siapkan lampu fototerapi dan
 Pola makan tidak inkobator
ditetapkan dengan baik  lepaskan pakaian bayi kecuali
 Kesulitan transisi ke popok
kehidupan ekstra uterin  berikan penurup mata pada
 Usia kurang dari 7 hari bayi
 Keterlambatan  ukur jarak antara lampu dan
pengeluaran feses permukaan kulit bayi
Gejala dan Tanda Mayor:  ganti segera alas dan popok
 Subjektif bayi jika BAK dan BAB
-
Objektif: Edukasi
 Profil darah abnormal  Anjurnkan ibu menyusui
 Membrane mukosa sekitar 20-30 menit
kuning  Anjurkan ibu menyusui
 Kulit kuning sesering mungkin
 Sclera kuning Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan darah
Gejala dan Tanda Minor vena bilirubin direk dan indirek
Subjektif;
- Perawatan Bayi
Objektif: Observasi:
-  Monitor tanda-tanda vital bayi
Kondisi Klinis Terkait:
 Neonates Terapeutik
 Bayi prematur  Memandikan bayi dengan suhu
ruangan 21-24 0C
 Rawat tali pusat secara terbuka
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu merawat bayi di
rumah

12 Inkontinesia Urine Stres Setelah dilakukan tindakan Perawatan Inkontensia Urine

keperawatan selama …...x…... Observasi:
Definisi: menit diharapkan kontinensia  Identifikasi penyebab
Kebocoran urin mendadak urin Membaik dengan kriteria inkontinensia urine
dan tidak dapat hasil:  Identifikasi perasaan dan
dikendalikan karena  Kemampuan berkemih (5) persepsi pasien terhadap
aktivitas yang  Frekuensi berkemih (5) inkontinensia urine yang
meningkatkan tekanan  Sensasi berkemih (5) dialaminya
intraabdominal  Monitor kebiasaan BAK

Penyebab: Terapeutik
 Kelemahan intrinsic  Bersihkan genital dan kulit
spinkter uretra secara rutin
 Perubahan  Berikan pujian atas
degenerasi/non keberhasilan mencegah
degenerasi otot pelvis inkontinensia
 Kekurangan estrogen  Amnil sampel urin untuk
 Peningkatan tekanan pemeriksaan urin lengkap
intraabdomen Edukasi
 Kelemahan otot pelvis  Anjurkan membatasi konsumsi
cairan 2-3 jam mejelang tidur
Gejala dan Tanda Mayor:  Anjurkan minum minimal
Subjektif 1500cc/hari
 Mengeluh keluar urin  Anjurkan menghindari kopi,
<50 ml saat tekanan minuman bersoda, the dan
abdominal meningkat coklat
Objektif:  Anjurkan konsumsi buah dan
- sayur untuk mencegah
konstipasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif;
 Mengeluarkan urin tidak
tuntas
 Urgensi miksi
 Frekuensi berkemih
meningkat
Objektif:
 Overdistensi abdomen
Kondisi Klinis Terkait:
  Obesitas
 Kehamilan/melahirkan
 Menopose
 Infeksi saluran kemih
 Operasi abdomen
 Operasi prostat
 Penyakit Alzheimer
 Cedera medulla spinalis
13 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan Promosi Antisipasi Keluarga
Menjadi Orang Tua keperawatan selama …...x…... Observasi:
menit diharapkan peran  Identifikasi kemungkinan krisis
Definisi: menjasdi orang tua situasi atau masalah
Pola pemberian lingkungan Meningkat dengan kriteria perkembangan serta
bagi anak atau anggota hasil: dampaknya pada kehidupan
keluarga yang cukup untuk  Perilaku positif mrnjadi pasien dan keluarga
memfasilitasi pertumbuhan orang tua (5)  Identifikasi metode pemecahan
dan perkembangan serta  Kebutuhan emosi anak masalah yang sering digunakan
dapat ditingkatkan terpenuhi (5) keluarga
 Perilaku positif menjadi
Gejala dan Tanda Mayor: orang tua (5) Terapeutik
Subjektif  Interaksi perawatan bayi (5)  Fasilitasi dalam memutuskan
 Mengekspresikan  Stimulasi visual (5) strategi pemecahan masalah
keinginan untuk  Stimulasi taktil (5) yang dihadapi keluarga
meningkatkan peran  Libatkan seluruh anggota
menjadi orang tua keluarga dalam upaya antisipasi
Objektif: masalahh kesehatan
 Tampak adanya  Lakukan kunjungan keluarga
dukungan emosi dan secara berkala
pengertian pada anak
atau anggota keluarga Edukasi
 Jelaskan perkembangan dan
Gejala dan Tanda Minor perilaku normal kepada
Subjektif; keluarga
 Anak atau anggota
 keluarga lainnya
mengekspresikan
kepuasan dengan
lingkungan rumah
 Anak atau anggota
keluarga
mengungkapkan
harapan yang realistis
Objektif:
 Kebutuhan fisik dan
emosi anak/anggota
keluarga terpenuhi
Kondisi Klinis Terkait:
 Perilaku upaya
peningkatan kesehatan
14 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urine
Eliminasi Urin keperawatan selama …...x…... Observasi:
menit diharapkan eliminasi  Identifikasi tanda dan gejala
Definisi: urine membaik dengan retensi urine
Pola fungsi system kriteria hasil:  Identifikasi faktor yang
perkemihan yang cukup  Sensasi berkemih (5) menyebabkan retensi urin
untuk memenuhi kebutuhan  Frekuensi BAK (5)  Monitor eliminasi urin
eliminasi yang dapat  Karakteristik urine (5)
ditingkatkan Terapeutik
 Catat waktu-waktu dan
Gejala dan Tanda Mayor: haluaran kemih
Subjektif  Batasi asupan cairan
 Mengungkapkan  Ambil sampel urin tengah
keinginan untuk
meningkatkan eliminasi Edukasi
urin  Ajarkan tanda dangejala infeksi
Objektif: saluran kemih
 Jumlah urin normal  Ajarkan mengukur asupan
 Karakteristik urin
 normal cairan dan haluaran urin
 Ajarkan mengenali tanda
Gejala dan Tanda Minor berkemih dan waktru yang
Subjektif; tepat untuk berkemih
-  Anjurkan mengurangi minum
Objektif: menjelang tidur
 Asupan cairan cukup
Kondisi Klinis Terkait: Kolaborasi
 Cedera medulla spinalis  Kolaborasi pemberian obat
 Sclerosis multiple suposittoria uretra
 Kehamilan
 Trauma pelvis
 Pembedahan abdomen
 Penyakit prostat
15 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan asuhan Promosi keutuhan keluarga
proses keluarga (D.0123) keperawatan selama (1.13490)
…… x …….… maka kesiapan Observasi
Definisi : peningkatan proses keluarga  Identifikasi pemahaman
Pola fungsi keluarga yang teratasi dengan kriteria hasil : keluarga terhadap masalah
cukup untuk mendukung  Adaptasi keluarga  Identifikasi adanya konflik
kesejahteraan anggota terhadap situasi prioritas antar anggota
keluarga dan dapat meningkat (5) keluarga
ditingkatkan.  Kemampuan keluarga  Identifikasi mekanisme
berkomunikasi secara koping keluarga
Gejala dan tanda mayor terbuka diantara  Monitor hubungan antara
Subjektif : anggota keluarga anggota keluarga
 Mengekspresikan meningkat (5) Terapeutik
keinginan untuk  Anggota keluarga  Hargai privasi keluarga
meningkatkan verbalisasi keinginan  Fasilitasi kunjungan
dinamika keluarga. untuk mendukung keluarga
Objektif : anggota keluarga yang  Fasilitasi keluarga
 Menunjukkan fungsi sakit meningkat (5) melakukan pengambilan
keluarga dalam  Menanyakan kondisi keputusan dan pemecahan
memenuhi pasien meningkat (5)
 kebutuhan fisik,  Mencari dukungan masalah
sosial, dan sosial bagi anggota  Fasilitasi komunikasi
psikologis anggota keluarga yang sakit terbuka antar setiap
keluarga. meningkat (5) anggota keluarga
 Menunjukkan  Mencari dukungan Edukasi
aktivitas untuk spiritual bagi anggota  Informasikan kondisi
mendukung keluarga yang sakit pasien secara berkala
keselamatan dan meningkat (5) kepada keluarga
pertumbuhan  Pemenuhan kebutuhan  Anjurkan anggota keluarga
anggota keluarga fisik anak meningkat mempertahankan
 Peran keluarga (5) keharmonisan keluarga
fleksibel dan tepat  Pemenuhan kebutuhan Kolaborasi
dengan tahap emosional anak  RUjuk untuk terapi
perkembangan meningkat (5) keluarga , jika perlu
 Terlihat adanya  Pemenuhan kebutuhan
respek dengan sosial anak meningkat Promosi Proses Efektif Keluarga
anggota keluarga. (5) (1.13496)
Gejala dan tanda minor  Kesehatan fisik Observasi
Subjektif : - anggota meningkat (5)  Identifikasi tipe proses
Objektif :  Kesehatan mental keluarga
 Keluarga anggota keluarga  Identifikasi masalah atau
menunjukkan minat meningkat (5) gangguan dalam proses
melakukan aktivitas  Aktivitas fisik anggota keluarga
hidup sehari – hari keluarga meningkat (5)  Identifikasi kebutuhan
yang positif.  Imunisasi anggota perawatan mandiri dirumah
 Terlihat adanya keluarga meningkat (5) untuk klien dan tetap
kemampuan  Kejadian infrksi beradaptasi dengan pola
keluarga untuk pulih anggota keluarga hidup keluarga
dan kondisi sulit. menurun (5) Terapeutik
 Tampak  Perasaan diabaikan  Pertahankan interaksi yang
keseimbangan antara menurun (5) berkelanjutan dengan
otonomi dan  Kekhawatiran tentang anggota keluarga
kebersamaan. anggota keluarga  Motivasi anggota keluarga
  Batasan – batasn menurun (5) untuk melakukan aktivitas
anggota keluarga  Perilaku mengabaikan bersama seperti makan
dipertahankan. anggota keluarga bersama, diskusi bersama
 Hubungan dengan menurun (5) keluarga
masyarakat terjalin  Kemampuan memenuhi  Fasilitasi anggota keluarga
positif. kebutuhan anggota melakukan kunjungan
 Keluarga beradaptasi keluarga menurun (5) rumah sakit
dengan perubahan.  Komitmen pada  Susun jadwal aktivitas
Kondisi klinis terkait : perawatan /pengobatan perawatan mandiri dirumah
 Kondisi kesehatan menurun (5) untuk mengurnagi
kronis (mis. Asma,  Komunikasi antara gangguan rutinitas keluarga
diabetes mellitus, anggota keluarga Edukasi
lupus sistemik, menurun (5)  Jelaskan strategi
sclerosis multiple, mengembalikan kehidupan
AIDS) keluarga yang normal
 Gangguan jiwa kepada anggota keluarga
( mis. Gangguan  Diskusikan dukungan
afektif, gangguan sosial dari sekitar keluarga
perhatian, sindrom  Latih keluarga manajemen
down) waktu jika perawatan
dirumah dibutuhkan
16 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur (1.05174)
tidur (D.0058) keperawatan selama Observasi
…… x …….… maka kesiapan  Identifikasi pola aktivitas
Definisi : peningkatan tidur teratasi dan tidur
Pola penurunan kesadaran dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor
alamiah dan periodik yang  Keluhan sulit tidur penganggu tidur (fisik dan
memungkinkan istirahat menurun (1) atau psikologis)
adekuat, mempertahankan  Keluhan sering terjaga  Identifikasi makanan dan
gaya hidup yang diinginkan menurun (1) minuman yang menganggu
dan dapat ditingkatkan.  Keluhan ketidakpuas tidur (mis. kopi, the
tidur menurun (1) alcohol, makan mendekati
Gejala dan tanda mayor  Keluhan pola tidur waktu tidur, minum banyak
Subjektif :
  Mengekspresikan berubah menurun (1) air sebelum tidur)
keinginan untuk  Keluhan istirahat tidak  Identifikasi obat tidur yang
meningkatkan tidur. cukup menurun (1) dikonsumsi
 Mengekspresikan  Keyakinan positif Terapeutik
perasaan cukup meningkat (5)  Modifikasi lingkungan
istirahat setelah  Penerimaan terhadap (mis. pencahayaan,
tidur. perubahan status kebisingan, suhu, matras,
Objektif: kesehatan meningkat dan tempat tidur)
 Jumlah waktu tidur (5)  Batasi tidur siang, jika
sesuai dengan  Kemampuan perlu
pertumbuhan melakukan tindakan  Fasilitasi menghilangkan
perkembangan . pencegahan masalah stress sebelum tidur
Gejala dan tanda minor kesehatan meningkat  Tetapkan jadwal tidur rutin
Subjektif : (5)  Lakukan prosedur untuk
 Tidak menggunakan  Kemampuan meningkatkan kenyamanan
obat tidur . peningkatan kesehatan (mis. pijat, pengaturan
Objektif : meningkat (5) posisi, terapi akupresur)
 Menerapkan  Gelisah menurun (5)  Sesuaikan jadwal
rutinitas tidur yang  Perilaku sesuai anjuran pemberian obat dan atau
meningkatkan meningkat (5) tindakan untuk menunjang
kebiasaan tidur.  Persepsi yang keliru siklus tidur terjaga.
Kondisi klinis terkait : terhadap masalah Edukasi
 Pemulihan pasca menurun (5)  Jelaskan pentingnya tidur
operasi cukup selama sakit
 Nyeri kronis  Anjurkan menepati
 Kehamilan (periode kebiasaan waktu tidur
prenatal/postnatal)  Anjurkan menghindari
 Sleep apnea makanan / minuman yang
menganggu tidur
 Anjurkan penggunaaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
  Ajarkan faktor – faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur mis. psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift
bekerja
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas / Istirahat
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan
istirahat
 Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas fisik /
olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal
 aktivitas dan istirahat
 AJarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis.
kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
 Ajarkan cara
mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai
kemampuan.
17 Kesiapan persalinan Setelah dilakukan asuhan Edukasi Persalinan (1.12437)
(D.0070) keperawatan selama Observasi
Definisi : …… x …….… maka kesiapan  Identifikasi tingkat
Pola mempersiapkan, persalinan teratasi dengan pengetahuan
mempertahankan dan kriteria hasil:  Identifikasi pemahaman
memperkuat proses  Kelekatan emosional ibu tentang persalinan
kehamilan dan persalinan dengan janin Terapeutik
serta perawatan bayi baru meningkat (5)  Sediakan materi dan media
lahir.  Koping dengan pendidikan kesehatan
Gejala dan tanda mayor ketidaknyamanan  Jadwalkan pendidikan
Subjektif : kehamilan meningkat kesehatan sesuai
 Menyatakan (5) kesepakatan
keinginan untuk  Nausea menurun (5)  Berikan kesempatan untuk
menerapkan gaya  Muntah menurun (5) bertanya
hidup yang tepat  Edema menurun (5)  Berikan reinforcement
untuk persalinan  Nyeri abdomen positif terhadap perubahan
 Menyatakan menurun (5) perilaku ibu
keinginan untuk  Nyeri epigastrik Edukasi
menerapkan menurun (5)  Jelaskan metode
penatalaksanaan persalinana yang ibu
 Perdarahan vagina
gejala inginkan
menurun (5)
ketidaknyamanan  Jelaskan persiapan dan
 Konstipasi menurun (5)
selama persalinan tempat persaliann
 Tekanan darah
 Menyatakan rasa
 percaya diri membaik (5)  Anjurkan ibu mengikuti
menjalani persalinan  Hemoglobin membaik kelas ibu hamil pada usia
Objektif : - (5) kehamilan lebih dari 36
Gejala dan tanda minor  Verbalisasi lelah minggu
Subjektif : - menurun (5)  Anjurkan ibu
Objektif :  Lesu menurun (5) menggunakan teknik
 Menunjukkan  Kemampuan manajemen nyeri
perilaku proaktif melakukan aktivitas persalinan tiap kala
selama persiapan rutin meningkat (5)  Anjurkan ibu cukup nutrisi
persalinan  Perilaku sesuai anjuran  Ajarkan teknik relaksasi
Kondisi klinis terkait : meningkat (5) untuk meredakan
 Status kesehatan ibu kecemasan dan
sehat ketidaknyamanan
 Status kesehatan persalinan
janin sehat.  Ajarkan ibu cara mengenali
tanda – tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan
Perawatan Persalinan (1.09988)
Observasi
 Identifikasi kondisi proses
persalinan
 Monitor kondisi fisik dan
psikologis pasien
 Monitor kesejahteraan ibu
(mis. tanda vital,
kontraksi : lama, frekuensi
dna kekuatan )
 Monitor kesejahteraan
janin (gerak janin 10x
dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan
volume air ketuban)
  Monitor kemajuan
persalinan
 Monitor tanda – tanda
persalinan (dorongan
meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
 Monitor kemajuan
pembukaan menggunakan
partograf saat fase aktif
 Monitor tingkat nyeri
selama persalinan
 Lakukan pemeriksaan
leopod
Terapeutik
 Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit (mis.
pijat, aromaterapi,
hypnosis)
Edukasi
 Jelaskan prosedur
pertolongan persalinan
 Informasikan kemajuan
persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu
mengosongkan kandung
kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali
tanda – tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan
18 Ketidakberdayaan Setelah dilakukan asuhan Promosi Harapan (1.09307)
(D.0092) keperawatan selama Observasi
Definisi : …… x …….… maka  Identifikasi harapan pasien
Persepsi bahwa tindakan ketidakberdayaan teratasi dan keluarga dalam
seseorang tidak akan dengan kriteria hasil: pencapaian hidup
mempengaruhi hasil secara  Pernyataan mampu Terapeutik
signifikan; persepsi kurang melaksanakan aktivitas  Sadarkan bahwa kondisi
kontrol pada situasi saat ini meningkat (5) yang dialami memiliki nilai
atau yang akan datang.  Pernyataan frustasi penting
Penyebab : ketergantungan pada  Pandu mengingat kembali
 Program perawatan / orang lain menurun (5) kenangan yang
pengobatan yang  Anggota keluarga menyenangkan
kompleks atau verbalisasi keinginan  Libatkan pasien secara
jangka panjang. untuk mendukung aktif dalam perawatan
 Lingkungan tidak anggota keluarga yang  Kembangkan rencana
mendukung sakit meningkat (5) perawtaan yang melibatkan
perawatan /  Menanyakan kondisi tingkat pencapaian tujuan
pengobatan. pasien meningkat (5) sederhana sampai dengan
 Interaksi  Mencari dukungan kompleks
interpersonal tidak sosial bagi anggota  Berikan kesempatan
memuaskan. keluarga yang sakit (5) kepada pasien dan keluarga
Gejala dan tanda mayor  Mencari dukungan terlibat dengan dukungan
Subejektif : spiritual bagi anggota kelompok
 Menyatakan frustasi keluarga yang sakit  Ciptakan lingkungan yang
atau tidak mampu meningkat (5) memudahkan
melaksanakan  Kemampuan meminta memperaktikkan
aktivitas bantuan pada orang lain kebutuhan spiritual
sebelumnya. meningkat (5) Edukasi
Objektif :  Bantuan yang  Anjurkan mengungkapkan
 Bergantung pada ditawarkan oleh orang perasaan terhadap kondisi
orang lain lain meningkat (5) dengan realistis
Gejala dan tanda minor  Dukungan emosi yang  Anjurkan mempertahankan
Subjektif : disediakan oleh orang hubungan (mis.
  Merasa diasingkan lain meningkat (5) menyebutkan nama orang
 Menyatakan  Verbalisasi yang dicintai)
keraguan tentang keputusasaan menurun  Anjurkan mempertahankan
kinerja peran (5) hubungan terapeutik
 Menyatakan kurang  Perilaku pasif (5) dengan orang lain
kontrol  Penilaian diri positif  Latih menyusun tujuan
 Menyatakan rasa meningkat (5) yang sesuai dengan
malu  Perasaan memiliki harapan
 Merasa tertekan kelebihan atau  Latih cara mengembangkan
(depresi) kemampuan postitif spiritual diri
Objektif : meningkat (5)  Latih cara mengenang dan
 Tidak berpartisipasi  Penerimaan penilaian menikmati masa lalu (mis.
dalam perawatan positif terhadap diri prestasi, pengalaman)
 Pengasingan sendiri meningkat (5) Promosi Koping (1.09312)

Kondisi klinis terkait :  Perasaan malu Observasi

 Diagnosis yang tidak menurun (5)  Identifikasi kegiatan jangka

terduga atau baru  Perasaan bersalah pendek dan panjang sesuai

 Peristiwa traumatis menurun (5) tujuan

 Diagosis penyakit  Perasaan tidak mampu  Identifikasi kemampuan

kronis melakukan apapun yang dimiliki

 Diagnosis penyakit menurun (5)  Identifikasi sumber daya

terminal yang tersedia untuk

 Rawat inap memenuhi tujuan

Identifikasi pemahaman
proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan
hubungan
 Identifikasi metode
penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap
dukungan sosial
Terapeutik
 Diskusikan perubahan
peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Diskusikan alasan
mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dengan
mengevaluasi prilaku
sendiri
 Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
 Fasilitasi dalam
memperoleh informasi
yang dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis
mengenai aspek – aspek
tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk
menentukan harapan yang
realistis
 Tinjau kembali
kemampuan dalam
pengambilan keputusan
 Hindari mengambil
keputusan saat pasien
berada di bawah tekanan
 Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
 Motivasi mengidentifikasi
 system pendukung yang
tersedia
 Damping saat berduka
(mis. penyakit kronis,
kecacatan )
 Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
 Dukung penggunaaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
 Kurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancam
Edukasi
 Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan
sama
 Anjurkan penggunaaan
suber spiritual, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
 Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
 Latih penggunaan teknik
relaksasi
 Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
  Latih mengembangkan
penilaian obyektif
19 Ketidaknyamanan pasca Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1.08238)
partum (D.0075) keperawatan selama Observasi
Definisi : …… x …….… maka  Identifikasi lokasi,
Perasaan tidak nyaman yang ketidaknyamanan pasca karakteristik, durasi,
berhubungan dengan konsisi partum teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas,
setelah melahirkan. hasil: intensitas nyeri
Penyebab :  Ketuban tidak nyaman  Identifikasi skala nyeri
 Trauma perineum menurun (1)  Identifikasi respons nyeri
selama persalinan  Meringis menurun (1) non verbal
dan kelahiran.  Luka episiotomy  Identifikasi faktor yang
 Involusi uterus, menurun (1) memperberat dan
proses pegembalian  Kontraksi uterus memperingan nyeri
ukuran Rahim ke menurun (1)  Identifikasi pengetahuan
ukuran semula  Keluhan nyeri menurun dan keyakinan tentang
 Pembengkakan (5) nyeri
payudara dimana  Gelisah menurun (5)  Identifikasi pengaruh
alveoli mulai terisi  Kesulitan tidur budaya terhadap respon
ASI menurun (5) nyeri
 Kekurangan  Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh nyeri
dukungan dari membaik (5) pada kualitas hidup
keluarga dan tenaga  Monitor keberhasilan terapi
kesehatan komplementer yang sudah
 Ketidaktepatan diberikan
posisi duduk  Monitor efek samping
 Faktor budaya penggunaan analgetik
Gejala dan tanda mayor Terapeutik
Subjektif :  Berikan teknik
 Mengeluh tidak nonfarmakologi untuk
nyaman mengurangi rasa nyeri
Objektif : (mis. TENS, hypnosis,
 Tampak meringis akupresur, terapi music,
  Terdapat kontraksi biofeedback, terapi pijat,
uterus aromaterapi, teknik
 Luka episiotomy imajinasi terbimbing,
 Payudara bengkak kompres hangat / dingin,

Gejala dan tanda minor terapi bermain)

Subjektif : -  Kontrol lingkungan yang

Objektif : memperberat rasa nyeri

 Tekanan darah (mis. suhu ruangan,

meningkat pencahayaan, kebisingan)

 Frekuensi nadi  Fasilitasi istirahat dan tidur

meningkat  Pertimbangkan jenis dan

 Berkeringat sumber nyeri dalam
berlebihan pemilihan strategi

 Menangis / merintih meredakan nyeri

 Haemorroid Edukasi

Kondisi klinis terkait :  Jelaskan penyebab, periode

 Kondisi pasca dan pemicu nyeri

persalinan  Jelaskan strategi

meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Terapi Relaksasi (1.09326)

Observasi
 Identifikasi penurunan
 tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang menganggu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan ,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruangan nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
 analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasn, dan jenis relalksasi
yang tersedia (mis. musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing)
20 Konstipasi Setelah dilakukan asuhan Manajemen ELeminasi Fekal
Definisi : keperawatan selama (1.04151)
Penurunan defekasi normal …… x …….… maka Observasi
yang disertai pengeluaran konstipasi teratasi dengan  Identifikasi masalah usus
feses sulit dan tidak tuntas kriteria hasil: dan penggunaan obat
serta feses kering dan  Kontrol pengeluaran pencahar
banyak. feses meningkat (5)  Identifikasi pengobatan
Penyebab :  Keluhan defekasi lama yang berefek pada kondisi
Fisiologis : dan sulit menurun (5) gastrointestinal
 Penurunan motilitas  Mengejan saat defekasi  Monitor buang air besar
gastrointestinal menurun (5) (mis. warna, frekuensi,
  Ketidakadekuatan  Konsistensi feses konsistensi, volume)
pertumbuhan gigi membaik (5)  Monitor tanda dan gejala
 Ketidakcukupan diet  Frekuensi defekasi diare, konstipasi atau
 Ketidakcukupan membaik (5) impaksi
asupan serat  Peristaltik usus Terapeutik
 Ketidakcukupan membaik (5)  Berikan air hangat setelah
asupan cairan  makan
 Aganglionik (mis.  Jadwalkan waktu defekasi
Penyakit bersama pasien
Hircsprung)  Sediakan makanan tinggi
 Kelemahan otot serat
abdomen. Edukasi
Psikologis :  Jelaskan jenis makanan
 Konfusi yang membantu

 Depresi meningkatkan keteraturan

 Gangguan emosional peristaltic usus

Situasional :  Anjurkan mencatat warna,

 Perubahan kebiasaan frekuensi, konsistensi ,

makan (mis. Jenis volume feses

makanan, jadwal  Anjurkan meningkatkan

makan ) aktifitas fisik sesuai

 Ketidakadekuatan toleransi

toileting.  Anjurkan pengurangan

 Aktivitas fisik harian asupan makanan yang

kurang dari yang meningkatkan

dianjurkan pembentukan gas

 Penyalahgunaan  Anjurkan mengkonsumi

laksatif makanan yang

mengandung tinggi serat
 Efek agen
farmakologis  Anjurkan meningkatkan
asupan cairan, jika tidak
 Ketidakteraturan
ada kontraindikasi
kebiasaan defekasi
Kolaborasi
 Kebiasaan menahan
 dorongan defekasi  Kolaborasi pemberian obat
 Kebiasaan menahan supositoria anal, jika perlu
dorongan defekasi Manajemen konstipasi (1.0415)
 Perubahan Observasi
lingkungan  Periksa tanda dan gejala
Gelaja dan tanda mayor : konstipasi
Subjektif :  Periksa pergerakan usus,
 Defekasi kurang dari karakteristik feses
2 kali seminggu (konsistensi, bentuk ,
 Pengeluaran feses volume, dan warna)
lama dan sulit  Identifikasi faktor resiko
Objektif : konstipasi (mis. obat –
 Feses keras obatan, tirah baring dan
 Peristaltic usus diet rendah serat)
menurun  Monitor tanda dan gejala
Gejala dan tanda minor : rupture usu dan atau
Subjektif : peritonitis
 Mengejan saat Terapeutik
defekasi  Anjurkan diet tinggu serat
Objektif :  Lakukan masase abdomen,
 Distensi abdomen jika perlu
 Kelemahan umum ]  Lakukan evakuasi feses
teraba massa pada secara manual , jika perlu
rektal.  Berikan enema atau irigasi,
Kondisi klinis terkait : jika perlu
 Lesi / cedera pada Edukasi
medulla spinalis  Jelaskan etiologi masalah
 Spina bifida dan alasan tindakan
 Stroke  Anjurkan peningkatam
 Sklerosis multipel asupan cairan ,jika tidak ada

 Penyakit Parkinson kontraindikasi

 Demensia  Latih buang air besar

secara teratur
 Hiperparatiroidisme
  Hipoparatiroidisme  Ajarkan cara mengatasi
 Ketidak seimbangan konstipasi/ impaksi
elektrolit Kolaborasi
 Hemoroid  Konsultasi dengan tim
 Obesitas medis tentang penurunan /

 Pasca operasi peningkatan frekuensi

obstruksi bowel suara usus

 Kehamilan  Kolaborasi penggunaan

 Pembesaran prostat obat pencahar, jika perlu

 Abses rektal
 Fisura anorektal
 Striktura anorektal
 Prolaps rektal
 Ulkus rektal
 Rektokel
 Tumor
 Penyakit Hircsprung
 Impaksi feses.
21 Menyusui efektif (D.0028) Setelah dilakukan asuhan Konseling Laktasi (1.03093)
Definisi : keperawatan selama Observasi
Pembesaran ASI secara …… x …….… maka  Identifikasi keadaan
langsung dari payudara menyusui efektif teratasi emosional ibu saat akan
kepada bayi dan anak yang dengan kriteria hasil: dilakukan konseling
dapat memenuhi kebutuhan  Perlekatan bayi pada menyusui
nutrisi. payudara ibu  Identifikasi keinginan dan
Penyebab : meningkat (1) tujuan menyusui
Fisiologis :  Kemampuan ibu  Identifikasi permasalahan
 Hormon oksitosin memposisikan bayi yang ibu alami selama
dan prolaktin dengan benar proses menyusui
adekuat meningkat (1) Terapeutik
 Payudara membesar,  Berat badan bayi  Gunakan teknik
alveoli mulai terisi meningkat (1) mendengarkan aktif (mis.
ASI  Tetesan / pancaran ASI duduk sama tinggi,
  Tidak ada kelainan meningkat (1) dengarkan permasalahan
pada struktur  Kepercayaan diri ibu ibu)
payudara meningkat (1)  Berikan pujian terhadap
 Putting menonjol  Kelelahan maternal perilaku ibu yang benar
 Bayi aterm menurun (5) Edukasi

 Tidak ada kelainan  Kecemasan maternal  Ajarkan teknik menyusui

bentuk pada mulut menurun (5) yang tepat sesuai
bayi  Panjang badan kebutuhan ibu.
Situasional : meningkat (5) Promosi ASI Eksklusif (1.03135)

 Rawat gabung Observasi

 Dukungan keluarga  Identifikasi kebutuhan

dan tenaga laktasi bagi ibu pada

kesehatan antenatal, intranatal, dan

adddeeekuuuaaat postnatal

 Faktor budaya Terapeutik

Gejala dan tanda mayor  Fasilitasi ibu melakukan

Subjektif : IMD (inisiasi menyusu

 Ibu merasa percaya dini)

diri selama proses  Fasilitasi ibu untuk rawat

menyusui gabung atau rooming in

Objektif :  Gunakan sendok dan

 Bayi melekat pada cangkir jika bayi belum

payudara ibu dengan bisa menyusu

benar  Dukung ibu menyusui

 Ibu mampu dengan mendampingi ibu

memposisikan bayi selama kegiatan menyusui

dengan benar berlangsung

 Miksi bayi lebih dari  Diskusikan dengan

8 kali dalam 24 jam keluarga tentang ASI

 Berat badan bayi ekslusif

meningkat  Siapkan kelas menyusui

 ASI menetes/ pada masa prenatal

memancar minimal 2 kali dan periode

  Suplai ASI adekuat pascapartum minimal 4
 Putting tidak lecet kali
setelah minggu Edukasi
kedua  Jelaskan manfaat menyusui
Gejala dan tanda minor bagi ibu dan bayi
Subjektif : -  Jelaskan pentingnya
Objektif : menyusui di malam hari
 Bayi tidur setelah untuk mempertahankan dan
menyusui meningkatkan produksi
 Payudara ibu kosong ASI
setelah menyusui  Jelaskan tanda – tanda bayi
 Bayi tidak rewel dan cukup ASI (mis. berat
menangis setelah badan meningkat, BAK
menyusui. lebih dari 10 kali / hari,
Kondisi klinis terkait : warna urine tidak pekat)
 Status kesehatan ibu  Jelaskan manfaat rawat
baik gabung (rooming in)
 Status kesehatan  Anjurkan ibu menyusui
bayi baik . sesegera mungkin setelah
melahirkan
 Anjurkan ibu memberikan
nutrisi kepada bayi hanya
dengan ASI
 Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin setelah
lahir sesuai kebutuhan bayi
 Anjurkan ibu menjaga
produksi ASI dengan
memerah, walaupun
kondisi ibu atau bayi
terpisah
Promosi Laktasi (1.03138)
Observasi
  Identifikasi kebutuhan
laktasi bagi ibu dan bayi
Terapeutik
 Fasilitasi ibu saat
melakukan IMD
 Fasilitasi ibu untuk rawat
gabung atau rooming in
 Gunakan sendok dan
cangkir saat bayi belum
bisa menyusu
 Dampingi ibu selama
kegiatan menyusui
berlangsung, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
menyusui sampai 2 tahun
 Jelaskan manfaat rawat
gabung atau rooming in
 Anjurkan menyusui
minimal 2 kali selama
hamil, setelah melahirkan
3-4 kali
 Adakan kelas edukasi
tentang manfaat dan posisi
menyusui pada masa
prenatal dan periode
postpartum
 Anjurkan ibu menjaga
produksi ASI dengan
memerah ASI
 Anjurkan ibu untuk
memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan ASI
 ekslusif selama 6 bulan dan
dilanjutkan sampai 2 tahun
 Anjurkan ibu memberi
makanan pendamping ASI
setelah 6 bulan
 Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin setelah
lahir sesuai kebutuhan bayi
22 Menyusui tidak efektif Setelah diberikan asuhan Edukasi menyusui
keperawatan selama….x… Observasi
Definisi: diharapkan Status menyusui 1. Identifikasi kesiapan dan
Kondisi dimana ibu dan membaik dengan kriteria kemampuan menerima
bayi mengalami hasil: informasi
ketidakpuasan atau 1. Perlekatan bayi pada 2. Identifikasi tujuan atau
kesukaran pada proses payudara ibu keinginan menyusui
menyusui meningkat Terapeutik
2. Kemampuan ibu 1. Sediakan materi dan media
Penyebab: memposisikan bayi pendidikan kesehatan
Fisiologis dengan benar 2. Jadwalkan pendidikan
1. Ketidakadekuatan meningkat kesehatan
suplai ASI 3. Miksi bayi lebih dari 8 3. Berikan kesempatan untuk
2. Hambatan pada kali/24 jam meningkat bertanya
neonatus (mis. 4. Berat badan bayi 4. Dukung ibu meningkatkan
Prematuritas, meningkat kepercayaan diri menyusui
sumbing) 5. Suplai ASI adekuat 5. Libatkan sistem pendukung
3. Anomali payudara meningkat : suami, keluarga
Ibu 6. Lecet pada putting Edukasi
4. Ketidakadekuatan menurun 1. Berikan edukasi menyusui
reflex oksitosis 7. Bayi rewel menurun 2. Jelaskan manfaat menyusui
5. Ketidakadekuatan Bayi menangis setelah bagi iu dan bayi
reflex menghisap 3. Ajarkan 4 posisi menyusui
menyusui menurun
bayi 4. Ajarkan perawatan
6. Payudara bengkak payudara antepartum
7. Riwayat operasi Ajarkan perawatan payudara
payudara
postpartum
8. Kelahiran kembar
Situasional
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar
informasi tentang
pentingnya
menyusui dan/ atau
metode menyusui
3. Kurangnya
dukungan keluarga
4. Faktor budaya
 Gejala Tanda Mayor
Subjektif:
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif
1. Bayi tidak mampu
melekat pada payudara
Ibu
2. ASI tidak menetes /
memancar
3. BAK Bayi kurang dari 8
kali dalam 24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet
terus menerus setelah
minggu kedua

Gejala tanda minor

Subjektif:
-
Objektif:
1. Intake bayi tidak
adekuat
2. Bayi menghisap tidak
terus menerus
3. Bayi menangis saat
disusui
4. Bayi rewel dan
menangis terus
5. Menolak untuk
menghisap

Kondisi Klinis Terkait

1. Abses payudara
2. Masitis
Carpal tunnel syndrome
23 Nausea (D.0076) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Mual
keperawatan selama
Observasi
Definisi : …… x …….… maka tingkat
 Identifikasi pengalaman mual
Perasaan tidak nyaman pada nausea menurun dengan
bagian belakang kriteria hasil :  Identifikasi isyarat nonverbal

tenggorokan atau lambung  Nafsu makan (5) ketidaknyamanan (mis. bayi,

yang dapat menimbulkan anak-anak dan mereka yang

 Keluhan mual (5)
muntah tidak dapat berkomunikasi
 Perasaan ingin muntah (5)
secara efektif)
 Perasaan asam di mulut
Penyebab :  Identifikasi dampak mual
 Gangguan (5) terhadap kualitas hidup (mis.
biokimiawi (mis.  Sensasi panas (5) nafsu makan, aktivitas, kinerja,
uremia ketoasidosis  Sensasi dingin (5) tanggung jawab peran dan
diabetik)  Frekuensi menelan (5) tidur)
 Gangguan pada  Diaforesis (5)  Identifikasi faktor penyebab
esophagus  Jumlah saliva (5) mual ( mis. pengobatan dan
 Distensi lambung prosedur)
 Pucat (5)
 Iritasi lambung  Identifikasi antiemetik untuk
 Takikardia (5)
 Gangguan pankreas mencegah mual (kecuali mual
Dilatasi pupil (5)
 Peregangan kapsul pada kehamilan)

limpa  Monitor mual (mis. frekuensi,

 Tumor terlokalisasi durasi dan tingkat keparahan)

(mis. neuroma  Monitor asupan nutrisi dan

akustik tumor otak kalori

primer atau
sekunder, metastasis Terapeutik

tulang di dasar  Kendalikan faktor lingkungan

tengkorak penyebab mual (mis. bau tak

 Peningkatan tekanan sedap, suara dan rangsangan

intraabdominal (mis. visual yang tidak

keganasan menyenangkan)

intraabdomen)  Kurangi atau hilangkan

 Peningkatan tekanan keadaan penyebab mual (mis.

intrakranial kecemasan, ketakutan,

 Peningkatan tekanan kelelahan)

intraorbital (mis.  Berikan maka dalam jumlah

glaukoma) kecil dan menarik

 Mabuk perjalanan  Berikan makanan dingin, cairan

 Kehamilan bening, tidak berbau dan tidak

berwarna, jika perlu
 Aroma tak sedap
 Rasa
Edukasi
makanan/minuman
 Anjurkan istirahat dan tidur
yang tidak enak
  Stimulus penglihatan yang cukup
tidak menyenangkan  Anjurkan sering membersihkan
 Faktor psikologis mulut, kecuali jika merangsang
(mis. kecemasan, mual
ketakutan, stres)  Anjurkan makanan tinggi
 Efek agen karbohidrat dan rendah lemak
farmakologis  Ajarkan penggunaan teknik
 Efek toksin nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Gejala dan Tanda Mayor biofeedback, hypnosis,
Subjektif : relaksasi, terapi music,
 Mengeluh mual akupresur)

 Merasa ingin
muntah Kolaborasi

 Tidak berminat  Kolaborasi pemberian

makan antiemetik, jika perlu.

Objektif :-
Manajemen Muntah

Gejala dan Tanda Minor Observasi

Subjektif :  Identifikasi karakteristik

 Merasa asam muntah (mis. warna,

dimulut konsistensi, adanya darah,

 Sensasi panas/dingin waktu, frekuensi, dan durasi)

 Sering menelan  Periksa volume muntah

Objektif :  Identifikasi riwayat diet (mis.

 Saliva meningkat makanan yang disuka, tidak

disuka, dan budaya)
 Pucat
 Identifikasi faktor penyebab
 Diaforesis
muntah (mis pengobatan dan
 Takikardia
prosedur)
 Pupil dilatasi
 Identifikasi kerusakan esofagus
Kondisi Klinis Terkait : dan faring posterior jika
  Meningitis muntah terlalu lama
 Labirinitis  Monitor efek manajemen
 Uremia muntah secara menyeluruh

 Ketoasidosis diabetik  Monitor keseimbangan cairan

 Ulkus peptikum dan elektrolit

 Penyakit esofagus
Terapeutik
 Tumor intraabdomen
 Kontrol faktor lingkungan
 Penyakit Meniere
penyebab muntah (mis. bau tak
 Neuroma akustik
sedap, suara, dan stimulasi
 Tumor otak
visual yang tidak
 Kanker
menyenangkan)
Glaukoma
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
(mis. kecemasan, ketakutan )
 Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat
muntah (mis. membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama
muntah (mis. kompres dingin
di dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
 Edukasi
 Anjurkan membawa kantung
plalstik untuk muntah
 Anjurkan untuk memperbanyak
istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengelola muntah (mis.
biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi music,
akupresur)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetic,
jika perlu
24 Nyeri Melahirkan Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0079) keperawatan selama …. x …. Observasi
Penyebab diharapkan nyeri melahirkan  Identifikasi lokasi,
 Dilatasi serviks pasien berkurang dengan karakteristik, durasi,
 Pengeluaran janin kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Gejala dan tanda Mayor Tingkat nyeri (L. 08066): intensitas nyeri
Subjektif  Kemampuan  Identifikasi skala nyeri
 Mengeluh nyeri menuntaskan aktivitas  Identifikasi faktor yang
 Perineum terasa (5) memperberat dan
tertekan  Keluhan nyeri (5) memperingan nyeri
Objektif  Meringis (5)  Identifikasi pengetahuan
 Ekspresi wajah  Sikap protektif (5) dan keyakinan tentang
meringis  Gelisah (5) nyeri
 Berposisi  Kesulitan tidur (5)  Identifikasi pengaruh
meringankan nyeri  Menarik diri (5) budaya terhadap respon
 Uterus teraba  Berfokus pada diri nyeri
membulat sendiri (5)  Identifikasi pengaruh nyeri
Gejala dan Tanda Minor  Diaphoresis (5) terhadap kualitas hidup
Subjektif  Perasaan depresi  Monitor keberhasilan terapi
 Mual (tertekan) (5) komplementer yang sudah
 Nafsu makan  Perasaan takut diberikan
menurun/ meningkat mengalami cedera  Monitor efek samping
Objektif berulang (5) penggunaan analgetik
 Tekanan darah  Anoreksia (5) Terapeutik
meningkat  Perineum terasa  Berikan tehnik
 Frekuensi nadi tertekan (5) nonfarmakologis untuk
meningkat  Uterus teraba mengurangi rasa nyeri
 Ketegangan otot membulat (5) (mis. TENS, hypnosis,
meningkat  Ketegangan otot (5) acupressure, terapi music,
 Pola tidur berubah  Pupil dilatasi (5) biofeedback, terapi pijat,

 Fungsi berkemih  Muntah (5) aromaterapi, teknik

berubah imajinasi terbimbing,

 Mual (5)
 Diaphoresis kompres hangat/dingin,
 Frekuensi nadi (5)
terapi bermain)
 Gangguan perilaku  Pola napas (5)
 Kontrol lingkungan yang
 Perilaku ekspresif  Tekanan darah (5)
memperberat rasa nyeri
 Pupil dilatasi  Proses berpikir (5)
(mis. Suhu rungan,
 Muntah  Fokus (5)
pencahyaan, kebisingan)
Fokus pada diri sendiri  Fungsi berkemih (5)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Perilaku (5)
 Pertimbangkan jenis dan
 Nafsu makan (5) sumber nyeri dalam
Pola tidur (5) pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitr nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
 analgeti secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pengatura Posisi (I.01019)

Observasi
 monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
 monitor alat traksi agar
selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
 Tempatkan pada posisi
terapeutik
 Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
 Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
 Atur posisi tidur tanf
disukai, jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi mengurangi
sesak (mis. semi-Fowler)
 Atur posisi yang
meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran
tubuh yang tepat
 Tinggikan anggota gerak
200 atau lebih diatas level
jantung
 Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat
pada leher
 Berikan topangan pada
area edema (mis bantal
dibawah lengan dan
skrotum)
 Posisikan untuk memudah
ventilasi/perfusi (mis
tengkurao/ good lung
down)
 Motivasi melakukan ROM
aktif/pasif
 Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan
stump amputasi pada posisi
fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
  Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik
log roll
 Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
diperlukan

Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energy
ketidakmampuanberkonsen
trasi atau gejala yang lain
mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif
 digunakan
 Identifikasi kesediaan
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sesudah
dan sebelum latihan
 Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunaka relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain , jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan, tujuan , manfaat,
batasam, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis musik,
meditasi, napas dalam,
 relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
25 Pencapaian Peran Setelah dilakukan asuhan Promosi Pengasuhan
Menjadi Orang Tua keperawatan selama
Observasi
(D.0126) ... x ... maka Peran menjadi
 Identifikasi keluarga resiko
orang tua membaik dengan
tinggi dalam program tindak
Definisi : kriteria hasil :
lanjut.
Terjadinya proses interaktif  Bouding attachment (5)
antar anggota keluarga  Monitor status kesehatan anak
 Perilaku positif menjadi
(suami-istri , anggota dan status imunisasi anak
orang tua (5)
keluarga dan bayi) yang  Interaksi perawatan bayi
ditunjukkan dengan Terapeutik
(5)
perkembangan bayi yang  Dukung ibu menerima dan
 Verbalisasi kepuasan
optimal. melakukan perawatan prenatal
memiliki bayi (5)
secara teratur dan sedini
 Memberi pengertian pada
Gejala dan Tanda Mayor mungkin
anak (5)
Subjektif :  Lakukan kunjungan rumah
 Kebutuhan fisik anak /
- sesuai dengan tingkat risiko
keluarga terpenuhi (5)
 Fasilitasi orang tua dalam
 Keinginan meningkatkan
Objektif : memiliki harapan yang realistis
peran menjadi orang tua
1. Bounding sesuai tingkat kemampuan dan
 attachment optimal. (5) perkembangan anak
2. Perilaku positif  Stimulasi visual (5)  Fasilitasi orang tua dalam
menjadi orang tua.  Stimulasi taktil (5) menerima transisi peran
3. Saling berinteraksi Stimulsi pendengaran (5).  Berikan bimbingan antisipasi
dalam merawat bayi. yang diperlukan sesuai dengan
tahapan usia perkembangan
anak
Gejala dan Tanda Minor  Fasilitasi orang tua dalam
Subjektif : mengidentifikasi temperamen
1. Mengungkapkan unik bayi
kepuasan dengan  Tingkatkan interaksi orang tua
bayi. – anak dan berikan contoh
 Fasilitasi orang tua dengan
Objektif : mengembangkan keterampilan
1. Melakukan stimulasi social dan koping
visual, taktil atau
pendengaran  Fasilitas mengatur penitipan
terhadap bayi. anak, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait :  Fasilitasi penggunaan
 Status kesehatan Ibu. kontrasepsi.
Satatus Kesehatan Bayi. Edukasi
Ajarkan orang tua untuk
menanggapi isyarat bayi.
26 Promosi Prilaku Upaya Prilaku Kesehatan Setelah diberikan asuhan
Kesehatan Cenderung Beresiko keperawatan selama …..x…. jam
Tindakan Observasi Definisi :Hambatan diharapkan
o Identifikasi perilaku kemampuan dalam mengubah Prilaku kesehatan
upaya kesehatan gaya hidup atau prilaku untuk Kriteria hasil
yang dapat memperbaiki status kesehatan o Penerimaan terhadap status
ditingkatkan Penyebab kesehatan meningkat (5)
Terapeutik o Kurangnya terpapar o Kemampuan melakukan
o Berikan lingkungan informasi tindakan pencegahan
yang mendukung o Ketidakadekuatan masalah kesehatan
kesehatan dukungan sosial meningkat (5)
 o Orientasi pelayanan o Self efficacy yang o Kemampuan peningkatan
kesehatan yang rendah kesehatan meningkat (5)
dapat dimanfaatkan o Status sosio-ekonomi o Pencapaian pengendalian
Edukasi rendah kesehatan meningkat (5)
o Anjurkan persalinan o Stresor berlebihan
ditolong oleh tenaga o Sikap negatif terhadap
kesehatan pelayana ln kesehatan
o Anjurkan memberi o Pemilihan gaya hidup
bayi ASI ekslusif tidak sehat (mis,
o Anjurkan merokok, konsumsi
menimbang balita alkohol berlebihan)
setiap bulan Gejala dan tanda mayor
o Anjurkan Subjektif : Tidak tersedia
mencucibtangan
dengan air bersih Objektif :
dan sabun o Menunjukan penolakan
Anjurkan tidak merokok di terhadap perubahan
dalam ruangan status kesehatan
o Gagal melakukan
tindakan pencegahan
masalah kesehatan
o Menunjukkan upaya
peningkatan status
kesehatan yang
mminimal
Gejala dan tanda minor
Subjektif : tidak tersedia
Objektif :
o Gagal mencapai
pengendalian yang
optimal
Kondisi klinis terkait
o Kondisi baru
 terdiagnosis penyakit
o Kondisi perubahan
gaya hidup baru akibat
penyakit
o Tumor otak
o Penyalahgunaan zat
o Gangguan kepribadian
dan psikotik
Depresi atau psikosis pasca
persalinan
27 Pola Seksual Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan Konseling seksualitas
(D.0071) keperawatan selama …..x……. Observasi:
maka individu tidak  Identifikasi tingkat
Definisi: mengalami kekhawatiran
pengetahuan, masalah sistem
Kekhawatiran individu dalam melakukan hubungan
melakukan hubungan seksual yang berisiko reproduksi, masalah
seksual yang berisiko menyebabkan perubahan
seksualitas dan penyakit
menyebabkan perubahan kesehatan.dengan kriteria
kesehatan. hasil: menular seksual
 Klien tidak lagi mengeluh
Penyebab:  Identifikasi waktu disfungsi
kesulitan melakukan
 Kurang privasi seksual dan kemungkinan
aktivitas seksual (5)
 Ketiadaan pasangan penyebab
 Klien tidak
 Konflik orientasi  Monitor stress, kecemasan,
mengungkapkan aktivitas
seksual depresi dan penyebab
seksual berubah (5)
 Ketakutan hamil disfungsi seksual
 Tidak mengungkapkan
 Ketakukan terinfeksi Terapeutik
prilaku seksual berubah (5)  Fasilitasi komunikasi antara
penyakit menular
 Orientasi seksual berubah pasien dan pasangan
seksual
(5)  Berikan kesempatan kepada
 Hambatan hubungan
 Mengungkapkan hubungan pasangan untuk menceritakan
dengan pasangan
dengan pasangan tidak permasalahan seksual
 Kurang terpapar
berubah (5)  Berikan pujian terhadap
informasi tentang
Konflik nilai (5) perilaku yang benar
seksualitas
 Berikan saran yang sesuai
Gejala dan Tanda Mayor kebutuhan pasangan dengan
Subjektif: menggunakan bahasa yang
 Mengeluh sulit
 melakukan aktivitas mudah diterima, dipahami dan
seksual tidak menghakimi
 Mengungkapkan Edukasi
 Jelaskan efek pengobatan,
aktivitas seksual
kesehatan dan penyakit
berubah
terhadap disfungsi seksual
 Mengungkapkan
 Informasikan pentingnya
perilaku seksual berubah
modifikasi pada aktivitas
 Orientasi seksual
seksual
berubah
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan spesialis
Objektif: -
seksologi, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
 Mengungkapkan
hubungan dengan
pasangan berubah

Objektif:
 Konflik nilai

Kondisi Klinis terkait:

 Mastektomi
 Histerektomi
 Kanker
 Kondisi yang
menyebabkan paralisis
Penyakit menular seksual
(mis, sifilis, gonore, AIDS)
28 D. 0031 Risiko Berat Setelah dilakukan tindakan Edukasi Diet
Badan Lebih keperawatan selama ... x ... jam Observasi
Definisi : diharapkan dapat mengatasi  Identifikasi kemampuan
Beresiko mengalami risiko berat badan lebih dengan pasien dan keluarga
akumulasi lemak berlebih kriteria hasil : menerima informasi
atau abnormal sesuai Berat Badan  Identifikasi tingkat
dengan usia dan jenis  Berat badan (5 : membaik) pengetahuan saat ini
kelamin  Tebal lipatan kulit (5 :  Identifikasi kebiasaan pola
Faktor Risiko : membaik) makan saat ini dan masa
1. Kurang aktivitas fisik  Indeks masa tubuh (5 : lalu
harian membaik)  Identifikasi persepsi pasien
 Kelebihan konsumsi dan keluarga tentang diet
Status Nutrisi
gula yang diprogramkan
 Pori makanan yang
 Gangguan kebiasaan  Identifikasi keterbatasan
dihabiskan (5 : membaik)
makan finansial untuk
 Serum albumin (5 :
 Gangguan persepsi menyediakan makanan
membaik)
makan Terapeutik
 Sikap terhadap
 Kelebihan konsumsi  Persiapkan materi, media
makanan/minuman sesuai
alcohol dan alat peraga
dengan tujuan kesehatan (5
 Penggunaan energy  Jadwalkan waktu yang
: membaik)
kurang dari asupan tepat untuk memberikan
 Perasaan cepat kenyang (5
 Sering mengemil pendidikan kesehatan
: membaik)
 Sering memakan  Berikan kesempatan pasien
 Nyeri abdomen (5 :
makanan dan keluarga bertanya
menurun)
berminya/berlemak  Sediakan rencana makan
Sariawan (5 : membaik)
 Faktor keturunan tertulis, jika perlu
 Penggunaan Edukasi
makanan formula  Jelaskan tujuan kepatuhan
atau makanan diet terhadap kesehatan
campuran pada bayi  Informasikan makanan
 Asupan kalsium yang diperbolehkan dan
rendah pada anak- dilarang
anak  Informasikan kemungkinan
 Berat badan cepat interaksi obat dan
bertambah (selama makanan, jika perlu
masa anak-anak,  Anjurkan mempertahankan
selama masa bayi, posisi semi fowler (30-40
termasuk minggu derajat ) 20-30 menit
pertama, 4 bulan setelah makan
pertama, dan tahun  Anjurkan mengganti bahan
 pertama) makanan sesuai dengan
 Makanan padat diet yang diprogramkan
sebagai sumber  Anjurkan melakukan
makanan utama pada olahraga sesuai toleransi
usia <5 bulan  Ajarkan cara membaca
Kondisi Terkait : label dan memilih makanan
 Gangguan genetik yang sesuai
 Hipotiroid  Ajarkan cara
 Diabetes melitus merencanakan makanan
gestasional yang sesuai program
Pola hidup kurang aktivitas  Rekomendasikan resep
makanan yang sesuai
dengan diet, jika perlu
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu

Konseling Nutrisi
Observasi
 Identifikasi kebiasaan
makan dan perilaku makan
yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan
modifikasi diet secara
reguler
 Monitor intake dan output
cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan
berat badan dan kebiasaan
membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu
pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka
pendek dan jangka panjang
yang realistis
 Gunakan standar nutrisi
sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan
asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-
faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi
(mis. Usia, tahap
pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya
modifikasi diet ( mis.
Penurunan atau
penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau
cairan, pengurangan
kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan
persepsi pasien terhadap
diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu.
29 Risiko Cedera pada Ibu Setelah dilakukan tindakan Perawatan Kehamilan Risiko
Definisi : Berisiko keperawatan selama ... x ... jam Tinggi
mengalami bahaya atau diharapkan dapat mengatasi Observasi :
kerusakan fisik pada janin risiko cedera pada ibu dengan  Identifikasi faktor risiko
selama proses kehamilan kriteria hasil : kehamilan (misal diabetes,
dan persalinan. Tingkat Cedera : hipertensi, lupus eritmatosus,
Faktor Risiko : o Tidak mengalami herpes, hepatitis, HIV,
 Besarnya ukuran janin perdarahan (5) epilepsi)

 Malposisi janin o Denyut jantung ibu dalam  Identifikasi riwayat obstetris

batas normal (80-100 (missal prematuritas,
 Induksi persalinan
x/menit) (5) postmaturitas, preeklamsi,

 Persalinan lama kala I, kehamilan, plasenta previa,

o Frekuensi pernafasan ibu
II, dan III ketuban pecah dini)
cukup baik (5)

 Disfungsi uterus o Tekanan darah ibu dalam  Identifikasi sosial dan

demografi (missal usia ibu,
batas normal (5)
 Kecemasan yang ras, kemiskinan, terlambat
berlebihan tentang o Pola istirahat/tidur ibu
atau tidak ada perawatan
proses persalinan tercukupi (5) prenatal, penganiayaan fisik,

 Riwayat persalinan penyalahgunaan zat)

sebelumnya  Monitor status fisik dan

 Usia ibu (<15 tahun psikososial selama kehamilan

atau >35 tahun) ibu

 Paritas banyak Terapeutik :

 Dampingi ibu saat merasa
 Efek metode/ intervensi cemas
bedah selama
persalinan  Diskusikan seksualitas aman
selama hamil
 Nyeri pada abdomen
 Diskusikan ketidaknyamanan
 Nyeri pada jalan lahir selama hamil

 Penggunaan alat bantu  Diskusikan persiapan

persalinan persalinan dan kelahiran

 Kelelahan Edukasi :
 Informasikan kemungkinan
 Merokok
intervensi selama proses
 Efek agen farmakologis kehamilan ibu (induksi,
 Pengaruh budaya perawatan SC)

 Pola makan yang tidak  Anjurkan ibu untuk

sehat beraktivitas dan beristirahat
yang cukup
 Faktor ekonomi
 Ajarkan aktivitas yang aman
 Konsumsi alcohol
selama ibu hamil

 Terpapar agen
 Ajarkan tanda bahaya selama
teratogen
kehamilan (pendarahan
Kondisi Klinis Terkait : vagina merah terang,

 Ketuban Pecah perubahana cairan ketuban,

Sebelum Waktunya dll)

(KPSW)
Kolaborasi :

 Infeksi  Kolaborasi dengan spesialis

jika ditemukan tanda dan
 Penyakit penyerta : bahaya kehamilan
Asma, hipertensi,
penyakit menular Perawatan Persalinan Risiko

seksual, AIDS Tinggi

Observasi :
 Masalah kontraksi  Identifikasi kondisi umum dan

Efek pengobatan pada ibu monitor tanda-tanda vital ibu

 Monitor tanda-tanda
persalinan

 Identifikasi pendarahan
pascapersalinan

Terapeutik :
 Dukurang orang terdekat yang
mendampingi ibu

 Fasilitasi tindakan forceps

 atau ekstraksi vakum)

 Fasilitasi ibu pulih dari

anastesi

 Motivasi interkasi orang tua

dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan

Edukasi :
 Jelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan

 Jelaskan karakteristik bayi

baru lahir terkait dengan
kelahiran berisiko tinggi
(misal memar, tanda forceps)

Kolaborasi :
Koordinasi dengan tim untuk
standby (missal perawatan intensif,
anestesiologi, dll)
30 Risiko Cedera pada Janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung
Definisi : beresiko keperawatan selama ... x ... jam Janin
mengalamibahaya atau diharapkan dapat mengatasi  Identifikasi status obstetrik
kerusakan fisikpada janin risiko cedera pada janin
 Periksa denyut jantung selama
selama proses kehamilan dengan kriteria hasil :
1 menit
dan persalinan. Tingkat Cedera
Faktor risiko : o Tidak mengalami  Monitor denyut jantung janin
o Besarnya ukuran janin perdarahan (5)
 Monitir tanda vital ibu
o Malposisi janin o Denyut jantung janin
 Jelaskan tujuan dan prosedur
dalam batas normal (120-
o Induksi persalinan Pemantauan
160x/menit) (5)
o Persalinan lamakala I,  Memberikan oksigen 4-
o Frekuensi pernafasan
II dan III 6L/menit melalui nasal kanul
cukup baik (5)
jika tali pusat masih
 o Disfungsi Uterus o Tali pusat janin berdenyut berdenyut.
(5)
o Kecemasan yang  Posisikan ibu trendelenburg
berlebihan tentang atau knee chest.
proses persalinan
Pengukuran Gerakan Janin
o Riwayat persalinan o Identifikasi pengetahuan dan
sebelumnya kemampuan ibu menghitung
gerakan janin
o Usia ibu (<15 tahun
atau > 35 tahun) o Monitor gerakan janin

o Paritas banyak o Hitung dan catat gerakan

janin (minimal 10 kali
o Efek metode/intervensi
gerakan dalam 12 jam)
bedah selama
persalinan o Berikan oksigen 2-3 L/menit
jika gerakan janin belum
o Nyeri pada abdomen
mencapai 10 kali dalam 12
o Nyeri pada jalan lahir jam

o Penggunaan alat bantu Anjurkan posisi miring kiri saat

persalinan menghitung gerakan janin, agar
janin dapat memperoleh oksigen
o Kelelahan
dengan meningkatkan sirkulasi
o Merokok fetornaternal.

o Efek agen farmakologis

o Pengaruh budaya

o Pola makan tidak sehat

o Faktor ekonomi

o Konsumsi alkohol

o Terpapar agen
teratogen

Kondisi klinis terkait

 o Ketuban pecah sebelum
waktunya

o Infeksi

o Penyakit penyerta
(asma, hipertensi,
penyakit menular
seksual, AIDS)

o Masalah kontraksi

Efek pengobatan ibu

31 Risiko Disfungsi Seksual Setelah dilakukan intervensi Edukasi Seksualitas
(D.0072) keperawatan selama Observasi
Definisi …….x…….., maka fungsi  Identifikasi kesiapan dan
Berisiko mengalami seksual membaik dengan kemampuan menerima
perubahan fungsi seksual kriteria hasil : informasi
selama fase respon seksual  Kepuasan seksual Terapeutik
berupa Hasrat, terangsang, meningkat (5)  Sediakan materi dan media
orgasme dan relaksasi yang  Mencari informasi Pendidikan kesehatan
dipandang tidak untuk mencapai  Jadwalkan Pendidikan
memuaskan, tidak kepuasan seksual kesehatan sesuai
bermakna/tidak adekuat. meningkat (5) kesepakatan
Faktor Risiko:  Verbalisasi aktivitas  Berikan kesempatan untuk
Biologis seksual berubah bertanya
 Gangguan neurologi menurun (5)  Fasilitasi kesadaran
 Gangguan urologi  Verbalisasi eksitasi keluarga terhadap anak dan
 Gangguan endokrin seksual berubah remaja serta pengaruh
 Kegansan menurun (5) media
 Faktor ginekologi  Verbalisasi peran Edukasi
(mis. kehamilan, seksual berubah  Jelaskan anatomi dan
pasca persalinan) menurun (5) fisiologi ssitem reproduksi
 Efek agen  Verbalisasi fungsi laki-laki dan perempuan
farmakologis seksual berubah  Jelaskan perkembangan
Psikologis menurun (5) seksualitas sepanjang
  Depresi  Keluhan nyeri saat siklus kehidupan
 Kecemasan berhubungan seksual  Jelaskan perkembangan
 Penganiayaan (dispareunia) menuurn emosi masa anak dan
psikologis/seksual (5) remaja

 Penyalahgunaan  Keluhan hubungan  Jelaskan pengaruh tekanan

obat/zat seksual terbatas kelompok dan sosial
Situasional menurun (5) terhadap aktivitas seksual

 Konflik hubungan  Keluhan sulit  Jelaskan konsekuensi

 Penyakit jantung melakukan aktivitas negative mengasuh anak

(mis. hipertensi, seksual menurun (5) pada usia dini (mis.

penyakit jantung  Verbalisasi aktivitas kemiskinan, kehilangan

koroner) seksusal berubah karir dan pendidikan)

 Penyakit paru (mis. menurun (5)  Jelaskan risiko tertular

TB, PPOK, asma)  Verbalisasi perilaku penyakit menular seksual

 Stroke seksual berubah dan AIDS akibat seks

menurun (5) bebas
 Kehamilan
 Konflik nilai menurun  Anjurkan orang tua
 Kanker
(5) menjadi educator
 Gangguan endokrin,
 Hasrat seksual seksualitas bagi anak-
perkemihan,
membaik (5) anaknya
neuromuscular,
 Orientasi seksual  Anjurkan anak/remaja
musculoskeletal,
membaik (5) tidak melakukan aktivitas
kardiovaskuler
Ketertarikan pada pasangan seksual di luar nikah
 Trauma genital
membaik (5)  Ajarkan keterampilan
 Pembedahan pelvis
komunikasi asertif untuk
 Kanker
menolak tekanan teman
 Menopause
sebaya dan sosial dalam
Gangguan psikiatrik seperti
aktivitas seksual
mania, depresi berat,
Konseling Seksualitas
demensia, gangguan
Observasi :
kepribadian,
 Identifikasi tingkat
penyalahgunaan atau
pengetahua, masalah
penggunaan zat, gangguan
sistem reproduksi, masalah
kecemasan dan skizofrenia
 seksualitas dan penyakit
menular seksual
 Identifikasi waktu
disfungsi seksual dan
kemungkinan penyebab
 Monitor stress, kecemasan,
depresi dan penyebab
disfungsi seksual
Terapeutik
 Fasilitasi komunikasi
antara pasien dan pasangan
 Berikan kesempatan
kepadaa pasangan untuk
menceritakan permasalah
seksual
 Berikan pujian terhadap
perilku yang benar
 Berikan saran yang sesuai
kebutuhan pasangan
dengan menggunakan
bahasa yang mudah
diterima, dipahami dan
tidak menghakimi
Edukasi:
 Jelaskan efek pengobatan,
kesehatan dan penyakit
terhadap disfungsi seksual
 Informasikan pentingnya
modifikasi pada aktivitas
seksual
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan
spesialis seksologi, jika
 perlu

32 Risiko Distres Spiritual Setelah dilakukan intervensi Dukungan Spiritual

Definisi: keeprawatan selama Observasi :
Berisiko mengalami …….x…….., maka status  Identifikasi perasaan khawatir,
gangguan keyakinan atau spiritual membaik dengan kesepian dan ketidakberdayaan
sistem nilai pada individu kriteria hasil :  Identifikasi pandangan tentang
atau kelompok berupa  Verbalisasi makna dan hubungan antara spiritual dan
kekuatan, harapan dan tujuan hidup meningkat kesehatan
makna hidup. (5)  Identifikasi harapan dan
Faktor Risiko:  Verbalisasi kepuasan kekuatan pasien
 Perubahan hidup terhadap makna hidup  Identifikasi ketaatan dalam
 Perubahan lingkungan meningkat (5) beragama
 Bencana alam  Verbaliasasi [erasaan Terapeutik :
 Sakit kronis keberdayaan meningkat  Berikan kesempatan
 Sakit fisik (5) mengekspresikan perasaan
 Penyalahgunaan zat  Verbalisasi perasaan tentang penyakit dan kematian

 Kecemasan tenang meningkat (5)  Berikan kesempatan

 Perubahan dalam ritual  Verbalisasi percaya pada mengekspresikan dan

agama orang lain meningkat (5) meredakan marah secara tepat

 Perubahan dalam  Perilaku marah pada  Yakinkan bahwa perawat

praktik spiritual Tuhan menurun (5) bersedia mendukung selama

 Konflik spiritual  Verbalisasi perasaan masa ketidakberdayaan

bersalah menurun (5)  Sediakan privasi dan waktu
 Depresi
 Verbalisasi perasaan asing tenang untuk aktivitas spiritual
 Ketidakmampuan
menurun (5)  Diskusikan keyakinan tentang
memaafkan
 Verbalisasi perasaan makna dan tujuan hidup, jika
 Kehilangan
diabaikan menurun (5) perlu
 Harga diri rendah
 Verbalisasi menyalahkan  Fasilitasi melakukan kegiatan
 Hubungan buruk
diri sendiri menurun (5) beribadah
 Konflik rasial
 Mimpi buruk menurun (5) Edukasi :
 Berpisah dengan sistem
 Perasaan takut menurun  Anjurkan berinteraksi dengan
pendukung
(5) keluarga, teman, dan/atau
 Stress
 Kondisi Klinis Terkait:  Penghindaran aktivitas, orang lain
 Penyakit kronis (mis.
tempat, orang terkait  Anjurkan berpartisipasi dalam
Arthritis rheumatoid,
trauma menurun (5) kelompok pendukung
sklerosis multipel)
 Kewaspadaan berlebihan  Ajarkan metode relaksasi,
 Penyakit terminal (mis.
menurun (5) meditasi, dan imajinasi
Kanker)
 Perilaku merusak diri terbimbing
 Retardasi mental
menurun (5) Kolaborasi :
 Kehilangan ekstermitas
 Kemampuan beribadah Atur kunjungan dengan
 Sudden infant death membaik (5) rohaniawan (mis. Ustadz, pendeta,
syndrome (SIDS)  Interaksi dengan orang romo, biksu)
 Kelahiran mati, terdekat/tokoh agama
kematian janin, membaik (5)
keguguran  Koping membaik (5)
 Kemandulan
 Memori membaik (5)
 Interpretasi realitas
membaik (5)

33 Risiko Ganguan Setelah dilakukan tindakan Promosi perlekatan

Perlekatan (D.0127) keperawatan selama ……… Observasi:
x……. jam diharapkan risiko o Monitor kegiatan menyusui
Definisi: gangguan perlekatan tidak o Identifikasi kemampuan bayi
Berisiko mengalami terjadi, dengan kriteria hasil: menghisap dan menelan ASI
gangguan interaksi antara o Identifikasi payudara ibu (mis.
orang tua atau orang Perlekatan: Bengkak, puting lecet,
terdekat dengan bayi/anak o Mempraktikan perilakus mastitis, nyeri pada payudara)
yang dapat mempengaruhi ehat selama hamil (5) o Monitor perlekatan saat
proses asah, asih, dan asuh. o Menyiapkan perlengkapan menyusui (mis. Aerola bagian
bayi sebelum kelahiran (5) bawah lebih kecil daripada
Factor Risiko: o Verbalisasi perasaan positif bagian atas, mulut bayi
o Kekhawatiran terhadap bayi (5) terbuka lebar, bibir bayi
menjalankan peran o Mencium bayi (5) terputar keluar dan dagu bayi
sebagai orang tua o Tersenyum kepada bayi (5) menempel pada payudara ibu)
o Perpisahan antara ibu o Melakukan kontak mata
dan bayi/anak akibat dengan bayi (5) Terapeutik:
hospitalisasi o Berbicara kepada bayi (5) o Hindari memegang kepala
o Penghalang fisik (mis. o Bermain dengan bayi (5) bayi
incubator, baby warmer) o Berespon dengan isyarat o Diskusikan dengan ibu
o Ketidak mampuan orang masalah selama proses
bayi (5)
tua memenuhi o Menggendong bayi untuk menyusui
kebutuhan bayi/anak menyusu/memberikan
o Perawatan dalam ruang Edukasi:
makan (5)
 isolasi
o Prematuritas
o Penyalahgunaan zat
o Konflik antara
hubungan orang tua dan
anak
o Perilaku bayi tidak
terkoordinasi
Kondisi Klinis Terkait
o Hospitalisasi
o Prematuritas
o Penyakit kronis pada
orang tua atau anak
o Retardasi mental
o Komplikasi maternal
o Sakit selama periode
hamil dan melahirkan
Post partum blues
o Mempertahankan bayi
bersih dan hangat (5)
o Kekhawatiran menjalankan
peran orang tua (5)
o Konflik hubungan orang
tua dan bayi/anak (5)
Peran menjadi orang tua:
o Perilaku positif menjadi
orang tua (5)
Interaksi perawatan bayi (5)
 Ajarkan ibu menopang seluruh
tubuh bayi
 Anjurkan ibu melepas pakaian
bagian atas agar bayi dapat
menyentuh payudara ibu
 Anjurkan bayi yang mendekati
kearah payudara ibu dari
bagian bawah
 Anjurkan ibu untuk memgang
payudara menggunakan
jarinya seperti huruf “C” pada
posisi jam 12-6 atau 3-9 saat
menyerahkan ke mulut bayi
 Anjurkan ibu untuk menyusui
menunggu mulut bayi terbuka
lebar sehingga areola bagian
baah dapat masuk sempurna
 Anjurkan ibu mengenali tanda
abyi siap menyusu.
Promosi keutuhan keluarga:
Observasi:
 Identifikasi pemahaman
keluarga terhadap masalah
 Identifikasi adanya konflik
prioritas antar anggota
keluarga
 Identifikasi mekanisme koping
keluarga
 Monitor hubungan antara
anggota keluarga
Terapeutik:
 Hargai privasi keluarga
 Fasilitasi kunjungan keluarga
 Fasilitasi keluarga melakukan
pengambilan keputusan dan
pemecahan masalah
 Fasilitasi komunikasi terbuka
antar setiap anggota keluarga
Edukasi:
o Informasikan kondisi pasien
secara berkala kepada
keluarga
o Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan
keharmonisan keluarga
 Kolaborasi:
Rujuk untuk terapi keluarga, jika
perlu
34 Resiko Harga Diri Rendah Setelah dilakukan asuhan Dukungan Penampilan Peran
Situasional keperawatan selama …… x Observasi
…….… maka harga diri □ Identifikasi berbagai peran
Definisi meningkat dengan kriteria dan periode transisi sesuai
Evaluasi atau perasaan hasil : tingkat perkembangan
negative terhadap dri sendiri  Penilaian diri positif □ Identifikasi peran yang ada
atau kemampuan klien meningkat (5) dalam keluarga
sebagai respon terhadap  Perasaan memiliki □ Identifikasi adanya peran
situasi saat ini kelebihan atau yang tidak terpenuhi
kemampuan positif Terapeutik
Penyebab meningkat (5) □ Fasilitasi adaptasi peran
Perubahan pada citra tubuh  Penerimaan penilaian keluarga terhadap
Perubahan peran sosial positif terhadap diri perubahan peran yang tidak
Ketidakadekuatan sendiri meningkat (5) diinginkan
pemahaman  Minat mencoba hal □ Fasilitasi bermain peran
Perilaku tidak konsisten baru meningkat (5) dalam mengantisipasi
dengan nilai Kegagalan  Berjalan menampakan reaksi orang lain terhadap
hidup berulang wajah meningkat (5) perilaku
Riwayat kehilangan Postur tubuh menampakan □ Fasilitasi diskusi perubahan
Riwayat penolakan Transisi wajah meningkat (5) peran anak terhadap bayi
perkembangan baru lahir , jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor □ Fasilitasi diskusi tentang
Subjektif peran orang tua , jika perlu
1. Menilai diri negatif (mis. □ Fasilitasi diskusi tentang
tidak berguna, tidak adaptasi peran saat anak
tertolong) meninggalkan rumah , jika
2.Merasa malu/bersalah perlu
3. Melebih-lebihkan □ Fasilitasi diskusi harapan
penilaian negatif tentang dengan keluarga dalam
diri sendiri peran timbal balik
4. Menolak penilaian positif Edukasi
 tentang dıri sendiri □ Diskusikan perilaku yang
Objektif dibutuhkan untuk
1. Berbicara pelan dan lirih pengembangan peran
2. Menolak berinteraksi □ Diskusikan perubahan
dengan orång lain peran yang diperlukan
2. Berjalan menunduk 4. akibat penyakit atau
Postur tubuh menunduk ketidakmampuan
Gejala dan Tanda Minor □ Diskusikan perubahan
Subjektif peran dalam menerima
1. Sulit berkonsentrasi ketergantungan orang tua
Objektif □ Diskusikan strategi positif
1. Kontak mata kurang 2. untuk mengelola perubahan
Lesu dan tidak bergairah peran
3. Pasif □ Ajarkan perilaku baru yang
4. Tidak mampu membuat dibutuhkan oleh
keputusan Kondisi Klinis pasien/orang tua untuk
Terkait memenuhi peran
1. Cedera traumatis Kolaborasi
2. Pembedahan Rujuk dalam kelompok untuk
mempelajari peran baru
3. Kehamilan
4.Kondisi baru terdiagnosis
(mis. diabetes melitus)
5.Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7.Demensia
8. Pengalaman tidak
menyenangkan
35 Risiko hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama
Observasi
Definisi : … x … jam diharapkan risiko
 Periksa tanda dan gejala
Berisiko mengalami hipovolemia membaik dengan
hipovolemia (mis. Frekuensi
penurunan volume cairan kriteria hasil :
nadi meningkat, nadi teraba
intravascular, interstisial,
lemah, tekanan darah menurun,
dan/atau intraselular. Status Cairan :
  Kekuatan nadi meningkat tekanan nadi menyempit, turgor
Faktor risiko :
(5) kulit menurun, membrane
 Kehilangan cairan
 Turgor kulit meningkat mukosa kering, volume urine
secara aktif
(5) menurun, hematocrit
 Gangguan absorbs meningkat, haus, lemah)
 Output urine meningkat
cairan
(5)  Monitor intake dan output
 Usia lanjut cairan
 Pengisian vena meningkat
 Kelebihan berat
(5)
badan Terapeutik
 Ortopnea menurun (5)
 Status  Hitung kebutuhan cairan
 Dyspnea menurun (5)
hipermetabolik  Berikan posisi modified
 Paroxysmal nocturnal
 Kegagalan trendelenburg
dyspnea (PND) menurun
mekanisme regulasi  Berikan asupan cairan oral
(5)
 Evaporasi
 Edema anasarka menurun
 Kekuraangan intake Edukasi
(5)
cairan  Anjurkan memperbanyak
 Edema perifer menurun
 Efek agen asupan cairan oral
(5)
faarmakologi  Anjurkan menghindari
 Berat badan menurun (5)
 Distensi vena jugularis perubahan posisi mendadak
Kondisi klinis terkait
menurun (5)
 Penyakit addison Kolaborasi
 Suara napas tambahan
 Trauma/perdarahan  Kolaborasi pemberian cairan
menurun (5)
 Luka bakar IV isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kongesti paru menurun
 AIDS  Kolaborasi pemberian cairan Iv
(5)
 Penyakit crohn hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
 Perasaan lemah menurun
 Muntah NaCl 0,4%)
(5)
 Diare  Kolaborasi pemberian cairan
 Keluhan haus menurun
Kolitis ulseratif koloid (mis. Albumin,
(5)
plasmanate)
 Konsentrasi urine
 Kolaborasi pemberian produk
menurun (5)
darah
 Frekuensi nadi membaik
(5)
Pemantauan cairan
 Tekanan darah membaik
 (5)
 Tekanan nadi membaik
(5)
 Membran mukosa
membaik (5)
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik (5)
 Kadar Hb membaik (5)
 Kadar Ht membaik (5)
 Cental venous pressure
membaik (5)
 Refluks hepatojugular
membaik (5)
 Berat badan membaik (5)
 Hepatomegali membaik
(5)
 Oliguria membaik
membaik (5)
 Intake cairan membaik (5)
 Status mental membaik
membaik (5)
Suhu tubuh membaik membaik
membaik (5)
Observasi
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, hasu, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
  Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP
meningkat, reflex
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktur
singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma?perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
36 Risiko Ikterik Neonatus Setelah dilakukan intervensi Perawatan Bayi
Definisi: selama … x … jam maka Observasi
Berisiko mengalami kulit Integrasi Kulit dan Jaringan  Monitor tanda –tanda vital bayi
dan membran mukosa meningkat, dengan kriteria ( terutama suhu 36,5⸰C -37,5 ⸰

neonates menguning setelah hasil: C)

24 jam kelahiran akibat  Elastisitas meningkat (5) Terapeutik
bilirubin tak terkonjugasi  Hidrasi meningkat (5)  Mandikan bayi dengan suhu
masuk ke dalam sirkulasi.  Perfusi jaringan ruangan 21-24 ⸰C
meningkat (5)  Mandikan bayi dalam waktu
Faktor Risiko:  Kerusakan jaringan 5-10 menit dan 2 kali dalam
 Penurunan berat badan menurun (5) sehari
abnormal >7-8% pada  Kerusakan lapisan kulit  Rawat tali pusat secata
bayi baru lahir yang menurun (5) terbuka ( tali pusat tidak di
menyusu ASI, >15%  Nyeri menurun (5) bungkus apapun)
pada bayi cukup bulan.  Bersihkan pangkal tali pusat
 Perdarahan menurun (5)
 Pola makan tidak dengan lidi kapas yang telah
 Kemerahan menurun (5)
ditetapkan dengan baik diberi air matang
 Hematoma menurun (5)
 Kesulitan transisi ke  Kenakan popok bayi di bawah
 Pigmentasi abnormal
kehidupan ekstra uterin umbilikus jika tali pusat
menurun (5)
 Usia kurang dari 7 hari belum terlepas
 Jaringan parut menurun
 Keterlambatan  Lakukan pemijatan bayi
(5)
pengeluaran feses  Ganti popok bayi jika basah
 Nekrosis menurun (5)
(mekonium)  Kenakan pakaian bayi dalam
 Abrasi kornea menurun
 Prematuritas (<37 balutan katun
(5)
minggu) Edukasi
 Suhu kulit membaik (5)
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
 Sensasi membaik (5)
Kondisi Klinis Terkait: kebutuhan bayi
 Tekstur membaik (5)
 Neonatus  Ajarkan ibu cara merawat
Pertumbuhan rambut membaik
Bayi prematur (5) bayi di rumah
 Ajarkan cara pemberian
makanan pendamjping ASI
pada bayi >6 bulan

Perawatan Neonatus
Observasi
 Identifikasi kondisi awal bayi
setelah lahir misalnya
kecukupan bulan, air ketuban
 jernih atau bercampur
meconium, menangis spontan,
tonus otot
 Monitor tanda vital bayi
( terutama suhu)
Terapeutik
 Lakukan inisiasi menyusui
dini (IMD) segera setelah
bayi lahir
 Berikan vitamin K 1mg
intramuskuler untuk
mencegah pendarahan
 Mendikan selama 5-10 menit,
minimal 1 kali sehari
 Mandikan dengan air hangat
(36-37 derajat celcius)
 Gunakan sabun yang
mengandung provitamin B5
 Oleskan baby oil untuk
mempertahankan kelembapan
kulit
 Rawat tali pusat secara
terbuka ( tidak dibungkus)
 Bersihkan tali pusat dengan
air steril atau air matang
 Kenakan pakaian dari bahan
katun
 Selimuti untuk
mempertahankan kehangatan
dan mencegah hipotermia
 Ganti popok segera jika basah
Edukasi
 Anjurkan tidak membubuhi
 apapun pada tali pusat
 Anjurkan ibu menyusui bayi
setiap 2 jam
 Anjurkan menyendawakan
bayi setelah di susui
 Anjurkan ibu mencuci tangan
sebelum menyentuh bayi

37 Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi

Definisi : beresiko keperawatan selama …x...jam Observasi
mengalami peningkatan diharapkan dapat mengatasi  Monitor tanda dan gejela
terserang organisme Resiko Infeksi dengan kriteria infeksi local dan sitemik
patogenik hasil: Terapeutik
Faktor Resiko : Tingkat infeksi  Batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis  Kebersihan tangan  Berikan perawatan kulit pada
(mis. Diabetes meningkat (5) area edema
militus)  Kebersihan badan  Cuci tangan sebelum dan
 Efek prosedur meningkat (5) sesudah kontak dengan pasien
invasive  Nafsu makan meningkat dan lingkungan pasien
 Malnutrisi (5)  Pertahankan kondisi aseptik
 Peningkatan paparan  Demam menurun (5) pada pasien beresiko tinggi
organisme pathogen  Kemerahanmenurun (5) Edukasi
lingkungan  Nyeri menurun (5)  Jelaskan tanda dan gejala

 Ketidakadekuatan  Bengkak menurun (5) infeksi

pertahanan tubuh  Vesikel menurun (5)  Ajarkan cara mencuci tangan

primer  Cairan berbau busuk dengan benar

 Gangguan menurun (5)  Ajarkan etika batuk

peristaltic  Sputum berwarna hijau  Ajarkan cara memeriksa
menurun (5) kondisi luka atau luka oprasi
 Kerusakan
 Drainase purulenmenurun  Anjurkan meningkatkan
integritas kulit
(5) asupan nutrisi
 Perubahan
 Pluria menurun (5)  Anjurkan meningkatkan
sekresi pH
 Periode malaise menurun asupan cairan
 Penurunan kerja
(5)
 silialis  Periode menggigil
 Ketuban pecah menurun (5) Kolaborasi
lama  Letargi menurun (5) Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
 Ketuban pecah  Gangguan kognitif
sebelum menurun (5)
waktunya  Kadar sel darah putih
 Merokok membaik (5)

 Status cairan  Kultur darah membaik (5)

tubuh  Kultur urine membaik (5)

 Ketidakadekuatan  Kultur sputum membaik

pertahanan tubuh (5)

sekunder  Kultur area luka membaik

 Penurunan (5)

hemoglobin Kultur feses membaik (5)

 Imununosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon
inflamasi
 Faksinasi tidak
adekuat
Kondisi klinis terkait :
 AIDS
 Luka bakar
 Penyakit paru
obstruktif kronis
 Diabetes militus
 Tindakan infasif
 Kondisi penggunaan
terapi steroid
 Penyalahgunaan
obat
 Ketuban pecah
sebelum waktunya
 (KPSW)
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
38 Risiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Jatuh
Definisi: keperawatan selama …x… jam Observasi :
Berisiko mengalami diharapkan Tingkat Jatuh  Identifikasi faktor risiko jatuh
kerusakan fisik dan Menurun dengan kriteria (mis. Usia > 65 tahun,
gangguan kesehatan akibat hasil: penurunan tingkat kesadaran,
terjatuh. Tingkat Jatuh : defisit kognitif, hipotensi
Faktor Risiko:  Jatuh dari tempat tidur (5) ortostatik, gangguan
 Usia ≥65 tahun (pada  Jatuh saat berdiri (5) keseimbangan, gangguan
dewasa) atau ≤ 2 tahu  Jatuh saat duduk (5) penglihatan, neuropati)
(pada anak)  Jatuh saat berjalan (5)  Identifikasi risiko jatuh
 Riwayat jatuh  Jatuh saat dipindahkan (5) setidaknya sekali setiap shift
 Anggota gerak bawah  Jatuh saat naik tangga (5) atau sesuai dengan kebijakan
prostestis (buatan)  Jatuh saat di kamar mandi institusi
 Penggunaan alat bantu (5)  Identifikasi faktor lingkungan
berjalan Jatuh saat membungkuk (5) yang meningkatkan risiko
 Penurunan tingkat jatuh (mis. Lantai licin,
kesadaran penerangan kurang)
 Perubahan fungsi  Hitung risiko jatuh dengan
kognitif menggunakan skala (mis. Fall
 Lingkungan tidak aman Morse Scale, Humpt Dumpty
(mis. Licin, gelap, Scale), jika perlu
lingkungan asing)  Monitor kemampuan
 Kondisi pasca operasi berpindah dari tempat tidur ke
 Hipotensi ortostatik kursi roda dan sebaliknya
 Perubahan kadar Terapeutik :
glukosa darah  Orientasikan ruangan pada
 Anemia pasien dan keluarga
 Kekuatan otot menurun  Pastikan roda tempat tidur dan
 Gangguan pendengaran kursi roda selalu dalam
 Gangguan kondisi terkunci
keseimbangan  Pasang handrail tempat tidur
 Gangguan penglihatan  Atur tempat tidur mekanis
(mis. Glaucoma, pada posisi terendah
katarak, ablasio retina,  Tempatkan pasien berisiko
neuritis optikus) tinggi jatuh dekat dengan
 Neuropati pantauan perawat dari nurse
 Efek agen farmakologis station
(mis. Sedasi, alcohol,  Gunakan alat bantu berjalan
anastesi umum) (mis. Kursi roda, walker)
Kondisi Terkait :  Dekatkan bel pemanggil
 Osteoporosis dalam jangkauan pasien
 Kejang Edukasi :
 Penyakit sebrovaskuler  Anjurkan memanggil perawat
 Katarak jika membutuhkan bantuan
 Glaukoma untuk berpindah
 Demensia  Anjurkan menggunakan alas
 Hipotensi kaki yang tidak licin
 Amputasi  Anjurkan berkonsentrasi untuk
 Intoksikasi menjaga keseimbangan tubuh
 Preeklamsi  Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat
Manajemen Keselamatan
Lingkungan
Observasi :
 Identifikasi kebutuhan
 keselamatan (mis. Kondisi
fisik, fungsi kognitif dan
riwayat perilaku)
 Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik :
 Hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan (mis.
Fisik, biologi, dan kimia), jika
memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
risiko
 Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode
chair dan pegangan tangan)
 Gunakan perangkat pelindung
(mis. Pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci,
pagar)
 Hubungi pihak berwenang
sesuai masalah komunitas
(mis. Puskesmas, polisi,
damkar)
 Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
 Lakukan program skrining
bahaya lingkungan (mis.
Timbal)
Edukasi :
 Ajarkan individu, keluarga
dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan
39 Risiko Kehamilan Tidak Setelah dilakukan asuhan Edukasi Keluarga Berencana
Dikehendaki
keperawatan selama ….. x …. Observasi :
Definisi maka risiko kehamilan tidak  Identifikasi kesiapan dan
Berisiko mengalami dikehendaki dapat diterima kemampuan menerima
kehamilan yang tidak dengan kriteria hasil : informasi
diharapkan baik karena alas Penerimaan Kehamilan :  Identifikasi pengetahuan
an waktu yang tidak tepat □ Verbalisasi penerimaan tentang alat kontrasepsi
atau karena kehamilan tidak kehamilan (5) Terapeutik :
diinginka. □ Verbalisasi perasaan yang  Sediakan materi dan media
dialami (5) pendidikan kesehatan
Faktor Risiko □ Perilaku mencari  Jadwalkan pendidikan
□ Pemerkosaan perawatan kehamilan (5) kesehatan sesuai kesepakatan
□ Hubungan seksual □ Menyusun perencanaan  Berikan kesempatan untuk
sedarah (incesf) kehamilan (5) bertanya
□ Gangguan jiwa □ Kemampuan menghargai  Lakukan penapisan pada ibu
□ Kegagalan diri sendiri (5) dan pasangan untuk
penggunaan alat □ Hubungan positif (5) penggunaan alat kontrasepsi
kontrasepsi □ Kemampuan  Lakukan pemeriksaan fisik –
□ Kekerasan dalam menyesuaikan diri dengan  Fasilitasi ibu dan pasangan
rumah tangga (KDRT) kehamilan (5) dalam mengambil keputusan
□ Tidak menggunakan □ Verbalisasi perasaan menggunakan alat kontrasepsi
alat kontrasepsi tenang (5)  Diskusikan pertimbangan
□ Factor social-ekonomi □ Upaya mencari informasi agama, budaya,
kehamilan (5) perkembangan, sosial
Kondisi Klinis Terkait ekonomi terhadap pemilihan
□ Penyakit Addison
alat kontrasepsi
□ Trauma/perdarahan
□ Luka bakar Edukasi :
□ AIDS
 Jelaskan tentang sistem
□ Penyakit crohn
□ Muntah reproduksi
□ Diare
 Jelaskan metode-metode alat
□ Colitis ulseratif
kontrasepsi
 Jelaskan aktivitas seksualitas
setelah mengikuti program KB
 Manajemen Kehamilan Tidak
Diketahui
Observasi
 Identifikasi nilai-nilai dan
keyakinan terhadap
keharmilan Identifikasi
pilihan terhadap
kehamilannya
Terapeutik
 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan
 Diskusikan nilai-nilai dan
keyakinan yang keliru
terhadap kehamilan
 Diskusikan konflik yang
terjadi dengan adanya
kehamilan
 Fasilitasi mengembangkan
teknik penyelesaian masalah
 Berikan konseling kehamilan
Fasilitasi mengidentifikasi
sistem pendukung
Edukasi
 Informasikan pentirngnya
meningkatkan status nutrisi
selama kehamilan
 Informasikan perubahan yang
terjadi selama kehamilan
Kolaborasi
 Rujuk jika mengalami
komplikasi kehamilan

40 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan

Ketidakseimbangan keperawatan selama ... x ... jam Observasi :
Cairan diharapkan Keseimbangan  Monitor status hidrasi (mis.
Cairan meningkat dengan frekuensi nadi, kekuatan nadi,
Definisi kriteria hasil : akral, pengisian kapiler,
Berisiko mengalami  Asupan cairan meningkat kelembapan mukosa, turgor
penurunan, peningkatan (5) kulit, tekanan darah)
atau percepatan perpindahan  Output urin meningkat (5)  Monitor berat badan harian
cairan dari intravaskuler,  Membran mukosa lembap  Monitor berat badan sebelum
interstitial atau intraselular meningkat (5) dan sesudah dialisis
 Asupan makanan  Monitor hasil pemeriksaan
Faktor Risiko meningkat (5) laboratorium (mis. hematokrit,
 Prosedur  Edema menurun (5) Na, K, Cl, berat jenis urine,
pembedahan mayor  Dehidrasi menurun (5) BUN)
 Trauma atau  Asites menurun (5)  Monitor status hemodinamik
perdarahan (mis. MAP, CVP, PAP,
 Konfusi menurun (5)
 Luka bakar PCWP jika tersedia)
 Tekanan darah membaik
 Aferesis Terapeutik :
(5)
 Asites  Frekuensi nadi membaik  Catat intake-output dan hitung
 Obstruksi intestinal (5) balans cairan 24 jam
 Peradangan pancreas  Kekuatan nadi membaik  Berikan asupan cairan, sesuai
 Penyakit ginjal dan (5) kebutuhan
kelenjar  Tekanan arteri rata-rata  Berikan cairan intravena, jika
 Disfungsi intestinal membaik (5) perlu
Kondisi Klinis Terkait Kolaborasi :
 Mata cekung membaik (5)
 Prosedur  Kolaborasi pemberian
 Turgor kulit membaik (5)
pembedahan mayor diuretik, jika perlu
 Berat badan membaik (5)
 Penyakit ginjal dan
kelenjar Pemantauan Cairan

 Perdarahan Observasi :

Luka bakar  Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
 Monitor frekensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolalitas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi tanda-tandai
hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
 badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi faktor
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik :
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
ondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

41 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan pendarahan

Observasi
Definisi : keperawatan selama
Berisiko mengalami …… x …….… maka  Monitor tanda dan gejala
pendarahan
kehilangan darah baik diharapkan risiko pendarahan
internal (terjadi di dalam menurun dengan kriteria hasil  Monitor nilai hematocrit/

tubuh) maupun eksternal : hemoglobin sebelum dan

(terjadi hingga keluar Tingkat Pendaharahan : setelah kehilangan darah

tubuh).  Monitor tanda-tanda vital

 Kelembaban membrane
ortostatik
mukosa meningkat (5)
FaktorRisiko :  Monitor koagulasi( mis.
 Kelembaban kulit
 Aneurisma Prothrombin time (PT), partial
meningkat (5)
 Gangguan thromboplastin time (PTT),
 gastrointestinal (mis.  Kongnitif meningkat (5) fibrinogen, degradasi fibrin
Ulkus lambung, polip,  Hemoptysis menurun (5) dan/atau platelet)
varises)  Hematemesis menurun (5) Terapeutik
 Gangguan fungsi hati  Hematuria menurun (5)  Pertahankan bed drest selama
(mis. Sirosis hepatitis)  Pedarahan anus menurun pendarahan
 Komplikasi kehamilan (5)  Batasi tindakan invasive, jika
(mis. Ketuban pecah  Distensi abdomen menurun perlu
sebelum waktunya, (5)  Gunakan kasur pencegah
plasenta dikubitus
 Pedarahan vagina menurun
previa/abrupsio,  Hindari pengukuran suhu retal
(5)
kehamilan kembar)
 Pendarahan pasca operasi Edukasi
 Komplikasi pasca  Jelaskan tanda dan gejala
menurun (5)
partum (mis. Atoni perdarahan
 Hemoglobin membaik (5)
uterus, retensi plasenta)  Anjurkan pengunaan kaos kaki
 Hematokrit membaik (5)
 Gangguan koagulasi saat ambulasi
 Tekanan darah membaik
(mis. Trombositopenia)  Anjurkan peningkatan asupan
(5)
 Efek agen farmakologis cairan untuk menghindari
 Denyut nadi apical
 Tindakan pembedahan konstipasi
membaik (5)
 Trauma  Anjurkan menghindari aspirin
 Suhu tubuh membaik (5)
 Kurang terpapar atau anti koagulan
informasi tentang  Anjurkan meningkatkan
pencegahan perdarahan asupan makan dan vitamin K
 Proses keganasan  Anjurkan segera melapor jika
terjadi pendarahan
Kondisi Klinis Terkait :
Kolaborasi
 Aneurisma
 Kolaborasi pemberian obat
 Koagulopati pengontrol pedarahan , jika
intravaskuler perlu
diseminata
 Kolaborasi pemberian produk
 Sirosis hepatis darah, jika perlu
 Ulkus lambung Kolaborasi pemberian pelunak
 Varises tinja, jika perlu

 Trombositopenia
  Ketuban pecah
sebelum waktunya
 Plasenta
previ/abrupsio
 Atonia uterus
 Retensi plasenta
 Tindakan pembedahan
 Kanker
Trauma
42 Resiko Proses Pengasuhan
Tidak Efektif
Definisi:
Berisiko mengalami proses
kehamilan, persalinan dan
setelah melahirkan termasuk
perawatan bayi baru lahir
yang tidak sesuai dengan
konteks norma dan harapan
Faktor Resiko:
 Kekerasan dalam rumah
tangga
 Kehamilan tidak
diinginkan/direncanakan
 Kurang terpapar
informasi tentang proses
persalinan/pengasuhan
 Ketidakberdayaan
maternal
 Distress psikologis
 Penyalahgunaan obat
 Ketidakadekuatan
manajemen
ketidaknyamanan
selama persalinan
 Akses pelayanan
kesehatan sulit
dijangkau
 Kurangnya
minat/proaktif dalam
proses persalinan
 Ketidaksesuaian kondisi
dengan harapan
 Ketidakamanan
lingkungan untuk bayi
Kondisi Klinis Terkait:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x… jam
diharapkan Proses
Pengasuhan
Dengan kriteria:
 Terpapar informasi tentang
proses
persalinan/pengasuhan
meningkat
 Akses pelayanan kesehatan
mudah dijangkau
 Kesesuaian kondisi bayi
dengna harapan meningkat
 Keamanan lingkungan bayi
meningkat
 Kehamilan tidak
diinginkan/direncananakan
menurun
 Ketidakberdayaan maternal
menurun
 Kurang minat dalam proses
persalinan menurun
Promosi Kebutuhan Keluarga
Observasi
 Identifikasi pemahaman
keluarga terhadap masalah
 Identifikasi adanya konflik
prioritas antar anggota
keluarga
 Identifikasi mekanisme koping
keluarga
 Monitor hubungan antara
anggota keluarga
Terapeutik
 Hargai privasi keluarga
 Fasilitasi kunjungan keluarga
 Fasilitasi keluarga melakukan
pengambilan keputusan dan
pemecahan masalah
 Fasilitasi komunikasi terbuka
antara setiap anggota keluarga
Edukasi
 Informasikan kondisi pasien
secara berkala kepada keluarga
 Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan
keharmonisan keluarga
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga, jika
perlu
  Gangguan pertumbuhan
janin
Gangguan kesehatan fisik
dan psikilogis ibu
43 Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Cairan
keperawatan selama …...x…... Observasi:
Definisi: jam diharapkan Status Cairan  Monitor frekuensi dan
Berisiko mengalami Membaik dengan kriteria kekuatan nadi
ketidakcukupan alirah darah hasil:  Monitpr frekuensi napas
ke jaringan tubuh, yang Status Cairan:  Monitor tekanan darah
dapat mengakibatkan  Kekuatan nadi (5)  Monitor berat badan
disfungsi seluler yang  Turgor kulit (5)  Monitor waktu pengisian
mengancam nyawa  Output urine (5) kapiler
 Pengsisian vena (5)  Monitor elastisitas atau turgor
Faktor Risiko:
 Frekuensi nadi (5) kulit
 Hipoksemia
 Tekanan darah (5)  Monitor jumlah, warna dan
 Hipotensi
 Tekanan nadi (5) berat jenis urine
 Kekurangan volume  Monitor kadar albumin dan
 Membrane mukosa (5)
cairan protein total
 Jugular Venous Pressure
 Sepsis  Monitor hasil pemeriksaan
(JVP) (5)
 Sindrom respon serum (mis. Osmolitas serum,
 Berat badan (5)
inflamasi sistemik hematokrit, natrium, kalium,
Kadar Hb (5)
(systemic inflammatory BUN)
respons syndrome  Monitor intake dan output
[SIRS]) cairan
 Identifikasi tanda-tanda
Kondisi Klinis Terkait : hipovolemia (mis. Frekuensi
1. Perdarahan nadi meningkat, nadi teraba
2. Trauma multiplel lemah, tekanan darah menurun,
3. Pneumothoraks tekanan nadi menyempit, turgor
4. Infark miokard kulit menurun, membrane
5. Kardiomiopati mukosa kering, volume urine
6. Cedera medulla spinalis menurun, hematokrit
7. Anafilaksis meningkat, haus, lemah,
8. Sepsis konsentrasi urine meningkat,
9. Koagulasi intavaskuler berat badan menurun dalam
diseminata waktu singkat)
10. Sindrom respons  Identifikasi tanda-tanda
inflamasi sistemik hipervolemia (mis. Dispnea,
(systemic inflammatory edema perifer, edema anasarka,
respons syndrome JVP meningkat, CVP
[SIRS]) meningkat, reflex
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
Objektif: singkat)
 Frekuensi nadi Terapeutik
meningkta  Atur interval waktu
 Nadi teraba lemah pemantauan sesuai dengan
 Tekanan darah menurun kondisi pasien
 Tekanan nadi  Dokumentasikan hasil
menyempit pemantauan
 Turgor kulit menurun Edukasi

 Membrane mukosa  Jelaskan tujuan dan prosedur

kering pemantauan

 Volume urine menurun  Informasikan hasil

 Hematokrit meningkat pemantauan, jika perlu

Keterangan Pencegahan Syok

Diagnosis ini ditegakkan Observasi

pada kondisi gawat darurat  Monitor status kardiopulmonal
yang dapat mengancam jiwa
dan intervensi diarahkan (frekuensi danb tekanan nadi,
untuk penyelamatan jiwa. frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan
dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Perispaan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang katetr urine untuk
menilai produksi urine, jika
perlu
 Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi

Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu