Anda di halaman 1dari 117

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS

(KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN


INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

KARYA TULIS ILMIAH

OLEH :
KRISTINAWATI
14.401.14.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA


PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AGUSTUS 2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS
(KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN
INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

Diajukan Kepada
Program Studi Diploma III Keperawatan
Akademi Kesehatan Rustida
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Ahli Madya Keperawatan

OLEH :
KRISTINAWATI
14.401.14.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA


PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AGUSTUS 2017

i
LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Oleh : Kristinawati


Judul : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI
DIABETIK) DENGAN GANGGUAN
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT
DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI
JEMBER.
Teleh disetujui untuk dujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada
tanggal: 29 Juli 2017

Oleh:

Pembimbing I Pembimbing II

Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes


NIK. 200903.22 NIK. 201309.39

Mengetahui,
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
Direktur,

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes


NIK. 200603.01

ii
HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Oleh : Kristinawati


Judul : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI
DIABETIK) DENGAN GANGGUAN
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
KULIT DI RUANG ADENIUM RSD
dr.SOEBANDI JEMBER.

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai


bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ahli Madya
Keperawatan pada Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan
Rustida

Tanggal, 02 Agustus 2017

DEWAN PENGUJI

Tanda Tangan
Ketua : Eko Prabowo, S.Kep., Ns., M.Kes ...........................................
Anggota : 1. Haswita, S.Kp., M.Kes. ...........................................
2. Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes ...........................................

Mengetahui

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Direktur,

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes.


NIK. 200603.01

PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

iii
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN
GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER: ini adalah Karya Tulis Ilmiah saya
sendiri dan bebas plagiat, serta tidak diajukan oleh orang lain untuk memperoleh
gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau
diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis sebagai acuan dalam naskah ini
dan disebutkan dalam sumberacuan serta daftar pustaka. Apabila kemudian hari
terbukti terdapat plagiat dalam karya tulis ilmiah ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas
No 17 tahun 2010).

Krikilan, 29 Juli 2017

Yang menyatakan,

Kristinawati
14.401.14.040

Menetahui

Pembimbing I Pembimbing II

Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes


NIK. 200903.22 NIK. 201309.39

MOTTO

iv
“SEMAKIN SULIT SEBUAH PERJUANGAN,

MAKA AKAN SEMAKIN MANIS

SAAT MENCAPAI KESUSKSESAN ITU,

KARENA TUHAN TIDAK PERNAH LALAI

TENTANG SEMANGATMU, USAHAMU, HARAPANMU,

DAN DOA-DOAMU”

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadairat ALLAH SWT karena hanya


dengan rahmat, taufik dan hidayat-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya

v
Tulis Ilmiah ini dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN
GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER” dapat saya selesaikan dengan baik
sebagai persyaratan Akademi untuk menyusun KTI dalam rangka menyelesaikan
Laporan Tugas Akhir (LTA) Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Kesehatan Rustida.

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan
dari berbagai pihak, baik materi, moral maupun spiritual. Oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Direktur Akademi Kesehatan


Rustida;
2. Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Kepala Program Studi Diploma III
Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida;
3. Haswita, S.Kp., M.Kes dan Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku
Pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah memberikan bimbingan dan
pengarahan dengan tekun dan sabar dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini;
4. Semua Dosen Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan
Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis sebagai bekal
dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini;
5. Kedua orang tua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dorongan dan
do’a untuk keberhasilan ini;
6. Rekan-rekan Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis
7. Sahabat-sahabat dan semua pihak yang telah membantu menyusun Karya
Tulis Ilmiah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu kami ucapkan
banyak terima kasih;

Penulis menyadari bahwa penyusun Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis harapkan. Dan
semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca
serta perkembangan ilmu keperawatan pada umumnya

Krikilan, 29 Juli 2017

Penulis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS


(KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN
INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG

vi
ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

ABSTRAK
Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2
1
Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan
2
Dosen Prodi DIII Keperawatan

Diabetes melitus merupakan keadaan hiperglikemi kronik yang disertai


berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi seperti kaki diabetik dan komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf dan pembuluh darah. Indonesia menduduki peringkat ke 7 (7,6 juta
penderita) dari 10 peringkat negara. Angka kejadian Diabetes Mellitus di RSD
dr.Soebandi Jember sejak bulan Januari-Juni 2017 sebanyak 73 pasien. Penelitian
ini bertujuan untuk menganalisa Asuhan Keperawatan Gangguan Kerusakan
Integritas Jaringan Kulit pada kasus Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik) di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember.
Rancangan penelitian ini adalah kualitatif dengan metode studi kasus,
topik penelitian yaitu kaki diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan
kulit. Penelitian ini dilakukan 2 klien, 2 keluarga, 4 petugas kesehatan seperti
perawat, dokter, petugas laboratorium, dan ahli gizi. Pengumpulan data dilakukan
dengan cara wawancara, observasi, dan dokumentasi dengan menggunakan format
asuhan keperawatan yang sudah dipersiapkan.
Diagnosa keperawatan prioritas pada kaki diabetik adalah nyeri akut.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari klien mampu mengontrol
nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri yaitu distraksi relaksasi, dan skala
nyeri dapat berkurang.
Dianjurkan bagi klien untuk lebih membiasakan mengontrol manajemen
nyeri dengan cara distraksi relaksasi serta diberi dukungan terapi yang telah
diberikan untuk mengurangi nyeri.

Kata kunci : Kaki Diabetik, Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit

NURSING CARE IN DIABETES MELLITUS


(DIABETIC FEET) WITH DAMAGE DISORDERS

vii
INTEGRITY NETWORK IN THE ROOM
ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

ABSTRACT

Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2


1
Study Prodi DIII Nursing
2
Lecturer of Prodi DIII Nursing
Diabetes mellitus is a chronic hyperglycemic state accompanied by various
metabolic abnormalities due to hormonal disorders that cause various
complications such as diabetic feet and chronic complications in the eyes,
kidneys, nerves and blood vessels. Indonesia was ranked 7th (7.6 million
sufferers) from 10 state rankings. The incidence of Diabetes Mellitus in RSD
dr.Soebandi Jember since January-June 2017 was 73 patients. This study aims to
analyze Nursing Care Disorders Damage Integrity of Skin Network in case of
Diabetes Mellitus (Diabetic Foot) in Room Adenium RSD dr.Soebandi Jember.
The design of this study is qualitative with case study method, the research
topic is diabetic foot with impaired integrity of skin tissue. The study was
conducted by 2 clients, 2 families, 4 health workers such as nurses, doctors,
laboratory workers, and nutritionists. Data collection was done by interview,
observation, and documentation by using prepared nursing care format.
The priority nursing diagnosis in diabetic feet is acute pain. After nursing
care for 3 days the client is able to control the pain by using pain management is
distraction relaxation, and the scale of pain can be reduced.
It is recommended for clients to be more accustomed to controlling pain
management by means of relaxation distraction and given therapy support that has
been given to reduce pain.

Keywords: Diabetic Foot, Damage Degradation of Skin Network Integrity

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL................................................................................ i

viii
HALAMAN JUDUL.................................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... iv
PERNYATAAN ORISINALITAS............................................................... v
MOTTO....................................................................................................... vi
KATA PENGANTAR................................................................................... vii
ABSTRAK................................................................................................... viii
ABSTRACT................................................................................................. ix
DAFTAR ISI................................................................................................ x
DAFTAR TABEL........................................................................................ xi
DAFTAR GAMBAR................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ xiii
DAFTAR SINGKATAN.............................................................................. xiv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 3
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................. 3
1.3.1 Tujuan Umum....................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus...................................................................... 3
1.4 Mamfaat .......................................................................................... 4
1.4.1 Teoritis.................................................................................. 4
1.4.2 Praktis................................................................................... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep dasar diabetes mellitus........................................................ 6
2.1.1 Definisi DM.......................................................................... 6
2.1.2 Etiologi DM.......................................................................... 6
2.1.3 Manifestasi klinis DM.......................................................... 7
2.1.4 Pathofisiologi DM................................................................ 8
2.1.5 Pathway................................................................................ 10
2.1.6 Klasifikasi............................................................................. 11
2.1.7 Komplikasi........................................................................... 13
2.2 Konsep personal hygiene kerusakan integritas jaringan kulit ......... 14
2.2.1 Definisi................................................................................. 14
2.2.2 Nilai-nilai normal kulit ........................................................ 14
2.2.3 Anatomi kulit........................................................................ 15
2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kesehatan kulit .............. 15
2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki....................................... 15
2.2.6 Penatalaksanaan kaki diabetik.............................................. 16
2.3 Konsep asuhan keperawatan ........................................................... 18
2.3.1 Pengkajian............................................................................ 18
a) Pemeriksaan fisik.......................................................... 21
b) Pemeriksaan penunjang................................................. 23
c) Penatalaksanaan............................................................ 23
2.3.2 Diagnosa keperawatan.......................................................... 30
2.3.3 Intervensi.............................................................................. 34
2.3.4 Implementasi........................................................................ 47
2.3.5 Evaluasi................................................................................ 48
BAB 3 METODE PENELITIAN

ix
3.1 Desain penelitian............................................................................ 49
3.2 Batasan istilah................................................................................ 49
3.3 Partisipan....................................................................................... 50
3.4 Lokasi dan waktu penelitian.......................................................... 50
3.5 Pengumpulan data.......................................................................... 51
3.6 Uji keabsahan data......................................................................... 52
3.7 Analisa data.................................................................................... 52
3.8 Etika penelitian.............................................................................. 54
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL.............................................................................................. 55
4.1.1. Gambaran lokasi penelitian.................................................. 55
4.1.2. Karakteristik partisipan (Identitas Klien)............................. 56
4.1.3. Analisa data.......................................................................... 66
4.1.4. Daftar masalah...................................................................... 67
4.1.5. Intervensi keperawatan......................................................... 69
4.1.6. Implementasi keperawatan................................................... 75
4.1.7. Evaluasi keperawatan........................................................... 79
4.2 PEMBAHASAN.............................................................................. 100
4.2.1 Pengkajian............................................................................ 100
4.2.2 Diagnosis.............................................................................. 101
4.2.3 Perencanaan.......................................................................... 103
4.2.4 Pelaksanaan.......................................................................... 103
4.2.5 Evaluasi................................................................................ 104
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan........................................................................................ 105
5.2 Saran.............................................................................................. 107
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Halaman

x
Tabel 2.1 Klasifikasi Kaki Diabetes ............................................................................
13
Tabel 2.2 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku....................................... 14
Tabel 2.3 Kebutuhan kalori penderita DM berdasarkan tipe DM................................ 24
Tabel 4.1 Identitas klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 55
Tabel 4.2 Status kesehatan saat ini klien 1 dan 2 yang mengalami
kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017.......................................................................................................
55
Tabel 4.3 Riwayat kesehatan terdahulu klien 1 dan 2 yang mengalami
kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017.......................................................................................................
55
Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017..............................................................................................................
57
Tabel 4.5 Hasil pemeriksaan penunjang klien 1 dan 2 yang
mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017......................................................................
60
Tabel 4.6 Terapi klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 61
Tabel 4.7 Analisa data klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 61
Tabel 4.8 Daftar masalah klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................. 62
Tabel 4.9 Intervensi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017..............................................................................................................
64
Tabel 4.10 Implementasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami
kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017.......................................................................................................
69
Tabel 4.11 Evaluasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017..............................................................................................................
72

DAFTAR GAMBAR

Halaman

xi
Gambar 2.1 Pathway Diabetes Melitus
...................................................................................................
...................................................................................................
10
Gambar 4.1 Lokasi penelitian
...................................................................................................
...................................................................................................
53
Gambar 4.2 Genogram klien 1 yang mengalami kaki diabetik di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
...................................................................................................
...................................................................................................
56
Gambar 4.3 Genogram klien 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
...................................................................................................
...................................................................................................
56

xii
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Penjelasan Penelitian


Lampiran 2: Informed Consent
Lampiran 3: Lembar Konsultasi
Lampiran 4: Lembar Pengesahan

xiii
DAFTAR SINGKATAN

As : Asam
BB : Berat badan
BOR : Bed Occupancy Ratio
BTO : Bed Turn Over
BUN : Blood Urea Nitrogen
CO2 : Karbondioksida
DKA : Diabetes Ketoasidosis
DM : Diabetes Melitus
DO : Data objektif
DS : Data subjektif
IDDM : Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
IDF : International Diabetes Federation
IV : Intra vena
KGD : Kadar gula darah
LOS : Length of Stay
MCH : Mean Corpuscular hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular hemoglobin concentration
MCV : Mean Corpuscular Volume
N : Nadi
NaCL : Natriumclorida
NIC : Nursing Intervension Classification
NIDDM : Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
NOC : Nursing Outcome Classification
OAD : Obat Anti Diabetes
o
C : Derajat Celcius
PKMRS : Penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit
PP : Post prandial
PPNI : Persatuan perawat nasional indonesia
RR : Respiration Rate
RSD : Rumah sakit daerah
S : Suhu
SDKI : Standart diagnosa keperawatan indonesia
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
TD : Tekanan darah
TOI : Turn Over Interval
TTV : Tanda-tanda vital

xiv
TTV : Tnda-tanda vital
TV : Television
WHO : World Health Organization

xv
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang perlu

ditangani dengan seksama. Prevalensi DM meningkat setiap tahun, terutama

dikelompok resiko tinggi. DM yang tidak terkendali dapat menyebabkan

komplikasi metabolik ataupun komplikasi vaskuler jangka panjang, yaitu

mikroangiopati, sehingga rentan terhadap infeksi kaki luka yang kemudian

dapat berkembang menjadi gangren sehingga menimbulkan masalah

gangguan integritas jaringan kulit yang apabila tidak segera ditangani akan

menimbulkan komplikasi dan hal ini akan meningkatkan kasus amputasi

(Kartika, 2017).

Menurut International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2015

jumlah orang yang menderita Diabetes Mellitus di dunia mencapai 415 juta

orang. Pada tahun 2040 ini akan meningkat menjadi 2152 juta. Ada 10 juta

kasus diabetes di Indonesia pada tahun 2015. World Health Organization

(WHO) pada tahun 2012 disebutkan bahwa angka kematian akibat Diabetes

Mellitus mencapai 1,5 juta kematian. Indonesia menduduki peringkat ke 7

(7,6 juta penderita) dari 10 peringkat negara dengan kasus Diabetes Mellitus

terbanyak di Dunia. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes)

2013, prevalensi penderita penyakit Diabetes Mellitus berdasarkan diagnosa

dokter di Indonesia adalah 2,4%. Prevalensi penderita ulkus diabetik di

Indonesia sekitar 15% dengan risiko amputasi sebesar 30%, angka mortalitas

32% dan ulkus diabetik merupakan penyebab terbesar perawatan di rumah

1
2

sakit yakni sebanyak 80%, berdasarkan data RSD dr Soebandi Jember angka

prevalensi Diabetes Mellitus 11% pada tahun 2013 (Agustin,2014), pada 6

bulan terakhir sejak bulan Januari sampai bulan Juni tahun 2017 jumlah kasus

Diabetes Mellitus sebanyak 73 pasien.

Faktor resiko tinggi terjadinya Diabetes Mellitus antara lain

dislipedemia, hipertensi, stres, rokok, obesitas, kurang olahraga, usia, riwayat

keluarga serta kebiasaan makan yang tidak sehat (Amu, 2014). Diabetes

Mellitus terjadi ketika sel beta tidak dapat memproduksi insulin (DM tipe 1)

atau memproduksi dalam jumlah yang tidak cukup (DM tipe 2). Salah satu

komplikasi kronik yang biasanya ditemukan pada penderita DM adalah

adanya ulkus pada kaki yang sering disebut dengan kaki diabetik, ulkus pada

kaki penderita diabetes disebabkan tiga faktor yang sering disebut trias, yaitu

iskemi, neuropati, dan infeksi. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan

penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah

besar dan kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan

nekrosis yang mengakibatkan ulkus diabetikum sehingga menimbulkan

masalah gangguan integritas jaringan kulit (Kartika, 2017).

Pengelolaan holistic ulkus/gangren diabetic membutuhkan kerjasama

multidisipliner. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3

komponen utama yaitu debridement, pengurangan beban tekanan pada kaki,

dan penanganan infeksi. Bentuk pencegahan ulkus yang dapat dilakukan

adalah dengan perawatan kaki. Perawatan kaki merupakan aktivitas sehari-

hari pasien diabetes melitus yang terdiri dari memeriksa kondisi kaki setiap

hari, menjaga kebersihan kaki, memotong kuku, memilih alas kaki yang baik,
3

pencegahan cedera pada kaki. Perawatan kaki yang baik dapat mencegah dan

mengurangi komplikasi diabetik hingga 50% (American Diabetic

Association, 2012). Manajemen diabetes melitus meliputi edukasi, diit

perencanaan makan, latihan jasmani, intervensi farmakologis dan monitoring

keton dan gula darah (Perkeni, 2011).

Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik mengambil studi kasus

dengan judul Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus

(kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang

Adenium RSD dr.Soebandi Jember

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami diabetes

mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan umum

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami

Diabetes Melitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan

integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi

Jember

1.3.2. Tujuan khusus

1. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember
4

2. Menetapkan diagnosis keperawatan pada klien yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember

3. Menyusun perencanaan keperawatan pada klien yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember

4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember

5. Melakukan evaluasi pada klien yang mengalami Diabetes

Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas

jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember

1.4 .Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat Teoritis


Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambahkan ilmu

pengetahuan tentang asuhan keperawatan terutama pada klien yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember, sehingga penulis dapat memperkaya ilmu

keperawatan secara umum.

1.4.2. Manfaat Praktis


5

1. Bagi Perawat
Hasil studi kasus ini juga diharapkan dapat memberikan

inspirasi perawat untuk menggali ide-ide kritis dan upaya-

upaya rasional yang mampu dikembangkan sebagai intervensi

untuk mengurangi gejala gangguan integritas jaringan kulit


2. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan hasil penelitian ini memberikan masukan positf

dalam memodifikasi standar asuhan keperawatan di lahan

rumah sakit untuk mengurangi masalah gangguan integritas

jaringan kulit pada pasien yang mengalami Diabetes Mellitus

kaki diabetik.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan

dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan

dimasa akan datang melalui pengaplikasian teori dalam praktik

lapangan serta mengambil ilmu baru yang didapat dari lahan

praktik,
4. Bagi pasien
Diharapkan klien dapat melakukan pencegahan dan perawatan

kaki diabetik secara mandiri di rumah.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit Diabetes Mellitus


2.1.1 Definisi

Diabetes mellitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik

yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah

(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin,

atau keduanya (Brunner&Suddart, 2011).

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang

disertai berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang

menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan

pembuluh darah (Rendy, 2012)

Ulkus kaki diabetik merupakan sebagian (partial thickness)

atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke

jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi

pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (Tarwoto,

2008).

2.1.2 Etiologi
Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati,

neuropati, dan infeksi. Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot

tungkai sehinggaa mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi

kaki. Angiopati akan mengganggu aliran daraah ke kaki, penderita

dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dengan jarak tertentu.

Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah

6
7

atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik.

Penyebab timbulnya gangren pada penderitaa DM adalah bakteri

anaerob, yang tersering Clostridium. Bakteri ini akan menghasilkan

gas, yang disebut dengan gas gangren (Kartika, 2017)


Identifikasi faktor resiko penting, biasanya diabetes lebih dari

10 tahun, laki-laki, kontrol gula darah buruk, ada komplikasi

kardiovaskuler, retina, dan ginjal. Hal-hal yang meningkatkan resiko

antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif,

perubahan biomekanik, peningkatan tekanan pada kaki. Penyakit

vaskular perifer (penurunan pulsasi arteri dorsalis pedis), riwayat

ulkus atau amputasi serta kelainan kuku berat (Kartika, 2017)


2.1.3 Manifestasi klinis
Menurut Brunner&Suddart (2011) manifestasi klinis DM antara lain:

1. Poliuri, polidipsi, dan polifagia

2. Keletihan dan kelemahan, perubahan pandangan secara

mendadak, sensasi kesemutan atau kebas di tangan atau kaki,

kulit kering, lesi kulit atau luka yang lambat sembuh, atau infeksi

berulang

3. Awitan diabetes tipe 1 dapat disertai dengan penurunan berat

badan mendadak atau mual, muntah atau nyeri lambung

4. Diabetes tipe 2 disebabkan oleh intoleransi glukosa yang

progresif dan berlangsung perlahan (bertahun-tahun) dan

mengakibatkaan komplikasi jangka panjang apabila diabetes tidk

terdeteksi selama bertahun-tahun (mis, penyakit mataa, neuropati

perifer, penyakit vaskuler perifer). Komplikasi dapat muncul

sebelum diaagnosa yang sebenarnya ditegakkan


8

5. Tanda dan gejala ketoasidosis diabetes (DKA) mencakup nyeri

abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, dan napas berbau buah.

DKA yang tidak tertangani dapat menyebabkan perubahan tingkat

kesadaran, koma dan kematian

2.1.4 Patofisiologi

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan

mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi

glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes

mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi

insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan proses

metabolisme yang terjadi menjadi terganggu. Keadaan ini

menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi

darah sehingga terjadi hiperglikemia (Rendy, 2012).

Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya

hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat

diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan

terjadi hiperglikemia. Saat kadar glukosa darah meningkat, jumlah

yang difiltrasi oleh glomelurus ginjal melampaui kemampuan tubulus

untuk melakukan reabsorbsi glukosa. Akibatnya terjadi ekskresi

glukosa kedalam urine yang disebut glikosuria. Kandungan glukosa

yang tinggi juga menimbulkan tekanan osmotik yang tinggi secara

abnormal dalam filtrat ginjal sehingga terjadi diuresis osmotik, yang

menyebabkan ekskresi air dan elektrolit secara berlebihan. Produksi

insulin yang kurang juga dapat menyebabkan menurunnya transport


9

glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan

karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan

untuk melakukaan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa

lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlau banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan

asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat


DM TIPE 1 atau asidosis (Casanova, 2014). DM TIPE 2

Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa


Reaksi autoimun Indiopatik, usia,
iskemi. Hal ini disebabkan proses makroangiopati dangenetic
menurunnya
dll

sirkulasi jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut


Sel beta pangkreas hancur Jumlah sel beta pangkreas
nadi artri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan menurun
arteri poplitea;

menyebabkan kaki menjadi


Defisiensi atrofi, dingin dan kuku menebal.
insulin

Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang


Hiperglikemia
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Kartika, 2017)

Pembentukan Glukosuria Sel tidak mendapatkan


glikogen menurun asupan makanan

Deuresis osmotik
Produksi energy menurun
Glukosuria Sintesis protein
menurun
Dehidrasi
Konversi asam amino
Deuresis osmotik Kerusakan antibodi dalam hati
Hemokonsentrasi

Polifagia
Poliuri Antibodi menurun Arterosklerosis

Glukosa hanya sampai ke


Kekurangan cairan Makrovaskuler pembuluh darah
Resiko Infeksi
elektrolit
2.1.5 Pathway
Viskositas darah Ekstremitas Berat badan menurun
Ketidakseimbangan meningkat
cairan kurang dari
kebutuhan tubuh Kaki diabetik
Aliran darah Defisit nutrisi
lambat
Diskontinuitas jaringan
Ketidakseimbangan
perfusi jaringan Iskemik jaringan Kerusakan integritas
perifer kulit
10

Gambar 2.1 Pathofisiologi Diabetes Mellitus berdasarkan Rendy (2014); Kartika


(2017)
2.1.6 Klasifikasi
Menurut Tarwoto (2012) klasifikasi dari Diabetes Mellitus antara lain:

1. Klasifikasi klinis

a. Diabetes mellitus

1) Tipe tergantung insulin (DM Tipe 1): IDDM (insulin-

dependent diabetes mellitus)

Diabetes tipe 1 disebabkan karena kerusakan sel beta

pangkreas yang menghasilkan insulin. Ketidakmampuan

sel beta menghasilkan insulin mengakibatkan glukosa

yang berasal makanan dan tidak dapat disimpan dalam hati

dan tetap berada dalam darah sehingga menimbulkan

hiperglikemia.

2) Tipe tak tergantung insulin (DM Tipe 2): NIDDM (non-

insulin-dependent diabetes mellitus)


11

DM tipe 2 terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap

insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan produksi

insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus

pada permukaan sel dan mulai terjadi rangkaian reaksi

termasuk metabolisme glukosa. Pada diabetes tipe 2 reaksi

dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang

berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan

dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin

juga dapat mencegah pemecahan lemak yang

menghasilkan badan keton.

b. Diabetes karena malnutrisi

Golongan diabetes ini terjadi akibat malnutrisi, biasanya pada

penduduk yang miskin. Diabetes tipe ini dapat ditegakkan jika

ada gejala dari 3 gejala yang mungkin yaitu: adanya gejala

malnutrisi seperti badan kurus, berat badan kurang dari 80%

berat badan ideal, adanya tanda-tanda malabsorbsi makanan,

usia antara 15-40 tahun, memerlukan insulin untuk regulasi

DM dan menaikkan berat badan, nyeri perut berulang.

c. Dibaetes mellitus gestasional (Diabetes kehamilan)

Diabetes mellitus gestasional yaitu DM yang terjadi pada masa

kehamilan, dapat didiagnosa dengan menggunakan test toleran

glukosa, terjadi pada kira-kira 24 minggu kehamilan. Individu

dengan DM gestasional 25% akan berkembang menjadi DM.

2. Klasifikasi risiko statistik


12

Klasifikasi risiko statistik menurut Rendy (2012) antara lain:

a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada diabetes mellitus tipe1 sel-sel β pangkreas yang secara

normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses

autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan

untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes melitus

tipe 1 ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi

pada usia 30 tahun.

Diabetes melitus tipe 2 terjadi akibat penuruna sensitivitas

terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan

jumlah produksi insulin.

3. Klasifikasi kaki diabetes


Klasifikasi Wagner-Meggit dikembangkan pada tahun 1970-an,

digunakan secara luas untuk mengklasifikasi lesi pada kaki

diabetes.
Tabel 2.1 KlasifikasiKaki Diabetes
Derajat Klasifikasi
0 Simptom pada kaki seperti nyeri
1 Ulkus superfisial
2 Ulkus dalam
3 Ulkus sampai mengenai tulang
4 Gangren telapak kaki
5 Gangren seluruh kaki
Sumber : Kartika (2017)

2.1.7 Komplikasi

Menurut Rendy (2012) komplikasi dari diabetes mellitus adalah

1. Akut

a. Hipoglikemia dan hiperglikemia


13

b. Penyakit makrovaskuer : mengenai pembuluh darah besar,

penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit

pembuluh darah kapiler) dan menyebabkan kematian.

c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,

retinopati, nefropati

d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstremitas),

saraaf otonom berpengaruh pada gastro intestinal,

kardiovaskuler

2. Komplikasi menahun diabetes melitus

a. Neuropati diabetik

b. Retinopati diabetik

c. Nefropati diabetik

d. Proteinuria

e. Kelainan koroner

f. Ulkus/gangren

2.2 Konsep Dasar Manusia Pemenuhan Personal Hygiene Gangguan

Kerusakan Jaringan Kulit Dan Kuku Pada Kaki Diabetik

2.2.1 Definisi

Kulit adalah organ tubuh yang terbesar dan salah satu yang terpenting.

Struktur kulit yang kompleks memberi banyak fungsi perlindungan

bagi anatomi internal tubuh (Dingwall, 2010).

2.2.2 Nilai-nilai normal

Tabel 2.2 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku.


Karakteristik kenormalan
Kulit Smooth dan kering, hangat, mempunyai turgor
yang bagus (apabila kulit ditekan maka akan
14

kembali seperti semula dengan cepat), warna


kulit light pink atau warna gading sampai ruddy
pink, dari coklat terang ke coklat gelap
Kaki, tangan Toes straight (lurus) dan flat
dan kuku Kulit ari lembut, utuh, tidak ada inflamasi
Kuku transparan, lembut, bulat lepat, konveks
sudut nail bed 160o, kuku pada kaki dan jempol
lebih keras dan tebal
Sumber : Kebutuhan dasar manusia (Dingwall, 2010)

2.2.3 Anatomi kulit

Setiap inci kulit mengandung jutaan sel dan ratusan kelenjar keringat,

kelenjar minyak (sebasea), pembuluh darah dan ujung saraf. Kulit

terdiri atas tiga lapisan : epidermis, dermis dan jaringan subkutan

(Thibodeau & Patton, 2008)

2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kemandirian terhadap kesehatan

kulit dan perawatan kulit

Kemampuan untuk menangani masalah kulit secara mandiri tidak

hanya diengaruhi oleh kemampuan fisik dan kognitif, tetapi juga oleh

keparahan masalah kulit, lokasi gangguan, dan pengetahuan pasien

baik mengenai cara mempertahankan kesehatan kulit, penyebab

masalah kulit dan cara mengatasi gangguan kulit agar kulit kembali

sehat atau perburukan dapat dicegah. Pasien mungkin tidak menyadari

jenis terapi topikal yang akan membantu atau tidak memiliki

pengetahuan mengenai cara penggunaan yang efektif (Dingwall,

2012)
15

2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki

Kaki mungkin mengalami stres dan ketegangan yang paling

besar diantara bagian tubuh lainnya, seluruh bobot tubuh kita ditumpu

oleh kaki dan mereka terus mengatasi tekanan tersebut. Perawatan

kaki memerlukan pendekatan multidisiplin. Jika intervensi

keperawatan cukup adekuat untuk mempertahankan kesehatan kaki,

pasien akan rendah mengalami gangguan kaki sedangkan pasien lain

yang mungkin berisiko tinggi akan mengurangi mobilitas yang

membahayakan kesehatan mereka secara umum (Burrow, 2004 dalam

Dingwall, 2010).

Menurut Flectcher (2006) dalam Dingwall (2010) kelompok

pasien yang harus dirujuk ke layanan spesialis apabila ditemukan

terdapat gangguan kaki yang memerlukan intervensi spesialis atau

keperawatan antara lain:

a) Pasien dengan gangguan medis yang mempengaruhi kaki mereka

(mis., diabetes mellitus atau penyakit vaskular)

b) Pasien yang mendapat resep steroid oral, intramuskular, atau

intravena reguler (mis., prednisolon)

c) Pasien yang mendapat resep antikoagulan reguler (mis., walfarin)

d) Pasien yang mengalami abnormalitas kaki (mis., katimumul,

kalus, bunion).

2.2.6 Penatalaksanaan

Menurut Maryunani (2013) penatalaksanaan kaki diabetik dengan

gangguan integritas jaringan kulit antara lain:


16

1. Persiapan alat dan bahan:

a. Gunting

b. Pinset

c. Alat ukur disposibel

d. Spidol

e. Dressings/ balutan luka (hidrocolloid, balutan hidrofobik)

f. Kassa steril

g. Kassa gulung/roll

h. Plester

i. Cairan NaCL 0,9%

j. Sabun pH rendah

k. Sarung tangan

l. Kantong plastik untuk tempat balutan bekas

2. Prosedur/ penanganan

a. Buka balutan lama

b. Cuci luka dengan menggunan cairan NaCL 0,9% dan sabun,

serta bersihkan luka sampai bagian yang berlubang agar

debris-debris yang terdapat didalamnya terangkat

c. Setelah bersih, ukur panjang dan lebar luka menggunakan

alat ukur disposible dan catat pada lembar pengkajian

d. Ukur kedalaman luka (undermining luka) dengan

menggunakan pinset dan tanda dengan menggunakan spidol.

Selanjutnya ukur kedalaman tersebut sesuai yang ditandai

spidol dengan alat ukur disposible.


17

e. Karena bagian dalam jari yang berlubang (undermining)

masih banyak diselimuti oleh slough, dressing yang

digunakan adalah balutan jenis hidrofobik yang dapat

mengikat bakteri

f. Karena pada bagian punggung kaki tampak adanya edema

dan berwarna kemerahan yang mengkilat, maka pada area

tersebut dipasang/ digunakan jenis dressing hidrokoloid

1) Rasionalisasi penggunaan hidrokoloid pada area ini,

antara lain: untuk mempertahankan luka dalam keadaan

lembab, melindungi luka dari trauma, menghindari

resiko infeksi, dan mampu menyerap eksudat minimal.

2) Pada gambar ini juga tampak pada bagian ibu jari, ibu

jari dilakukan pembalutan, setelah dipasang balutan

hidrofobik (karena balutan hidrofobik, memerlukan

balutan sekunder atau balutan lain diatasnya sebagai

penutup).

3) Sementara itu, balutan hidrokoloid tidak membutuhkan

balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup

ditempelkan saja dan ganti balutannya apabila sudah

bocor atau jenuh (tanda tidak mampu lagi menampung

eksudat)

g. Lakukan pembalutan akhir dengan kassa yang cukup tebal

agar dapat menampung eksudat maksimal dan fiksasi

menggunakan kassa gulung.


18

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Mellitus

2.3.1 Pengkajian

I. Identitas
Kaki diabetik biasanya terjadi pada penderita diabetes

yang telah mengidap selama lebih dari 10 tahun, yang sebagian

besar banyak terdapat pada laki-laki dan kontrol gula darah yang

buruk (Kartika, 2017).


II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Adanya kesemutan pada kaki/tungkai baawah rasa

raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-

sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa

lemas dan terkadang disertai mual (Bararah & Jauhar,

2013)
b. Saat pengkajian
Penderita diabtes mellitus mengeluhkan nyeri pada

luka, penurunan BB yang relatif singkat, badan terasa

sangat lemas, cepat lelah (Rendy, 2011: 8).


2. Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak

sembuh-sembuh, nyeri tulang, adanya kelainan bentuk tulang,

deformitas. (Wijaya & Putri, 2013: 10).

III. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Riwayat penyakit sebelumnya


Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-

penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisisensi insulin

misalnya penyakit pankreas.Adanya riwayat penyakit

jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis


19

yang pernah didapat mauoun obat-obatan yang biasanya

digunakan oleh penderita (Bararah, 2013: 40).


2. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram keluarga biasanya terdapat salah satu

anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit

keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi

insulin misal hipertensi, jantung (Bararah, 2013: 40).


3. Kebiasaan

Pasien diabetes mellitus dengan kaki diabetik memiliki

kualitas kebiasaan hidup yang buruk, gaya hidup modern

yang sering mengkonsumsi makanan siap saji, konsumsi

minuman yang mengandung pemanis gula berlebihan,

konsumsi beras putihyang terlalu berlebih, (Sudaryanto dkk,

2014)

IV. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum

a. Kesadaran
Kesadaran klien diabetes mellitus tipe 2 biasanya

composmentis sampai dengan koma akibat gula darah

terlalu tinggi (hiperglikemi) atau gula terlau terlalu

rendah (hipoglikemi) (Kowalak,2011: 520).


b. Tanda-tanda vital
Didapatkan tanda-tanda vital, menurun suhu

meningkat dan kadang menurun, respiraton rate (RR)

meningkat lebih dari 20x/menit (Doengoes, 2014:727).

2. Pemeriksaan Fisik Persistem


a) Sistem Pernafasan
20

Frekuensi pernafasan meningkat, terdengar suara nafas

tambahan, suara nafas menurun, dan perubahan bunyi

nafas (Padila, 2012: 7).


b) Sistem Kardiovaskuler
Biasanya terdengar suara krekels pada diabetes dengan

gejala disritmia, takikardi (Padila, 2012: 7).


c) Sistem Persyarafan
Kesadaran pasien komposmentis, hingga koma, reflek

tendon dalam, menurun, terdapat gangguan penglihatan,

gangguan memori, mengantuk, kesemutan, parastesia

(Padila 2012: 7).


d) Sistem Penglihatan
Pasien diabetes mellitus sistem penglihatan terganggu,

penglihatan kabur (Padila, 2012; 7).


e) Sistem Pendengaran

Tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran

(Padila, 2012: 7).

f) Sistem Perkemihan

Terdapat perubahan pola berkemih poliuria, nokturia,

rasa nyeri saat miksi, kesulitan berkemih, produksi urine

yang sedikit, dan terkadang disertai pemasangan kateter

pada klien (Padila, 2012;7).

g) Sistem Pencernaan

Pasien biasanya diare, asites, abdomen keras, dan nyeri

saat ditekan, bising usus lemah (Padila, 2012: 7).

h) Sistem Muskuluskeletal
21

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan

tinggi badan, cepat lelah, lemah, nyeri, adanya ganggren

di ekstremitas (Bararah, 2013; 40).


i) Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman

bekas luka, kelembapan, dan suhu kulit di daerah sekitar

ulkus dan ganggren, kemerahan pada kulit sekitar luka,

tekstur rambut dan kuku (Bararah, 201;40).


j) Sistem Endokrin

Pasien diabetes melitus biasanya terdapat gangguan pada

sistem endokrin, seperti hipoglikemi/hiperglikemi,

polidipsi, poliuri, polifagi (Tarwoto, 2012; 33).

k) Sistem Reproduksi

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada

wanita (Padila, 2012: 7).

V. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013) hasil pemeriksaan penunjang

pada pasien diabetes mellitus antara lain:


1) Kadar glukosa
a) Gula darah sewaktu random >200 mg/dl
b) Gula darah puasa/nuchter >140 mg/dl
c) Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200mg/dl
2) Aseton plasma didapatkan hasil positif mencolok
22

3) As lemak bebas didapatkan hasil peningkatan lipid dan

kolesterol
4) Osmolaritas serum (>330 osm/l)
5) Urinalis didapatkan hasil: proteinuria, ketoniuria, glukosuria.
VI. Penatalaksanaan
Menurut Randy (2012:170-174), manyebutkan ada lima

komponen dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus sebagai

berikut:
1. Diet
a) Syarat diet Diabetes Melitus hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita.
2) Mengarahkan pada berat badan normal.
3) Menormalkan pertumbuhan Diabetes Melitus anak

dan Diabetes Melitus dewasa muda.


4) Mempertahankan KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit

angiopati diabetic.
6) Memberikan motifasi diit sesuai dengan keadaan

penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan.
b) Prinsip diit DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh di makan/tidak
4) Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah di

sesuaikan dengan kandungan kalorinya.


Tabel 2.3 Kebutuhan kalori penderita DM
berdasarkan tipe DM
Tipe diit DM Kebutuhan kandungan kalori
I 1100 kalori
II 1300 kalori
III 1500 kalori
IV 1700 kalori
V 1900 kalori
VI 2100 kalori
VII 2300 kalori
VIII 2500 kalori
Sumber : Rendy (2012)
23

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah

diikuti pedoman 3J yaitu J I: Jumlah kalori yang diberikan

harus habis dan jangan dikurangi atau ditambah, J II: Jadwal

diit harus sesuai dengan intervalnya, J III : Jenis makanan

yang manis harus dihindari.

2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita

Diabetes Melitus :
a) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake),

apabila dikerjakan setiap satu setengah jam setelah

makan, berarti pula mengurangi insulin resistensi pada

penderita dengan legemukan atau menambah jumlah

reseptor insulin dan meningkatkan sensitifita insulin

dengan reseptornya.
b) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan

sore.
c) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai

oksigen.
d) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein.
e) Kadar glukosa otot dan hati menjadi kurang, maka

latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.


f) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam

darah karena pembakaran sam lemak menjadi lebih baik.


3. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS)

merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada

penderita Diabetes Melitus, melalui bermacam-macam cara


24

atau media misalnya: leflet, poster, TV, kaset video, diskusi

kelompok, dan sebagainya.


4. Obat
1) Tablet OAD (Obat Antidiabetes)
a) Sulfonilurea
Obat ini merangsang sel beta pancreas untuk

memproduksi insulin
(1) Kelas A: hipoglikemik kuat
Glibenkamid, nama merek dagang euglukon,

daonil dengan sediaan 5mg per tablet. Diberikan

maksimal 3 tablet pagi dan siang.


(2) Kelas B: untuk diabtes mellitus disertai kelainan

ginjal dan hepar.


Glikuidin, nama merk dagang glerenorm dengan

sedian 3mg per tablet maksimal 4 tablet/hari

berikan pagi dan siang.


(3) Kelas C : antingiopati
Gliklazid digunakan untuk komplikasi DM

mikroangiopati, nama merk dagang diamicron

sediaan 80mg diberikan maksimal 4 tablet pagi

dan siang.
(4) Kelas D: hipoglikemik lemah lemah tapi bekerja

pada gangguan post reseptor insulin glipizide

dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg

diberikan pagi dan siang.

b) Mekanisme kerja Biguanida


Biguanida tidak memiliki efek pankreatik, tetapi

mempunyai efek lain yang meningkatkan efektifitas

insulin yaitu :
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra

pankreatik
25

(a) Menghambat absorbs karbohidat


(b) Menghambat gluconeogenesis di hati
(c) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan

jumlah reseptor insulin.


(3) Biguanida pada tingkat pasca reseptor :

mempunyai efek intraseluler.


2) Insulin
a) Dosis insulin ditentukan berdasarkan pada :
1) Kebutuhan pasien. Kebutuhan insulin

meningkat pada keadaan sakit yang

serius/parah, infeksi, menjalani operasi dan

masa pubertas
2) Pemberian insulin biasanya dimulai antara 0.5

dan 1 unit/Kg BB/hari.

b) Beberapa cara penggunaan insulin


(1) Suntikan insulin subkutan
Insulin seluler mencapai puncak kerjanya pada

1-4 jam, sesudah suntikan subkutan, kecepatan

absorbs ditempat suntikan tergantung pada

beberapa factor antara lain :


(a) Lokasi suntikan
Ada tiga tempat suntikan yang sering

dipakai yaitu dinding perut, lengan, dan

dalam memindahkan suntikan (lokasi)

janganlah dilakukan setiap hari tapi lakukan

rotasi tempt suntikan setiap 14 hari, agar

tidak memberi perubahan kecepatan

absorbs setiap hari.


(b) Pengaruh latihan pada absorbs
26

Latihan akan mempercepat absorbsi apabila

dilaksanakan dalam waktu 30 menit stelah suntikan

insulin Karena itu pergerakan otot yang berarti,

hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.


(c) Pemijatan (massage)
Pemijatan juga akan absorbs insulin
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap)

akan mempercepat absorbs insulin.


(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja

insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuscular

akan lebih cepat efeknya daripada subkutan.


(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40-100 U/ml,

tidak dapat perbedaan insulin. Tetapi apabila terjadi

penurunan daru u-100 ke u-10 maka efek insulin

dipercepat
(g) Suntikan intramuscular dan intravena

Suntikan intramuscular dapat digunakan pada

koma diabetic atau pada kasus-kasus dengan

degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan

intravena dosis rendah digunakan untuk terapi

koma diabetic

5. Kontrol gula darah


Pada pasien hipoglikemia
a) Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murno

30 gram atau sirup gula murni dan makanan yang

mengandung karbihidrat. Obat hipoglikemik dihentikan

sementara. Glikosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2


27

jam. Bila sebelumnya pasin tidak sadar, glukosa darah

dipertahankan sekitar 200 mg/dl.


b) Pada stadium lanjut diberikan larutan dekstrose 40%

sebanyak 2 flakon bolus intravena dan diberikan cairan

dekstrose 10% per infus sebanyak 6jam per kolf.

Glukosa darah sewaktu diperiksa tiap 1-2 jam.

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut SDKI DPP PPNI (2017) diagnosa keperawatan yang muncul

pada penderita diabetes mellitus antara lain:

1. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi: Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau

percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau

intraseluler.

Faktor resiko:

a. Prosedur pembedahan mayor

b. Trauma perdarahan

c. Luka bakar

d. Asites

e. Obstruksi intestinal

f. Peradangan pangkreas

g. Penyakit ginjal dan kelenjar

h. Disfungsi intestinal

Kondisi klinis terkait: penyakit ginjal dan kelenjar


28

2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan berat badan

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme

Penyebab:

a. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

b. Peningkatan kebutuhan metabolisme

Gejala dan tanda mayor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif : berat badan menurun minimal 10% di

baawah rentang ideal

Gejala dan tanda minor

a) Subjektif : cepat kenyang setelah makan, nafsu makan

menurun

b) Objektif : bising usus hiperaktif, otot pengunyah

lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat,

sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan

Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan diskontinuitas

jaringan

Definisi: kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau

jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,

kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

Penyebab:
29

a. Perubahan sirkulasi

b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

c. Kekurangan/kelebihan volume cairan

d. Penurunan mobilitas

e. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik

bertegangan tinggi)

f. Neuropati perifer

g. Perubahan pigmentasi

h. Kurang terpapar informasi tentang upaya

mempertahankan/melindungi integritas jaringan

Gejala tanda mayor

a) Subjektif: tidak tersedia

b) Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala tanda minor

a) Subjektif : tidak tersedia

b) Objektif : nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma

Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus (DM)

4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat

adanya obstruksi pembuluh darah.

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan

pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.


30

a) Data subjektif: klien terlihat lemah

b) Data objektif: nadi perifer teraba kuat, sensorik dan motorik

baik, kulit sekitar tidak pucat.

5. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Definisi: resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang

normal

Factor resiko:

a. Kurang pengetahuan tenatang manajemen diabetes

b. Pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat

c. Penurunan berat badan

d. Kurang penerimaan terhadap diagnosis

e. Tidak mematuhi rencana penatalaksanaan/rencana tindakan

untuk diabetes

f. Kurangnya rencana penatalaksanaan/rencana tindakan

diabetes

6. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan antibodi

Definisi: beresiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik

Faktor resiko:

a. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)

b. Efek prosedur invasif

c. Malnutrisi

d. Peningkatan paparan organisme paatogen lingkungan


31

e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: kerusakan

integritas kulit

Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus

2.3.3 Intervensi Keperawatan

Menurut Wilkinson (2009) bentuk intervensi keperawatan yang sesuai

dengan diagnosa antara lain:

1. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh


Tujuan: keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai,

dibuktikan oleh indikator gangguan berikut: frekuensi nadi dan

irama jantung apical, frekuensi dan irama nafas, kewaspadaan

mental dan orientasi kognitif, elektrolit serum.


Kriteria hasil NOC:
1) Memiliki konsentrasi urine yang normal
2) Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal

untuk pasien
3) Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentan

yang diharapkan
4) Tidak mengalami haus yang tidak normal
5) Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang

dalam 24 jam
6) Menampilkan hidrasi yang baik
7) Memiliki asupan cairan atau intravena yang adekuat

Intervensi NIC:

Aktifitas keperawatan

1) Pengkajian
a) Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
32

b) Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang

tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka,

pengisapan nasogastric)
c) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan

keseimbangan cairan
2) Penyuluhan
a) Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila

haus
3) Aktifitas kolaboratif
a) Laporkan abnormalitas elektrolit
b) Manajemen cairan
(1) Berikan ketentuan penggantian nasogastric

berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan


(2) Berikan terapi IV sesuai program
Perhitungan tetesan infus
(a) Tetesan makro: 1 cc = 15 tetes Rumus

Tetesan / menit =

Pertahankan cairan 2500 cc/hari jika pemasukan

secara oral sudah dapat diberikan

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh


Tujuan: Memperlihatkan Status gizi: Asupan makanan dan cairan,

yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: tidak adekuat,

sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat.


Kriteria Hasil NOC:

1) Mempertahankan berat badan atau bertambah


2) Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3) Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
4) Menoleransi diet yang dianjurkan
5) Mempertahankan massa tubuh dan berat badan
6) Memiliki nilai laboratorium
7) Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi NIC:

Atifitas keperawatan
33

1) Pengkajian
a) Tentukan motivasi pasien unyuk mengubah kebiasaan

makan
b) Menejemen nutrisi
(1) Ketahui makanan kesukaan pasien
(2) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi
(3) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan

asupan, Diit DM I: 1100 kalori, Diit DM II: 1300

kalori, Diit DM III: 1500 kalori, Diit DM IV: 1700

kalori, Diit DM V: 1900 kalori, Diit DM VI: 2100

kalori, Diit DM VII: 2300 kalori, Diit DM VIII:

2500 kalori, Timbang pasien pada interval yang

tepat.
2) Penyuluhan
a) Ajarkan metode untuk perencanaan makan
b) Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi

dan tidak mahal


c) Menejemen nutrisi (NIC): Berikan informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya


3) Aktivitas kolaboratif
a) Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan

kebutuhan protein pasien yang mengalami

ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein.

Perhimpunan Diabetes Amerika dan persatuan Diabetik

Amerika merekomendasikan 50-60% kalori yang berasal

dari:

(1) Karbohidrat: 60-79%.


(2) Protein: 12-20%.
(3) Lemak: 20-30% (Perkeni, 2011).
34

b) Menejemen nutrisi (NIC): Tentukan dengan melakukan

kolaborasi bersama ahli gizi jika diperlukan jumlah

kalori dan jenis zat yang dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi.
4) Aktivitas lain
a) Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk

dalam jadwal makan, kesukaan dan ketidaksukaan

pasien, serta suhu makanan.


b) Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan

latihan fisik di lokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang

setiap hari.
c) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan.
d) Hindari prosedur infasif sebelum makan.
e) Suapi pasien jika perlu.

3. Kerusakan integritas kulit


Tujuan:

1) Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane

mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut: suhu,

elastisitas, hidrasi, dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan

kulit
2) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dbuktikan

oleh indikator berikut: Penyatuan kulit, Penyatuan ujung

luka, Pembentukan jaringan parut.


3) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dibuktikan

oleh indikator berikut: eritena kulit sekitar, luka berbau busuk


4) Menunjukkan penyembuhan luka: Sekunder, yang dibuktikan

oleh indikator berikut: Granulasi, pembentukan jaringan

parut, penyusutan luka

Kriteria hasil NOC:


35

1) Pasien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit

atau perawatan luka


2) Drainase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimal
3) Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
4) Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di

bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau

tidak ada
5) Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal

Intervensi NIC:

Aktifitas keperawatan

1) Pengkajian
a) Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan,

meliputi Kasur udara statis, terapo low air loss, terapi

udara yang dicairkan, dan Kasur air


b) Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan,

pembengkakan, atau tanda dehisensi atau eviserasi pada

area insisi
c) Perawatan luka NIC
(1) Inspeksi luka pada setiap ganti balutan
d) Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
(1) Lokasi, luas, dan kedalaman
(2) Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan,

warna, dan bau


(3) Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi
(4) Ada atau tidaknya jaringan nekrotik, deskripsikan,

warna, bau, dan banhyaknya


(5) Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
(6) Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan

dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus


e) Aktifitas kolaboratif
(1) Konsultasikan pada ahli gizi tentang tentang

makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan

vitamin
36

(2) Konsultasikan pada dokter tentang implementasi

pemberian makanan dan nutrisi enteral atau

parenteral untuk meningkatkan potensi

penyembuhan luka
(3) Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk

mendapatkan bantuan dalam pengkajian,

penentuan drajat luka, dan dokumentasi perawtab

luka atau kerusakan kulit


(4) Perawatan luka NIC Gunakan unit TENS untuk

peningkatan proses penyembuhan luka jika perlu


f) Aktifitas lain
(1) Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan

topical yang dapat meliputi balutan hidrokoloid,

balutan hidrofilik, bantuan absorben, dan

sebagainya
(2) Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit

secara rutin yang meliputi: Ubah dan atur posisi

pasien secara sering, Pertahankan jaringan sekitar

terbebas dari drainase dan kelembapan yang

berlebihan
(3) Lindungi pasien dari kontaminasi feses tau urin
(4) Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan ekskresi

selang drain pada luka


(5) Perawatan luka NIC
(a) Lepas balutan dan plaster
(b) Bersihkan dengan normal salin atau

pembersih nontoksik jika perlu


(c) Tempatkan area luka pada bak khusus
(d) Lakukan perawatan ulkus kulit jika perlu
(e) Atur posisi untuk mencegah penekanan pada

luka jika perlu


37

(f) Lakukan perawatan luka pada area infuse IV,

jalur hickman dan jalur vena sentral


(g) Lakukan masase diarea sekitar luka untuk

merangsang sirkulasi

4. Gangguan perfusi jaringan perifer


Kriteria hasil NOC :
a. Warna kulit sekitar luka tidak pucat
b. Kulit sekitar teraba hangat
c. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah
d. Sensorik dan motik membaik
e. Konsentrasi hemoglobin dalam darah normal 12,0 – 16,0

gr/dl

Intervensi NIC :

Aktivitas keperawatan

1) Pengkajian
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
b) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi

perifer
c) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat

melakukan latihan fisik


d) Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a) Ajarkan pasien dan keluarga tentang menghindari suhu

yang ekstrem pada ekstremitas


b) Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya

mematuhi program diet dan program pengobatan

3) Aktivitas kolaboratif
a) Beri obat nyeri, beritahu dokter jika nyeri tidak kunjung

reda
38

b) Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau

antikoagulan dan pemberian transfusi, jika perlu


4) Aktivitas lain
a) Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang

melibatkan ekstremitas
b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
c) Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif,

terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring


5. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Kriteria hasil NOC :
a. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
b. Pemahaman manajemen diabetes
c. Penerimaan kondisi kesehatan

Intervensi NIC:

Aktivitas keperawatan

1) Pengkajian
a) Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko

ketidakseimbangan glukosa
b) Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl

menunjukkan hipoglikemia diatas 300 mg/dl

menunjukkan hiperglikemi) sesuai dengan program atau

protokol
c) Pantau asupan dan haluaran
d) Pantau tanda dan gejala hiperglikemi
2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a) Beri informasi mengenai diabetes
b) Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik

untuk mencapai keseimbangan kadar glukosa darah


c) Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan

untuk mengendalikan diabetes


d) Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes

selama sakit
e) Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri

kadar glukosa dan keton, jika perlu


39

3) Aktivitas kolaboratif
a) Kolaborasi dengan pasien dan tim diabetes untuk

membuat perubahan dalam pengobatan jika perlu


b) Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia atau

hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan

dengan aktivitas mandiri

4) Aktivitas lain
a) Manajemen hipoglikemia (NIC)
(1) Beri karbohidrat sederhana, sesuai indikasi
(2) Beri karbohidrat kompleks dan protein, sesuai

indikasi
(3) Pertahankan akses intravena, jika perlu
6. Resiko Infeksi
Tujuan:Faktor resiko akan hilang, dibuktikan oleh pengendalian

resiko komunitas: Status imun, keparahan infeksi, dan

penyembuhan luka: primer dan sekunder.


Kriteria Hasil NOC:
Pasien dan keluarga akan

a) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi


b) Memperlihatkan personal hygiene yang adekuat
c) Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan,

genitourinaria, dan imun dalam batas normal


d) Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
e) Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti

prosedur skrining dan pemantauan


Intervensi NIC:

Aktifitas keperawatan

1) Pengkajian

a) Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya, suhu tubuh,

denyut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,


40

penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan

malaise)
b) Kaji factor yang dapt meningkatkan kerentanan

terhadap infeksi (misalnya, usia lanjut, usia kurang dari

2 tahun, luluh imun dan malnutrisi)


c) Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung

granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum dan

albumin)
d) Amati penempilan personal hygine untuk perlindungan

terhadap infeksi

2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

a) Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit atau

terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi


b) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene untuk

melindungi tubuh terhadap infeksi (misalnya, mencuci

tangan)
c) Pengendalian infeksi NIC: ajarkan teknik mencuci

tangan yang benar dan ajarkan kepada pengunjung

untuk mencuci tangan seqaktu masuk dan

meninggalkan ruang pasien

3) Aktifitas kolaboratif

a) Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi

kultur positif
b) Pengendalian infeksi NIC: berikan terapi antibiotic

(misalnya, cefotaxim 1 gr 3x sehari/IV)

4) Aktifitas lain
41

a) Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan

perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami

infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien yang

terinfeksi.
b) Pengendalian infeksi NIC:
(a) Bersihkan lingkungan dengan benar setelah

dipergunakan masing-masing pasien


(b) Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
(c) Terapkan kewaspadaan pengunjung bila diperlukan

2.3.4 Implementasi Keperawatan


Implementasi yaitu suatu tindakan yang direncanakan dalam

keperawatan. Tindakan ini mencakup tindakan mandiri dan

kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) yaitu aktivitas yang

dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada keputusan sendiri bukan

dari petunjuk perintah dari petugas kesehatan lainnya.


Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) perencanaan yang dapat

diimplementasikan antara lain:


a. Cara pengumpulan data harus berkesinambungan
b. Menentukan prioritas masalah
c. Bentuk intervensi keperawatan
d. Pendokumentasian asuhan keperawatan
e. Memberikan catatan keperawatan secara verbal
f. Mempertahankan dalam perencanaan pengobatan
2.3.5 Evaluasi Keperawatan
Untuk mengevaluasi pasien dapat dilihat dari data hasil

perkembangannya. Tujuannya untuk mencapai sejauh mana

keberhasilan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

Langkah untuk mengevaluasi pasien yaitu: mendaftar apa tujuan

pasien, dan yang terakhir melakukan diskusi apakah tujuan pasien

tercapai atau belum, apabila tujuan masih belum tercapai lakukan


42

pengkajian ulang dimana letak terjadi kesalannya dan cari solusinya

(Tarwoto dan Wartonah, 2010)


BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain penulisan

Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif

dengan metode studi kasus. Penelitian studi kasus adalah penelitian yang

meneliti fenomena kontemporer secara utuh dan menyeluruh pada kondisi

yang sebenarnya dengan menggunakan berbagai sumber data (Agustin,

2014). Studi kasus dalam penelitian ini adalah cara peneliti untuk

mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada kasus diabetes mellitus

(kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang

Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun 2017 meliputi pengkajian,

diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

3.2 Batasan istilah

Judul dalam karya tulis ini adalah asuhan keperawatan klien yang

mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan

integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun

2017.

Diabetes mellitus tipe II adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme

karbohirat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin

atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan

komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler dan neuropati.

(Nurarif&Kusuma, 2013)

49
50

Salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling di takuti yaitu kaki

diabetik (kelainan kaki bagian bawah akibat diabetes mellitus yang tidak

terkendali) (Maryunani, 2013:1). Penelitian ini menggunakan pasien dengan

kasus kaki diabetik antara grade 1 sampai dengan grade 5.

Gangguan kerusakan integritas jaringan kulit adalah kerusakan epidermis

dan/atau dermis, yang dapat mengganggu kesehatan (Windarwati, 2015)

3.3 Partisipan

Partisipan adalah keterlibatan individu dalam berpendapat dan ikut

mengambil keputusan pada proses identifikasi masalah dan kekuatan yang

dimiliki, perencanaan solusi, pelaksanaan, dan evaluasi sesuai dengan tujuan

dan mamfaat yang ingin di capai bersama (Josef & Afiatin, 2010). Pada karya

tulis ilmiah ini , partisipan yang digunakan peneliti adalah 2 orang yang

menderita diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan

integritas jaringan kulit dengan segala rentang usia dan berjenis kelamin laki-

laki maupun perempuan di Ruang Adenium RS dr.Soebandi Jember, disertai

dengan keluarga klien, dokter, perawat dan ahli gizi yang berhubungan

dengan klien.

3.4 Lokasi dan waktu penelitian

Penelitian yang berjudul Asuhan Keperawatan pada klien Diabates

Mellitus (Kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit

dilakukan di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember pada klien 1 sejak

tanggal 04 - 07 Juli 2017 dan klien 2 sejak tanggal 05 – 08 Juli 2017.


51

3.5 Pengumpulan data

Teknik penngumpulan data merupakan langkah yang paling strategis

dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah mendapatkan

data. Dalam penelitian kualitatif, pengumpulan data dilakukan pada natural

setting (kondisi yang alamiah), sumber data primer, dan teknik pengumpulan

data lebih banyak pada observasi berperan serta (participan observation),

wawancara mendalam (indepth interview) dan dokumentasi (Sugiyono, 2015)

1. Wawancara adalah suatu percakapan yang diarhkan pada suatu masalah

tertentu, ini merupakan proses tanya jawab lisan, dimana dua orang atau

lebih berhadap-hadapan secara fisik (Gunawan, 2015). Adapun jenis

wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara

semiterstruktur. Wawancara semiterstruktur ini sudah termasuk dalam

kaategori in-depth interview, dimana dalam pelaksanaannya lebih bebas

bila dibandingkan dengan awancara terstruktur. Tujuan dari wawancara

jenis ini adalah untuk menemukan permasalah secara lebih terbuka,

dimana pihak yang diajak wawancara di minta pendapat, dan ide-idenya

(Sugiyono, 2015)

2. Observasi

Teknik pengumpulan data dengan cara mengamati langsung keadaan

klien melalui pemeriksaan fisik dengan teknik body sistem secara

inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, data yang didapat adalah data

obyektif (Hidayat, 2010). Adapun observasi yang digunakan dalam

penelitian ini adalah observasi partisiptif, dalam observasi ini peneliti


52

terlibat dengan kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau yang

digunakan sebagai sumber penelitian.

3. Studi dokumentasi dan angket

Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara

mengambil data yang bersal dari dokumen asli. Dokumen asli tersebut

dapat berupa gambar, Table atau daftar periksa dan film dokumenter

(Hidayat, 2010).

3.6 Uji Keabsahan data

Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data atau

informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi

(Firdayanti, 2016). Pada penelitian ini untuk menjaga keabsahan data peneliti

akan menggunakan sumber informasi tambahan secaara triangulasi yaitu

dengan cara wawancara secara langsung pada klien, keluarga dan perawat

untuk mengetahui data subyektif, obyektif dan perkembangan pada klien

tersebut.

3.7 Analisa data

Analisa data yaitu upaya mengolah data menjadi informasi, sehingga

karakteristik atau sifat-sifat data tersebut dapat dengan mudah dipahami dan

bermamfaat untuk menjawab masalah-masalah yang berkaitan dengan

kegiatan penelitian (Prastiwi, 2015). Pada penelitian ini peneliti akan

menggunakan analisa data dengan cara mengemukakan fakta dan

perbandingan dengan teori yang ada untuk kemudian dituangkan dalam opini

pembahasan. Adapun urutan dari teknik analisis dalam penelitian ini adalah

sebagai berikut:
53

1. Pengumpulan data

Dalam penelitian ini peneliti akan mengumpulkan data dari hasil

wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.

Kemudian hasil data penelitian tersebut oleh peneliti akan ditulis dalam

bentuk catatan lapangan dan disalin dalam bentuk transkrip yang sesuai

dengan format dan pengakajian asuhan keperawatan pada klien diebetes

mellitus dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit.

2. Mereduksi data

Dalam penelitian ini hasil dari pengumpulan data yang sudah disalin

dalam bentuk catatan lapangan dan transkrip oleh peneliti akan dianalisa

dengan cara data-data yang berhubungan dengan gangguan kerusakan

integritas jaringan kulit pada pasien diabetes mellitus yang

dikelompokkan menjadi data subyektif dan obyektif dan dianalisis

berdasarkan hasil diagnostik kemudian dibandingkan dengan nilai normal.

3. Penyajian data

Dalam penelitian ini akan menyajikan data dalam bentuk tabel, gambar,

bagan dan teks naratif. Tabel yang akan disajikan antara lain: tabel

pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan

sampai dengan tabel evaluasi. Selain itu, penulis juga akan menambahkan

beberapa informasi dari hasil penelitian dalam bentuk bagan, gambar

maupun teks naratif. Data yang disajikan merupakan perbaandingan

antara klien 1 dan klien 2.


54

4. Kesimpulan

Dalam penelitian ini semua data pengkajian, diagnosis, perencanaan,

tindakan atau catatan perkembangan dan evaluasi tentang gangguan

kerusakan integritas jaringan kulit antara klien 1 dan klien 2 akan dibahas

dan disimpulkan oleh peneliti apabila terjadi kesejangan antara fakta teori

dan opini dengan cara membandingkan antara klien 1 dan klien 2 yang

dilakukan dengan metode induksi.

3.8 Etika penelitian

Menurut Hidayat (2007) etika penelitian didasarkan oleh 3 hal antara lain:

1. Informed consent

Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dengan

responden penelitian dengan memberikan lembar persetujuan yang

diberikan sebelum sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan

lembar persetujuan untuk menjadi reponden.

2. Anonymity (tanpa nama)

Peneliti berusaha untuk menghargai dan menghormati partisipan dengan

cara tidak menulis nama klien tetapi menuliskan inisial berdasarkan

urutan klien yaitu klien 1 dan klien 2 serta hanya menuliskam kode pada

lembar pengumpulan data atau hasil penelitian yang akan disajikan.

3. Confidentiality (kerahasiaan)

Dalam penelitian ini peneliti akan berusaha untuk menjamin kerahasiaan

partisipan dengan cara tidak mempublikasikan informasi apapun

mengenai partisipan kepada pihak lain yang tidak terlibat dalam

penelitian.
BAB 4

HASIL PEMBAHASAN

4.1 Hasil
4.1.1. Gambar Lokasi Pengambilan Data
Penelitian ini dilakukan di RSD dr.Soebandi Jember yang telah
ditetapkan menjadi rumah sakit pusat rujukan Tipe B untuk wilayah
bagian timur Propinsi Jawa Timur meliputi empat Kabupaten sekitar
Jember yaitu Kabupaten Banyuwangi, Bondowoso, Situbondo,
Lumajang dengan cakupan seluruh penduduknya sekitar 8 juta jiwa.
Lokasi penelitian asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes
mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit
tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember. Jumlah tempat
tidur di Ruang Adenium sebanyak 20 tempat tidur terdiri dari kelas 2
dan kelas 3. Jumlah perawat di Ruang Adenium ada 12 orang. Data
dari Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember pada tahun 2016 nilai
BOR 60,27%, LOS 4,40%, TOI 2,90% dan BTO 50,00%.
Berikut denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember

Ruang Ruang Tempat


kelas II linen
Karu
kotor
Ruang kelas
III
Ruang Kamar
Ners Ruang kelas mandi
Station II pasien

Kamar mandi
Ruang diskusi
petugas

Gambar 4.1 Denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember

55
56

4.1.2. Pengkajian
a) Identitas klien
Tabel 4.1 Identitas Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

Identitas Klien Klien 1 Klien 2


Nama (inisial) Ny. S Ny.T
Tempat Tanggal Jember, 05 Mei 1951 Jember, 21 Agustus 1958
lahir
Jenis kelamin Perempuan Perempuan
Suku Bangsa Madura Madura
Agama Islam Islam
Pekerjaan Tidak bekerja Tidak bekerja
Pendidikan SMP SMP
Status pernikahan Menikah Menikah
Alamat Krajan Tempurejo 02/06 Bintoro Patrang
Tgl MRS 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Tgl Pengkajian 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Jam pengkajian 14.30 WIB 15.30 WIB
Diagnosa medis DM + Gangren + Anemia DM + Gangren pedis +
Anemia
Penanggung Jawab
Nama Ny.L Tn.A
Umur 28 tahun 38 tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki
Agama Islam Islam
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Pendidikan SMA Sarjana
Alamat Jln. Bangurejo II RSS Bintoro Patrang
B/144 Surabaya

b) Status Kesehatan Saat Ini


Tabel 4.2 Status Kesehatan Saat ini Klien 1 dan 2 yang
Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017
Riwayat
Klien 1 Klien 2
penyakit
Alasan Klien mengatakan lemas dan Klien mengeluh luka pada
MRS * sakit seluruh badan serta nyeri kaki kanan diawali bengkak,
di luka kaki sebelah kiri yang kemudian meletus ± 8 hari
tidak kunjung sembuh* yang lalu, pasien mual
muntah dan tidak mau
makan.*
Keluhan Klien mengatakan lemas di Klien menunjukkan luka yg
utama seluruh badan dan nyeri pada di kaki
luka di kaki sebelah kiri
Sambungan..........

Lanjutan Tabel 4.2


Riwayat Klien mengatakan sebelumnya Keluarga mengatakan
57

penyakit kaki bengkak selama seminggu bahwa luka pada awalnya


sekarang kemudian meletus dan hanya lecet akibat sandal
timbulah luka, kemudian klien yang sering diapakai klien,
melakukan perawatan lukanya kemudian luka dibiarkan
pada mantri di dekat rumahnya dan tidak diobati, setelah
selama 3 hari dan keadaan beberapa minggu klien
klien bertambah buruk melakukan pengobatan pada
sehingga klien dirujuk ke RSD mantri dekat rumahnya
dr.soebandi jember pada kemudian di anjurkan untuk
tanggal 4 Juli 2017. Pada saat membawanya ke RSD
pengkajian tanggal 4 Juli 2017 dr.Soebandi Jember pada
jam 14.30 WIB Klien tanggal 5 Juli 2017. Pada
mengatakan nyeri, nyeri seperti saat pengkajian tanggal 5
tertusuk-tusuk, nyeri terasa Juli 2017 jam 15.30 WIB
dibagian kaki kiri, skala nyeri Klien menunjukkan luka di
6, nyeri timbul saat dilakukan kakinya, keadaan luka
rawat luka basah terdapat banyak puss,
luka terjadi di kaki sebelah
kanan, derajat luka 5 yaitu
gangren seluruh kaki, luka
terjadi sejak 8 hari yang lalu
luas luka ±10 cm

c) Riwayat Kesehatan Terdahulu


Tabel 4.3 Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien 1 dan 2 yang
Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017

Riwayat Klien 1 Klien 2


Penyakit
1. Riwayat penyakit sebelumnya
a) Kecelakaan Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah pernah mengalami
mengalami kecelakaan kecelakaan sebelumnya
sebelumnya
b) Operasi Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah dilakukan pernah dilakukan operasi
operasi sebelumnya sebelumnya
c) Penyakit Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
sudah menderita menderita kencing manis
kencing manis semenjak 6 tahun yang
semenjak tiga tahun lalu dan klien memiliki
yang lalu riwayat penyakit maag
sejak 3 tahun terakhir.
d) Terakhir Klien mengatakan Klien mengatakan
masuk RS pernah rawat inap di pernah melakukan
puskesmas selama 3 pengobatan DM sejak 6
hari kemudian di tahun terakhir d
diagnosa terkena puskesmas
penyakit DM
Sambungan.......

Lanjutan Tabel 4.3


e) Penggunaan Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
KB sudah tidak tidak menggunakan KB
58

menggunakan KB
2. Riwayat penyakit Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
keluarga tidak ada keluarga yang ada keluarga yang
menderita kencing menderita kencing manis
manis sebelumnya sebelumnya
3. Alergi Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah pernah mengalami alergi
mengalami alergi terhadap obat, makanan
terhadap obat, makanan maupun plester
maupun plester
4. Kebiasaan Klien memiliki Klien memiliki
kebiasaan suka kebiasaan suka makanan
makanan yang manis- yang manis-manis.
manis sebelum
mengetahui bahwa
dirinya memiliki gejala
kencing manis
5. Obat-obatan yang Klien mengatakan Klien hanya
digunakan meminum obat menggunakan obat dari
diabetes warung jika sakit dan
klien sering meminum
obat maag saat
mengalami sakit perut
6. Genogram
Klien 1

Gambar 4.2 Genogram Klien 1 yang Mengalami Kaki Diabetik di


Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Klien 2

Gambar 4.3 Genogram Klien 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di


Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Sambungan..........
59

Lanjutan Tabel 4.3


Keterangan :

Laki-laki hidup / laki-laki meninggal

Perempuan hidup / perempuan


meninggal

Pasien
Garis keturunan
Garis tinggal serumah

e) Pemeriksaan Fisik
Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki
Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017

Observasi Klien 1 Klien 2


4.1.1. Keadaan umum Lemah Lemah
a. Kesadaran Composmentis Composmentis
b. Tanda vital
Suhu 36,5 oC 36 oC
Nadi 84 x/m 80 x/m
TD 90/70 mmHg 100/60 mmHg
RR 24 x/m 20 x/m
c. TB 153 cm 156 cm
BB 49 kg 56 kg
4.1.2. Body System
a. Pernafasan
Hidung I: Septum simetris, tidak I: Septum simetris, tidak
ada polip, bersih, tidak ada ada polip, bersih, tidak
pendarahan. ada pendarahan.
P: Tidak ada nyeri tekan, P: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa. tidak ada massa.
Trakea I: Tidak ada massa atau I: Tidak ada massa atau
benjolan benjolan
P: Tidak ada nyeri tekan P: Tidak ada nyeri tekan
Suara nafas Tidak ada suara napas Tidak ada suara napas
tambahan tambahan seperti tambahan seperti
wheezing, ronchi wheezing, ronchi
Bentuk dada Normal chest, simetris, Normal chest, simetris,
traktil fremitus sama traktil fremitus sama
antara kanan dan kiri antara kanan dan kiri

Sambungan...........

Lanjutan Tabel 4.4


Lainnya Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada retraksi dada, tidak ada retraksi dada,
60

tidak sianosis tidak sianosis


Kardiovaskuler I: ictus cordia tidak I: ictus cordis tidak
tampak, tidak ada tampak, tidak ada
pembesaran. pembesaran.
P: ictus cordis tidak kuat P: ictus cordis tidak kuat
angkat, tidak ada nyeri angkat, tidak ada nyeri
tekan. tekan.
P: Kanan atas: ICS II P: Kanan atas: ICS II
Linea Para Sternalis Dextr, Linea Para Sternalis
Kanan bawah: ICS IV Dextr, Kanan bawah:
Linea Para Sternalis ICS IV Linea Para
Dextra, Kiri atas: ICS II Sternalis Dextra, Kiri
Linea Para Sternalis
atas: ICS II Linea Para
Sinistra, Kiri bawah: ICS
Sternalis Sinistra, Kiri
IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra. bawah: ICS IV Linea
A: BJ 1 dan BJ 2 Medio Clavicularis
terdengan, tidak ada suara Sinistra.
tambahan. A: BJ 1 dan BJ 2
terdengan, tidak ada
suara tambahan.
b. Persyarafan
Kesadaran Composmentis Composmentis
GCS 4-5-6 4-5-6
Mata I: penglihatan klien kabur, I: konjungtiva pucat,
konjungtiva pucat, kelopak kelopak mata sayu,
mata sayu penglihatan kabur
P : Tidak ada nyeri tekan P : Tidak ada nyeri tekan
Leher I: tidak terdapat I: tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar
tidak terdapat peningkatan tiroid, tidak terdapat
tekanan vena jogularis. peningkatan tekanan
P: posisi trakea simetris, vena jogularis.
tidak ada massa atau P: posisi trakea simetris,
benjolan, tidak ada nyeri tidak ada massa atau
tekan benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Pendengaran I: keadaan telinga bersih, I: keadaan telinga bersih,
tidak ada serumen, tidak tidak ada serumen, tidak
ada benjolan ada benjolan
P: tidaka ada nyeri tekan P: tidaka ada nyeri tekan
Penciuman Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
indera penciuman klien indera penciuman klien
Pengecap Bibir klien kering, mukosa Bibir klien kering,
bibir pucat, klien tidak mukosa bibir pucat, klien
nafsu maka tidak nafsu maka
Pola istirahat Klien tidur malam selama Klien tidur selama 10
8 jam dan tidur siang jam dan tidur siang 2 jam
selama 2 jam
Sambungan.......

Lanjutan Tabel 4.4


c. Perkemihan Pola
Eliminasi Urin
61

Produksi urin 900 ml/ 24 jam ±800 ml / 24 jam


Frekuensi Terpasang kateter 3 x/hari
Warna Kuning pekat Kuning
Bau Khas Khas

d. Pencernaan
Eliminasi Alvi
Mulut I: mulut bersih, bibir I: mulut bersih, bibir
kering, tidak ada lesi, kering, tidak ada lesi,
P: tidak ada nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan

Abdomen I: Perut datar, tidak ada I: Perut datar, tidak ada


massa atau benjolan, tidak massa atau benjolan,
ada lesi tidak ada lesi
A: suara bising usus 8 A: suara bising usus 14
x/menit. x/menit.
P: Suara timpani. P: Suara timpani.
P: tidak ada nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan

Rectum Tidak terkaji tidak terkaji


BAB klien BAB 1x selama 2 klien Belum BAB selama
hari d RS
Konsistensi lembek Tidak terkaji
Diet klien mendapatkan diet klien mendapat susu
rendah gula rendah gula
Pola nutrisi Klien hanya memakan 2 Klien hanya meminum
sendok selama 3 kali susu yang didapatkan
sehari dari RS dan hanya di
minum setengah gelas
selama 3x sehari
Pola eliminasi Klien BAB satu kali sehari Klien belum BAB
BAB selama di RS selama sehari di RS
e. Tulang Otot
Integumen
Kemampuan Terbatas, tidak ada parese Terbatas, tidak ada
pergerakan sendi dan paralise parese dan paralise
Ekstremitas atas I: Tidak ada kelainan, tidak Tidak ada kelainan, tidak
ada fraktur, tidak ada ada fraktur, tidak ada
deformitas tulang, tidak deformitas tulang, tidak
ada perlukaan, P: kekuatan ada perlukaan
otot 4444/4444 P: kekuatan otot
3333/3333

Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.4


Ekstremitas I: Terdapat perlukaan di I: Terdapat perlukaan di
bawah kaki sebelah kiri sampai ke kaki sebelah kanan
telapak kaki, keadaan luka sampai ke telapak kaki,
basah, terdapat pus, luas keadaan luka basah,
luka ±15 cm terdapat pus, dan
P: terdapat nyeri tekan di nekrosis di jari
bagian luka, kekuatan otot kelingking dan jari
4444/2222 manis.
62

P: terdapat nyeri tekan di


bagian luka, kekuatan
otot 4444/2222
Pola aktivitas Klien tidak bisa Klien tidak bisa
menggerakkan kaki kirinya menggerakkan kaki
karena terdapat luka kanannya karena terdapat
gangren, dan klien hanya luka gangren, dan klien
bisa untuk miring kanan hanya bisa untuk miring
dan miring kiri, dan semua kanan dan miring kiri,
aktivitas di bantu oleh dan semua aktivitas di
keluarga bantu oleh keluarga
Pola personal Klien hanya diseka oleh Klien hanya diseka oleh
hygiene keluarga setiap pagi keluarga setiap pagi
f. Endokrin terdapat kelemahan terdapat kelemahan pada
diseluruh badan, GDA 289 klien, GDA 106 mg/dL
mg/dL
g. Reproduksi Tidak terkaji Tidak terkaji

f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik


Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017

No Pemeriksaan Klien 1 Klien 2


1. Tanggal pemeriksaan 04-07-2017 05-07-2017
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,7 gr/dL 7,3 gr/dL
Leukosit 63,2 109/L 27,3 109/L
Hematokrit 22,3 % 22,4 %
Trombosit 456 109/L 291 109/L
FAAL HATI
SGOT 50 U/L (37oC) 18 U/L (37oC)
SGPT 24 U/L (37oC) 11 U/L (37oC)
Purin 24 U/L (37oC)
GULA DARAH
63

Glukosa sewaktu 505 mg/dL 106 mg/dL


Glukosa sewaktu 298 mg/dL
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 3,1 mg/dL 1,9 mg/dL
BUN 156 mg/dL 48 mg/dL
Urea 333 mg/dL 102 mg/dL
Asam urat 11,6 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium - 132,7 mmol/L
Kalium - 5,66 mmol/L
Chlorida - 105,7 mmol/L
Calsium - 2,19 mmol/L
2. Tanggal pemeriksaan 05-07-2017 06-07-2017
Glukosa acak * 270 mg/dL 65 mg/dL
Hemoglobin 9,6 gr/dL
Laju endap darah 83/98 mm/jam
Lekosit 94,9 109/L
Hematokrit 27,5 %
Trombosit 317 109/L
Eritrosit 3,50 /L
MCV 78,1fl
MCH 27,3 pg
MCHC 34,9 gr/dL
Retikulosit 2,4 %
3. Tanggal pemeriksaan 06-07-2017 07-07-2017
Glukosa acak 231 mg/dL 72 mg/dL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 gr/dL
Lekosit 93,1 109/L
Hematokrit 28,0 %
Trombosit 222 109/L

g) Terapi
Tabel 4.6 Terapi Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

Terapi Klien 1 Klien 2


Terapi hari ke 1 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Inf PZ 20 tpm Inf PZ 20 tpm
Pamol inf Metro infus 3 x 500 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gram Ceftriaxone 1 x 2 gram
Atrapic 3 x 8 unit u/iv Ranitidin 2 x 25 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
Santagesik 3 x 1 gram
Lavemir 12 unit
Clindamycin
2 x 300 mg
Diet Bubur halus DM Bubur halus DM
Terapi hari ke 2 05 Juli 2017 06 Juli 2017
Inf PZ 20 tpm Inf PZ 20 tpm
Pamol Inf Metro infus 3 x 500 mg
64

Ceftriaxone 2 x 1 gram Ceftriaxone 1 x 2 gram


Cypro inj 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 25 mg
Clindamycin 3 x 300 mg Ondansetron 3 x 4 mg
Act 3 x 16 unit/ SC Santagesik 3 x 1 gram
Lavemir 10 unit
Sotatic 3 x 10 mg
Allop 1 x 300 mg
Levo tablet 1 x 500 mg
Diet Bubur halus DM Susu DM
Terapi hari ke 3 06 Juli 2017 07 Juli 2017
Inf PZ 20 tpm Inf PZ 20 tpm
Pamol Inf Metro infus 3 x 500 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gram Ceftriaxone 1 x 2 gram
Cypro inj 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 25 mg
Clindamycin 3 x 300 mg Ondansetron 3 x 4 mg
Act 3 x 16 u/ sc Antrain 3 x 500 ml
Lavemir 8 unit
Sotatic 3 x 10 mg
Allop 1 x 300 mg
Levo tablet 1 x 500 mg
Diet Bubur halus DM Susu DM

4.1.3. Analisa Data


Tabel 4.7 Analisa Data Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

Data Etiologi Masalah


No
Klien 1
1. DS: klien mengatakan DM tipe 2 Ketidakstabilan
“he’emm” saat ditanya ↓ kadar glukosa darah
tubuhnya terasa lemas dan Usia
berat saat akan di buat gerak ↓
DO: Sel beta pangkreas
1. Klien tampak lemah menurun
2. TTV ↓
S: 36,5 oC Defisiensi insulin
N: 84 x/m ↓
TD: 90/70 mmHg Hiperglikemia
RR: 24 x/m
3. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin 7,7 gr/dL
Glukosa darah sewaktu
505 mg/dL
2. DS: Klien mengatakan Kaki diabetik Nyeri akut
“aduuuh” saat luka di tekan ↓
65

DO: Diskontinuitas
1. Klien tampak meringis jaringan
seperti menahan sakit ↓
2. nyeri seperti tertusuk- Kerusakan integritas
tusuk, nyeri terasa kulit
dibagian kaki kiri, skala ↓
nyeri 6, nyeri timbul saat Terputusnya
dilakukan rawat luka kontinuitas jaringan
3. TTV ↓
S: 36,5 oC Pelepasan mediator
N: 84 x/m kinin
TD: 90/70 mmHg ↓
RR: 24 x/m Stimulasi reseptor
nyeri

3. DS: Klien menunjukkan pada Hiperglikemi Kerusakan integritas


kaki yang luka saat di tanya ↓ jaringan kulit
keluhannya Hemokonsentrasi
DO: ↓
1. Terdapat perlukaan di Arterosklerosis
kaki sebelah kiri sampai ↓
ke telapak kaki, keadaan Makrovaskuler
luka basah, ↓
2. terdapat pus, luka Ekstremitas
terdapat darah, ↓
3. luas luka ±15 cm, Kaki diabetik
kedalaman luka sampai ↓
pada jaringan di bawah Diskontinuitas
kulit, jaringan
terdapat kemerahan di
sekitar luka, terdapat
jaringan nekrotik
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.7
4. DS: Klien mengatakan lemas Viskositas darah Ketidak efektifan
DO: meningkat perfusi jaringan
1. Konjungtiva pucat ↓ perifer
2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL Aliran darah lambat
3. Trombosit 456 109L ↓
4. Leukosit : 63,2 109L Iskemik jaringan
5. Hematokrit 22,3 % ↓
Konsentrasi Hb ↓

5. DS : Klien mengatakan Viskositas darah Intoleransi aktivitas


semua kegiatannya seperti meningkat
mandi dan makan dibantu ↓
oleh keluarga Aliran darah lambat
DO : ↓
1. Klien disuapi ketika Iskemik jaringan
makan ↓
2. Klien sulit melakukan Konsentrasi Hb ↓
aktivitas ↓
3. Klien diseka oleh Penurunan produksi
keluarga energi metabolik

Kelemahan fisik
66

Klien 2
1. DS : Klien menunjukkan Hiperglikemi Kerusakan integritas
pada luka yang dikakinya ↓ kulit
saat ditanya keluhan Hemokonsentrasi
DO : ↓
1. Luka tampak basah Arterosklerosis
2. Terdapat banyak pus ↓
3. Luka terjadi sejak ±8 hari Makrovaskuler
yang lalu ↓
4. Luas luka ±10 cm dan di Ekstremitas
telapak kaki ↓
Terdapat jaringan nekrotik di Kaki diabetik
jari digit 4 dan 5 ↓
Diskontinuitas
jaringan

2. DS : Klien mengatakan Kaki diabetik Nyeri akut


“he’em” saat ditanya apakah ↓
kakinya nyeri Kerusakan integritas
DO : kulit
1. Klien tampak meringis ↓
seperti menahan rasa Terputusnya
sakit kontinuitas jaringan
2. TTV ↓
S : 36 oC Pelepasan mediator
N : 80 x/m kinin
TD : 100/60 mmHg ↓
RR : 20 x/m Stimulasi reseptor
nyeri
Sambungan......

Lanjutan Tabel 4.7


3. DS : klien mengatakan DM tipe 2 Ketidakstabilan
badannya lemas ↓ kadar glukosa darah
DO : Usia
1. Klien tampak lemah ↓
2. Kadar glukosa 106 Sel beta pangkreas
mg/dL menurun

Defisiensi insulin

Hipoglikemi

4. DS : Klien mengatakan lemas Viskositas darah Ketidak efektifan


DO : meningkat perfusi jaringan
1. Konjungtiva pucat ↓ perifer
2. Hemoglobin : 7,3 Aliran darah lambat
gr/dL ↓
3. Trombosit 291 109L Iskemik jaringan
4. Leukosit : 27,3 109L ↓
5. Hematokrit 22,4 % Konsentrasi Hb ↓

5. DS : Klien mengatakan Viskositas darah Intoleransi aktivitas


semua kegiatannya seperti meningkat
67

mandi dan makan dibantu ↓


oleh keluarga Aliran darah lambat
DO : ↓
1. Keadaan klien lemah Iskemik jaringan
2. Klien disuapi ketika ↓
makan Konsentrasi Hb ↓
3. Klien sulit ↓
melakukan aktivitas Penurunan produksi
4. Klien diseka oleh energi metabolik
keluarga ↓
Kelemahan fisik

4.1.4. Daftar masalah keperawatan


Tabel 4.8 Daftar Masalah Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017

No Tanggal Masalah keperawatan


Klien 1
1. 04 Juli 2017 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hiperglikemia yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan tubuhnya terasa lemas dan
berat saat akan di buat gerak
DO :
1. Klien tampak lemah
2. TTV
S : 36,5 oC
N : 84 x/m
TD : 90/70 mmHg
RR : 24 x/m
3. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin 7,7 gr/Dl
Glukosa darah sewaktu 505 mg/dL
2. 04 Juli 2017 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai
dengan
DS : Klien mengatakan “aduuuh” saat luka di tekan
DO :
1. Klien tampak me-ringis seperti menahan sakit
2. TTV
S : 36,5 oC
68

N : 84 x/m
TD : 90/70 mmHg
RR : 24 x/m
3. 04 Juli 2017 Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka
terbuka di kaki kiri ditandai dengan
DS : Klien menunjukkan pada kaki yang luka saat di
tanya keluhannya
DO :
1. Terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai
ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat
pus, luka terdapat darah, luas luka ±15 cm,
kedalaman luka sampai pada jaringan di bawah
kulit, terdapat kemerahan di sekitar luka,
terdapat jaringan nekrotik
2. Terdapat nyeri tekan di bagian luka, kekuatan
otot 4444/2222
4. 04 Juli 2017 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
yang ditandai dengan
DS : Klien mengatakan lemas,
DO :
1. Konjungtiva pucat
2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL
3. Trombosit 456 109L
4. Leukosit : 63,2 109L
5. Hematokrit 22,3 %
Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.8


5. 04 Juli 2017 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang
ditandai dengan
DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti
mandi dan makan dibantu oleh keluarga
DO :
1. Klien disuapi ketika makan
2. Klien sulit melakukan aktivitas
3. Klien diseka oleh keluarga
Klien 2
1. 05 Juli 2017 Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka
terbuka di kaki kiri ditandai dengan
DS : Klien menunjukkan pada luka yang dikakinya
saat ditanya keluhan
DO :
1. Luka tampak basah
2. Terdapat banyak pus
3. Luka terjadi sejak ±8 hari yang lalu
4. Luas luka ±10 cm dan di telapak kaki
5. Terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5
2. 05 Juli 2017 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai
dengan
DS : Klien mengatakan “he’em” saat ditanya apakah
kakinya nyeri
DO :
1. Klien tampak meringis seperti menahan rasa
sakit
2. TTV
S : 36 oC
69

N : 80 x/m
TD : 100/60 mmHg
RR : 20 x/m
3. 05 Juli 2017 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hiporglikemia yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan badannya lemas
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Kadar glukosa 106 mg/dL

4. 05 Juli 2017 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d


penurunan konsentrasi Hb dalam darah yang ditandai
dengan
DS : Klien mengatakan lemas,
DO :
1. Konjungtiva pucat
2. Hemoglobin : 7,3 gr/dL
3. Trombosit 291 109L
4. Leukosit : 27,3 109L
5. Hematokrit 22,4 %
5. 05 Juli 2017 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang
ditandai dengan
DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti
mandi dan makan dibantu oleh keluarga
DO :
1. Keadaan klien lemah
2. Klien disuapi ketika makan
3. Klien sulit melakukan aktivitas, klien diseka
oleh keluarga

4.1.5. Intervensi Keperawatan


Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki
Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017
Diagnosa
No Keperawatan Intervensi
Rasional
Dx (Tujuan dan NIC
Kriteria Hasil) 70
Klien 1
1. Ketidakstabilan 1. Beri informasi 1. Menambah
kadar glukosa mengenai penerapan pengetahuan klien
darah b/d diet dan latihan fisik tentang latihan fisik
hiperglikemia untuk mencapai yang dapat membantu
Setelah dilakukan keseimbangan kadar menyeimbangkan
tindakan glukosa darah kadar gula darah
keperawatan 2. Beri informasi 2. Menambah
selama 1 x 24 jam, mengenai obat-obatan pengetahuan klian
klien yang digunakan untuk dalam proses
menunjukkan : mengendalikan penyembuhan kadar
NOC : diabetes gula darah yang tinggi
1. Dapat 3. Beri informasi 3. Menambah
mengontrol mengenai pengetahuan klian
kadar penatalaksanaan dalam proses
glukosa diabetes selama sakit penyembuhan kadar
darah 4. Kaji faktor yang dapat gula darah yang tinggi
2. Pemahaman meningkatkan risiko 4. Mencegah bertambah
manajemen ketidakseimbangan buruknya keadaan
diabetes glukosa klien
3. Penerimaan 5. Pantau kadar glukosa 5. Mengetahui kadar
kondisi serum gula darah sesaat
kesehatan 6. Kolaborasi dalam klien
pemberian atrapic 3 x 6. Memanajemen kadar
16 unit glukosa agar
seimbang
2. Nyeri akut b/d 1. Kaji tingkatan (skala) 1. Mengetahui
stimulasi reseptor nyeri kliendengan perkembangan skala
nyeri Setelah metode NSR. nyeri klien.
dilakukan tidakan 2. Observasi TTV. 2. Nyeri muncul ditandai
keperawatan 3. Tinggikan posisi dengan tekanan darah
selama 1 x 24 ekstremitas yang yang dan nadi yang
jam, klien terkena. meningkat.
menunjukkan : 4. Ciptakan lingkungan 3. Untuk merileksasikan
NOC : kamar klien otot pada ekstremitas
1. Wajah klien senyaman mungkin. yang terkena.
tampak 5. Ajarkan penggunaan 4. Lingkunyan yang
tenang. teknik manajemen nyaman dapat
2. Skala nyeri nyeri (latihan napas mengurangi nyeri
ringan(1-3) dalam, imajinasi klien.
sampai visual, aktivitas 5. Dekstraksi dan
dengan dipersional). rileksasi merupakan
hilang(0). 6. Lakukan pemberian management untuk
3. Mampu terapi analgetik mengurangi nyeri
mengontrol clyndamicin sesuai klien.
nyeri dengan advis dokter 6. Mempercepa proses
penyembuhan
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.9
3. Kerusakan 1. Kaji luka pada setiap 1. Mengetahui tingkat
integritas kulit b/d ganti balutan keparahan luka
adanya luka 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Mengetahui tingkat
terbuka di kaki kiri kedalaman luka perkembangan luka
Setelah dilakukan 3. Kaji adanya jaringan 3. Mencegah luka agar
tindakan nekrotik atau tidak tidak bertambah
keperawatan 4. Kaji ada atau tidak parah
selama 2 x 24 jam, tanda-tanda infeksi 4. Mencegah terjadi
klienmenunjukka: luka setempat infeksi di area sekita
NOC : 5. Kaji ada atau tidak luka
1. Bau luka adanya perluasan luka 5. Mengetahui
minimal atau 6. Lakukan perawatan perkembangan luka
berkurang luka seteah dilakukan
2. Tidak ada 7. Atur posisi untuk perawatan
lepuh atau mencegah penekanan 6. Meningkatkan
maserasi pada luka jika perlu kesembuhan luka
pada kulit 8. Lakukan masase 7. Mengurangi beban
3. Eritema kulit disekitar luka untuk pada kaki
dan eritema merangsang sirkulasi 8. Mempercepat proses
71
72

4.1.6. Implementasi keperawatan


Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017
Dx.Kep 05 Juli 2017
Klien 1 Implementasi
Ketidakstabilan 05.00 Memantau kadar glukosa serum
kadar glukosa R/ GDA 270 mg/dl
darah b/d 06.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
hiperglikemia R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
09.00 Memberi informasi mengenai penerapan diet dan
latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar
glukosa darah
R/ klien dan keluarga mendengarkan dan
memahami informasi yang disampaikan perawat
09.00 Memberi informasi mengenai obat-obatan yang
diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes
R/ klien dan keluarga menerima informasi dari
perawat
09.00 Memberi informasi mengenai penatalaksanaan
diabetes selama sakit
R/ klien mengatakan paham setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat
11.00 Memberikan transfusi PRC 1 kolf/hari*
R/ klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf
16.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
20.00 Melakukan injeksi Cypro dan Clindamycin*
R/ klien mendapatkan injeksi cypro dan
clindamycin per iv
20.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
Nyeri akut b/d 08.00 Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan
stimulasi reseptor metode NSR.
nyeri R/ klien tidak terkaji terjadi penurunan keasadaran
08.20 Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena.
R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di
tinnggikan
10.00 Mengobservasi TTV.
R/ TTV TD: 100/90 mmHg, nadi 84 x/m, RR 24
x/m, suhu 37oC
11.00 Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri
11.30 Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman
mungkin.
R/ membatasi jumlah dan waktu berkunjung
05.00 Mengobservasi TTV
R/ TTV TD: 90/70 mmHg, nadi 80 x/m, RR 20
x/m, suhu 37,5oC
Kerusakan 08.30 Melakukan injeksi Ceftriaxone*
integritas kulit b/d R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per
adanya luka iv
terbuka di kaki 08.35 Memasukkan pamol infus*
kiri R/ klien mendapatkan pamol infus 1 botol
Sambungan........
73

Lanjutan Tabel 4.10


09.00 Melakukan perawatan luka
R/ klien di lakukan perawatan luka
09.00 Mengkaji luka saat membuka balutan luka
R/ Keadaan luka basah, bau khas gangren, luas
luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan
nekrosis
09.00 Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang
sirkulasi
R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase
09.00 Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka
jika perlu
R/ posisi kaki klien diubah tiap 8 jam
16.00 Melakukan injeksi Ceftriaxone*
R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per
iv
Gangguan perfusi 08.00 Melakukan pengkajian komprehensif terhada
jaringan perifer sirkulasi perifer
b/d penurunan R/ klien mengatakan badannya terasa lemas
konsentrasi Hb 08.00 Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
dalam darah melakukan latihan fisik
R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas
08.00 Memantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam
08.00 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
pentingnya mematuhi program diet dan program
pengobatan
R/ klien hanya memakan 3 sendok
08.15 Mengganti cairan infus 20tpm*
R/ klien mendapat cairan infus PZ 20 tpm
08.30 Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf
R/ klien mendapatkan transfusi

Intoleransi 10.00 Observasi kemampuan klien untuk berpindah


aktifitas b/d tempat,
kelemahan fisik R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga
10.30 Memberikan terapi aktivitas fisik
R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu
keluarga
13.00 Memberikan latihan fisik mobilitas sendi
R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar
Klien 2
Kerusakan 08.20 Memasukkan metro infus*
integritas kulit b/d R/ klien mendapaatkan metro infus 1 botol
adanya luka 08.30 Melakukan injeksi Ceftriaxone, Ranitidine,
terbuka di kaki Ondansetron, Santagesik, Sotatic*
kiri R/ klien mendapatkan injeksi Ceftriaxone,
Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic per iv
09.30 Melakukan perawatan luka
R/ klien mendapatkan perawatan luka
09.30 Mengkaji luka saat membuka balutan luka
R/ Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas
gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat
jaringan nekrosis di jari digit 4 dan 5
74

Sambungan........
.
Lanjutan Tabel 4.10

09.30 Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang


sirkulasi
R/ klien meringis kesakitan saat dilakukan masase
09.30 Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka
jika perlu
R/ posisi klien di ubah setiap 8 jam
24.15 Memasukkan metro infus*
R/ klien mendapatkan metro infus 1 botol
Nyeri akut b/d 08.00 Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan
stimulasi reseptor metode NSR.
nyeri R/ klien tidak terkaji
08.00 Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena.
R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di
tinnggikan
10.00 Mengobservasi TTV.
R/ TTV TD: 120/90 mmHg, nadi 80 x/m, RR 20
x/m, suhu 36oC
11.00 Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri
11.30 Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman
mungkin.
R/ membatasi jumah dan waktu pengunjung
12.00 Melakukan injeksi Ondasetron, Santagesik,
Sotatic*
R/ klien mendapatkan injeksi Ondasetron,
Santagesik, Sotatic per iv
16.15 Melakukan injeksi Ranitidine, Ondansetron,
Santagesik, Sotatic*
R/ klien mendapatkan injeksi Ranitidine,
Ondansetron, Santagesik, Sotatic
05.00 Mengobservasi TTV
R/ TTV TD: 130/80 mmHg, nadi 78 x/m, RR 20
x/m, suhu 36,5oC
Ketidakstabilan 16.30 Memantau kadar glukosa serum
kadar glukosa R/ GDA 65 mg/dl
darah b/d 18.00 Memberi informasi mengenai penatalaksanaan
hipoglikemia diabetes selama sakit
R/ klien menerima informasi yang disampaikan
oleh perawat
Memberi informasi mengenai obat-obatan yang
18.15 diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes
R/ klien menerima informasi yang disampaikan
oleh perawat
21.00 Memberikan Lavemir 10 unit*
R/ klien mendapatkan injeksi lavemir 10 unit
Gangguan perfusi 08.00 Melakukan pengkajian komprehensif terhada
jaringan perifer sirkulasi perifer
b/d penurunan R/ klien mengatakan badannya terasa lemas
konsentrasi Hb 08.00 Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
dalam darah melakukan latihan fisik
R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas
08.00 Memantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam
75

Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.10


08.00 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
pentingnya mematuhi program diet dan program
pengobatan
R/ klien hanya memakan 3 sendok
08.30 Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf
R/ klien mendapatkan transfusi
16.00 Mengganti cairan infus
R/ klien mendapatkan infus pz 20 tpm
24.00 Mengganti cairan infus
R/ klien mendapat caitan infus PZ 20 tpm
Intoleransi 10.30 Observasi kemampuan klien untuk berpindah
aktifitas b/d tempat,
kelemahan fisik R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga
10.30 Memberikan terapi aktivitas fisik
R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu
keluarga
13.00 Memberikan latihan fisik mobilitas sendi
R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar
1. Evaluasi keperawatan
Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017
Evaluasi Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4
Klien 1
Ketidakstabilan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
kadar glukosa O : Klien lemah, GDA : 298 terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
darah b/d mg/dL O : Klien lemah, GDA : 270 O : Klien lemah, GDA : 231 O : Klien lemah, GDA : 215
hiperglikemia A : Masalah belum teratasi mg/dL mg/dL mg/dL
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
1. Kaji faktor yang P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : intervensi di hentikan
dapat meningkatkan 1. Kaji faktor yang dapat 1. Kaji faktor yang dapat pasien meninggal
risiko meningkatkan risiko meningkatkan risiko
ketidakseimbangan ketidakseimbangan ketidakseimbangan
glu-kosa glu-kosa glu-kosa
2. Pantau kadar glukosa 2. Pantau kadar glukosa 2. Pantau kadar glukosa
serum serum serum
3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam
pemberian atrapic 3 x pemberian atrapic 3 x pemberian atrapic 3 x
16 unit 16 unit 16 unit
I: I: I:
1. Mengkaji faktor yang 1. Mengkaji faktor yang 1. Mengkaji faktor yang
dapat meningkatkan dapat meningkatkan dapat meningkatkan
risiko risiko risiko
ketidakseimbangan ketidakseimbangan ketidakseimbangan
glukosa glukosa glukosa
R/ Klien masih R/ Klien masih belum R/ Klien masih belum
belum menghabiskan menghabiskan diet menghabiskan diet
diet yang diberikan, yang diberikan, yang diberikan,
Sambungan.........

79
Lanjutan Tabel 4.11
2. Memantau kadar 2. Memantau kadar 2. Memantau kadar
glukosa serum glukosa serum glukosa serum
R/ kadar glukosa R/ kadar glukosa acak R/ kadar glukosa acak
acak 298 mg/dl 270 mg/dl 231 mg/dl
3. Melakukan 3. Melakukan kolaborasi 3. Melakukan kolaborasi
kolaborasi dalam dalam pemberian dalam pemberian
pemberian atrapic 3 x atrapic 3 x 16 unit atrapic 3 x 16 unit
16 unit R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
R/klien mendapatkan terapi atrapic 16 unit terapi atrapic 16 unit
terapi atrapic 16 unit E : S : Klien tidak terkaji E : S : Klien tidak terkaji
E : S : Klien mengatakan O : Klien tampak lemah dan O : Klien tampak lemah dan
“masih lemes” jarang menggerakkan jarang menggerakkan
O : Klien tampak lemah tubuhnya tubuhnya
dan jarang menggerakkan R : Masalah belum teratasi R : Masalah belum teratasi
tubuhnya
R :Masalah teratasi sebagian
Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji
stimulasi “Aduhh” saat luka di O : Klien tampak meringis O : Klien tampak meringis O : Klien mengalami henti
reseptor nyeri sentuh menahan rasa sakit, skala nyeri menahan rasa sakit, skala nyeri napas, henti jantung, dilatasi
O : Klien tampak meringis tidak terkaji, TTV TD: 90/70 tidak terkaji, TTV TD: 100/70 pupil, klien meninggal
menahan rasa sakit, skala mmHg, N : 80 x/m, RR : 20 mmHg, N : 82 x/m, RR : 24 A : Masalah belum teratasi
nyeri 5, TTV TD: 130/90 x/m, S : 37,5oC x/m, S : 38oC P : intervensi dihentikan
mmHg, N : 80 x/m, RR : 22 A : Masalah belum teratasi, A : Masalah belum teratasi, pasien meninggal jam 11.00
x/m, S : 37oC P : Lanjutkan intervensi : muncul masalah baru WIB
A : Masalah belum teratasi 1. kaji skala nyeri, ketidakefektifan perfusi
P : Lanjutkan intervensi : 2. ajarkan manajemen jaringan cerebral
1. kaji skala nyeri, nyeri, P : Lanjutkan intervensi :
2. ajarkan manajemen 3. ciptakan suasana 1. kaji skala nyeri,
nyeri, lingkungan senyaman 2. ajarkan manajemen
3. ciptakan suasana mungkin nyeri,
lingkungan senyaman
mungkin

80
Sambungan..........
Lanjutan Tabel 4.11
I: I: 3. ciptakan suasana
1. Mengkaji skala nyeri 1. Mengkaji skala nyeri lingkungan senyaman
R/ skala nyeri 5 R/ Skala nyeri tidak mungkin
2. Mengajarkan dapat terkaji, I:
manajemen nyeri 2. Mengajarkan 1. Mengkaji skala nyeri
(tarik nafas dalam) manajemen nyeri R/ Skala nyeri tidak
R/ klien melakukan R/ klien melakukan dapat terkaji,
tarik nafas dalam tarik nafas dalam 2. Mengajarkan
saat nyeri 3. Menciptakan suasana manajemen nyeri
3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman 3. R/ klien melakukan
lingkungan mungkin R/ membatasi tarik nafas dalam
senyaman mungkin jumlah dan waktu Menciptakan suasana
R/ membatasi waktu pengunjung lingkungan senyaman
dan jumlah E : S : klien mengatakan nyeri mungkin
pengunjung sedikit berkurang R/ membatasi jumlah
E : S : klien mengatakan nyeri O : klien tidak tampak dan waktu pengunjung
sedikit berkurang meringis, E: S : klien tidak dapat terkaji
O : klien tidak tampak R : Masalah teratasi sebagian O : klien meengalami henti
meringis, napas, henti jantung,
R : Masalah teratasi sebagian meninggal
R : masalah tidak teratasi
Kerusakan S : Klien menunjukkan luka S : Klien tidak di kaji, terjadi S : Klien tidak di kaji, terjadi S : Klien tidak di kaji, terjadi
integritas kulit yang dikakinya saat di tanya penurunan kesadaran penurunan kesadaran penurunan kesadaran
b/d adanya luka keluhannya O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terbuka di kaki O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas
kiri tertutup kasa, bau khas luas luka ±15 cm, terdapat puss, luas luka ±15 cm, terdapat puss, gangren, luas luka ±15 cm,
gangren, luas luka ±15 cm, terdapat jaringan nekrosis terdapat jaringan nekrosis terdapat puss, terdapat
terdapat puss, terdapat A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi jaringan nekrosis
jaringan nekrosis P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dihentikan
P : Lanjutkan intervensi pasien meninggal

81
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.11
1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap
ganti balutan ganti balutan ganti balutan
2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan
kedalaman luka kedalaman luka kedalaman luka
3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan
nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak
4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak
tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
luka setempat luka setempat luka setempat
5. Kaji ada atau tidak 5. Kaji ada atau tidak 5. Kaji ada atau tidak
adanya perluasan adanya perluasan luka adanya perluasan luka
luka 6. Lakukan perawatan 6. Lakukan perawatan
6. Lakukan perawatan luka luka
luka 7. Atur posisi untuk 7. Atur posisi untuk
7. Atur posisi untuk mencegah penekanan mencegah penekanan
mencegah penekanan pada luka jika perlu pada luka jika perlu
pada luka jika perlu 8. Lakukan masase 8. Lakukan masase
8. Lakukan masase disekitar luka untuk disekitar luka untuk
disekitar luka untuk merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
merangsang sirkulasi I:
I: 1. Mengkaji luka pada I:
1. Mengkaji luka pada setiap ganti balutan 1. Mengkaji luka pada
setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien setiap ganti balutan
R/ Keadaan luka basah, , posisi kaki di R/ Keadaan luka klien
klien basah, , posisi ubah setiap 8 jam basah, , posisi kaki di
kaki di ubah setiap 8 sekali ubah setiap 8 jam
jam sekali 2. Mengkaji lokasi, luas sekali
dan kedalaman luka
R/ luka terdapat di kaki
sebelah kiri dengan
luas ±15 cm, kedalam
luka ±1 cm

82
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
2. Mengkaji lokasi, luas 3. Mengkaji adanya 2. Mengkaji lokasi, luas
dan kedalaman luka jaringan nekrotik atau dan kedalaman luka
R/ luka terdapat di tidak R/ luka terdapat di kaki
kaki sebelah kiri R/ terdapat jaringan sebelah kiri dengan
dengan luas ±15 cm, nekrotik ±5 cm, luas ±15 cm, kedalam
kedalam luka ±1 cm 4. Mengkaji ada atau luka ±1 cm
3. Mengkaji adanya tidak tanda-tanda 3. Mengkaji adanya
jaringan nekrotik infeksi luka setempat jaringan nekrotik atau
atau tidak R/ tidak terdapat tanda- tidak
R/ terdapat jaringan tanda infeksi, R/ terdapat jaringan
nekrotik ±5 cm, 5. Mengkaji ada atau nekrotik ±5 cm,
4. Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan 4. Mengkaji ada atau
tidak tanda-tanda luka tidak tanda-tanda
infeksi luka setempat R/ tidak terjadi infeksi luka setempat
R/ tidak terdapat perluasan luka R/ tidak terdapat tanda-
tanda-tanda infeksi, 6. Melakukan perawatan tanda infeksi,
5. Mengkaji ada atau luka 5. Mengkaji ada atau
tidak adanya R/ rawat luka di tidak adanya perluasan
perluasan luka lakukan luka
R/ tidak terjadi 7. Mengatur posisi untuk R/ tidak terjadi
perluasan luka mencegah penekanan perluasan luka
6. Melakukan pada luka jika perlu 6. Melakukan perawatan
perawatan luka R/ posisi kaki di ubah luka
R/ rawat luka di setiap 8 jam sekali R/ rawat luka di
lakukan lakukan
7. Mengatur posisi 7. Mengatur posisi untuk
untuk mencegah mencegah penekanan
penekanan pada luka pada luka jika perlu
jika perlu R/ posisi kaki di ubah
R/ posisi kaki di setiap 8 jam sekali
ubah setiap 8 jam
sekali

83
Sambungan
Lanjutan Tabel 4.11
8. Melakukan masase 8. Melakukan masase 8. Melakukan masase
disekitar luka untuk disekitar luka untuk disekitar luka untuk
merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
R/ klien mengeluh R/ klien mengeluh R/ klien mengeluh
kesakitan saat kesakitan saat kesakitan saat
dilakukan masase dilakukan masase dilakukan masase
E : S : klien merasa E : S : klien merasa mengatakan E : S : klien merasa
mengatakan sakit saat sakit saat dilakukan mengatakan sakit saat
dilakukan perawatan luka perawatan luka dilakukan perawatan luka
O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terdapat pus, tidak terdapat pus, tidak terdapat terdapat pus, tidak terdapat
terdapat darah, terdapat darah, terdapat jaringan darah, terdapat jaringan
jaringan nektorik seluas 5 nektorik seluas 5 cm, luas nektorik seluas 5 cm, luas
cm, luas luka ±15 cm, luka ±15 cm, kedalaman luka ±15 cm, kedalaman
kedalaman luka ±1 cm luka ±1 cm luka ±1 cm
R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi
Gangguan S : klien mengatakan S : klien tidak dapat dikaji S : klien tidak dapat dikaji S : Klien tidak dapat di kaji,
perfusi jaringan badannya lemas O : Hb : tidak di kaji ulang , O : Hb : tidak dikaji ulang , O : klien mengalami henti
perifer b/d O : Hb : 7,7 gr/dl, konjungtiva konjungtiva tampak pucat, kulit konjungtiva tampak pucat, kulit napas dan henti jantung
penurunan tampak pucat, kulit tampak tampak pucat, kesadaran klien tampak pucat, kesadaran klien A : Masalah belum teratasi
konsentrasi Hb pucat, somnolen somnolen P : intervensi di hentikan
dalam darah A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi pasien meninggal.
P : Lanjutkan intervensi muncul masalah baru muncul masalah baru
1. Pantau status cairan ketidakefektifan perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi
klien cerebral jaringan cerebral
2. Lakukan pengakajian P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
terhadap sirkulasi 1. Pantau status cairan 1. Pantau status cairan
perifer klien klien
Sambungan..........

84
Lanjutan Tabel 4.11
3. Lakukan pemberian 2. Lakukan pengakajian 2. Lakukan pengakajian
transfusi terhadap sirkulasi terhadap sirkulasi
I: perifer perifer
1. Memantau status 3. Lakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
cairan klien transfusi transfusi
R/ urine produksi 4. berikan informasi 4. berikan informasi
klien 900 ml/24 jam kepada keluarga klien kepada keluarga klien
2. Melakukan tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
pengakajian terhadap 5. lakukan restrain jika 5. lakukan restrain jika
sirkulasi perifer perlu perlu
R/ klien masih 6. monitar suhu tubuh 6. monitar suhu tubuh
tampak lemas klien klien
3. Lakukan pemberian 7. posisikan klien 7. posisikan klien
transfusi semifowler semifowler
R/klien mendapatkan 8. kolaborasi dalam 8. kolaborasi dalam
transfusi PRC 1 kolf pemberian antibiotik pemberian antibiotik
E: S: klien mengatakan lemas ceftriaxone 2 x 1 gram ceftriaxone 2 x 1 gram
O: Kulit tampak pucat, I: I:
Hb tidakdikaji ulang 1. Memantau status 1. Memantau status
R: Masalah belum teratasi cairan klien cairan klien
R/ urine produksi klien R/ urine produksi klien
900 ml/24 jam 950 ml/24 jam
2. Melakukan 2. Melakukan
pengakajian terhadap pengakajian terhadap
sirkulasi perifer sirkulasi perifer
R/ klien masih tampak R/ klien masih tampak
lemas lemas dan terjadi
3. Lakukan pemberian penurunan kesadaran
transfusi
R/klien mendapatkan
transfusi PRC 1 kolf
Sambungan

85
Lanjutan Tabel 4.11
4. Memberikan informasi 3. Melakukan pemberian
kepada keluarga klien transfusi
tentang keadaaan klien R/klien mendapatkan
R/ klien memahami transfusi PRC 1 kolf
Penjelasan yang 4. Memberikan informasi
disampaikan petugas kepada keluarga klien
kesehatan tentang tentang keadaaan klien
keadaan klien, R/ klien memahami
5. Melakukan restrain jika penjelasan yang
perlu disampaikan petugas
R/ klien dipasang kesehatan tentang
restrain keadaan klien,
6. Memonitar suhu tubuh 5. Melakukan restrain
klien jika perlu
R/ suhu tubuh klien R/ klien dipasang
36,8oC. restrain
7. Memposisikan klien 6. Memonitar suhu tubuh
semifowler klien
R/ klien diposisikan R/ suhu tubuh klien
semifowler 38oC.
8. Melakukan kolaborasi 7. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian dalam pemberian
antibiotik ceftriaxone 2 antibiotik ceftriaxone 2
x 1 gram x 1 gram
R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
injeksi ceftriaxone 1 injeksi ceftriaxone 1
gram gram
E : S : klien mengatakan lemas 8. Melakukan RJP*
O : Kulit tampak pucat, Hb R/ klien mengalami
tidakdikaji ulang henti napas dan henti
R : Masalah belum teratasi jantung

86
Sambungan
Lanjutan Tabel 4.11
E : S : klien tidak dapat dikaji
O : Kulit tampak pucat, Hb
tidakdikaji ulang, klien
mengalami henti napas dan
henti jantung
R : Masalah tidak teratasi
Intoleransi S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S : Klien tidak dapat di kaji,
aktivitas kemarin, tapi masih belum kemarin, tapi masih belum bisa kemarin, tapi masih belum bisa O : kekuatan otot menurun
bisa apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” 2222/4444, terbaring ditempat
O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, tidur, klien mengalami henti
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun napas dan henti jantung
2222/4444, terbaring ditempat 2222/4444, terbaring ditempat 2222/4444, terbaring ditempat A : Masalah belum teratasi
tidur, tidur, terjadi penurunan tidur, P : intervensi di hentikan
A: tujuan belum tercapai kesadaran A: tujuan belum tercapai pasien meninggal.
P: A: tujuan belum tercapai P:
1. Berikan latihan fisik, P: 1. Berikan latihan fisik,
mobilitas sendi, 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi,
menggunakan gerakan mobilitas sendi, menggunakan gerakan
tubuh aktif atau pasif menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif
2. Berikan bantuan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan
perawatan diri 2. Berikan bantuan perawatan diri
3. Observasi kemampuan perawatan diri 3. Observasi kemampuan
klien untuk berpindah, 3. Observasi kemampuan klien untuk berpindah,
dan melakukan AKS dan klien untuk berpindah, dan dan melakukan AKS dan
asupan nutrisi melakukan AKS dan asupan nutrisi
4. Ajarkan teknik relaksasi asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik relaksasi
saat klien lelah saat klien lelah
beraktivitas beraktivitas

Sambungan.....

87
Lanjutan Tabel 4.11
I: I: I:
1. Memberikan latihan fisik 1. Memberikan latihan fisik 1. Memberikan latihan fisik
mobilisasi sendi, dengan mobilisasi sendi, dengan mobilisasi sendi, dengan
gerakan tubuh aktif atau gerakan tubuh aktif atau gerakan tubuh aktif atau
pasif pasif pasif
R/ gerakan tangan dan R/ gerakan tangan dan R/ klien tidak kooperatif
kaki seperti ini membuat kaki seperti ini membuat dan terjadi penurunan
bada terasa enak bada terasa enak kesadaran
2. Mengobservasi 2. Mengobservasi 2. Mengobservasi kemampuan
kemampuan klien untuk kemampuan klien untuk klien untuk berpindah dan
berpindah dan melakukan berpindah dan melakukan melakukan AKS
AKS AKS R/ klien tidak bisa pindah
R/ klien mengatakan R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri
tidak bisa pindah secara secara mandiri 3. Memberikan bantuan
mandiri 3. Memberikan bantuan perawatan diri
3. Memberikan bantuan perawatan diri R/ klien mengalami
perawatan diri R/ mengajarkan untuk penurunan kesadaran
R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi 4. Mengobservasi asupan
dilakukan seko setiap 4. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan
pagi nutrisi untuk memastikan sumber-sember energy yang
4. Mengobservasi asupan sumber-sember energy adekuat
nutrisi untuk memastikan yang adekuat R/ klien tidak mau makan
sumber-sember energy R/ klien mendapatkan diet E: Subjektif:
yang adekuat DM dengan makan habis “badan lemas sudah tidak
R/ klien mendapatkan diet ½ porsi seperti kemarin, dibantu
DM dengan makan habis E: Subjektif: keluarga jika ingin
½ porsi “badan lemas sudah tidak melakukan sesuatu
E: Subjektif: Objektif
“badan lemas sudah tidak

Sambungan.......

88
Lanjutan Tabel 4.11
seperti kemarin, dibantu seperti kemarin, dibantu Keadaan umum lemah,
keluarga jika ingin keluarga jika ingin aktivitas dibantu keluarga,
melakukan sesuatu melakukan sesuatu kekuatan otot menurun
Objektif Objektif 2222/4444, terbaring
Keadaan umum lemah, Keadaan umum lemah, ditempat tidur, klien
aktivitas dibantu keluarga, aktivitas dibantu keluarga, mengalami henti napas dan
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun henti jantung
2222/4444, terbaring 2222/4444, terbaring R: tujuan belum tercapai
ditempat tidur, ditempat tidur,
R: tujuan belum tercapai R: tujuan belum tercapai
Klien 2
Kerusakan S : Klien menunjukkan luka S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
integritas kulit yang dikakinya saat di tanya terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
b/d adanya luka keluhannya O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terbuka di kaki O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas
kiri tertutup kasa, bau khas luas luka ±10 cm, terdapat puss, luas luka ±10 cm, terdapat puss, gangren, luas luka ±10 cm,
gangren, luas luka ±10 cm, terdapat jaringan nekrosis terdapat jaringan nekrosis terdapat puss, terdapat
terdapat puss, terdapat A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi jaringan nekrosis
jaringan nekrosis di jari digit 4 P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
dan 5 1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap P : Intervensi dihentikan
A : Masalah belum teratasi ganti balutan ganti balutan pasien meninggal
P : Lanjutkan intervensi 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan
1. Kaji luka pada setiap kedalaman luka kedalaman luka
ganti balutan 3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan
2. Kaji lokasi, luas dan nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak
kedalaman luka 4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak
3. Kaji adanya jaringan tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
nekrotik atau tidak luka setempat luka setempat

Sambungan.........

Lanjutan Tabel 4.11

89
4. Kaji ada atau tidak 5. Kaji ada atau tidak 5. Kaji ada atau tidak
tanda-tanda infeksi adanya perluasan luka adanya perluasan luka
luka setempat 6. Lakukan perawatan 6. Lakukan perawatan
5. Kaji ada atau tidak luka luka
adanya perluasan 7. Atur posisi untuk 7. Atur posisi untuk
luka mencegah penekanan mencegah penekanan
6. Lakukan perawatan pada luka jika perlu pada luka jika perlu
luka 8. Lakukan masase 8. Lakukan masase
7. Atur posisi untuk disekitar luka untuk disekitar luka untuk
mencegah penekanan merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
pada luka jika perlu I: I:
8. Lakukan masase 1. Mengkaji luka pada 1. Mengkaji luka pada
disekitar luka untuk setiap ganti balutan setiap ganti balutan
merangsang sirkulasi R/ Keadaan luka klien R/ Keadaan luka klien
basah basah
I: 2. Mengkaji lokasi, luas 2. Mengkaji lokasi, luas
1. Mengkaji luka pada dan kedalaman luka dan kedalaman luka
setiap ganti balutan R/ luka terdapat di R/ luka terdapat di
R/ Keadaan luka kaki sebelah kanan kaki sebelah kanan
klien basah dengan luas ±10 cm, dengan luas ±10 cm,
2. Mengkaji lokasi, luas kedalam luka ±1 cm kedalam luka ±1 cm
dan kedalaman luka 3. Mengkaji adanya 3. Mengkaji adanya
R/ luka terdapat di jaringan nekrotik atau jaringan nekrotik atau
kaki sebelah kanan tidak tidak
dengan luas ±10 cm, R/ terdapat jaringan R/ terdapat jaringan
kedalam luka ±1 cm nekrotik di jari digit 4 nekrotik di jari digit 4
3. Mengkaji adanya dan 5 dan 5
jaringan nekrotik 4. Mengkaji ada atau 4. Mengkaji ada atau
atau tidak tidak tanda-tanda tidak tanda-tanda
R/ terdapat jaringan infeksi luka setempat infeksi luka setempat
nekrotik di jari digit R/ tidak terdapat tanda- R/ tidak terdapat tanda-
4 dan 5 tanda infeksi tanda infeksi
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11

90
4. Mengkaji ada atau 6. Mengkaji ada atau 5. Mengkaji ada atau
tidak tanda-tanda tidak adanya perluasan tidak adanya perluasan
infeksi luka setempat luka luka perluasan luka
tanda-tanda infeksi R/ Luas luka R/ Luas luka klien
5. Mengkaji ada atau bertambah Melakukan bertambah
tidak adanya perawatan luka 6. Melakukan perawatan
perluasan luka R/ klien dilakukan luka
R/ tidak terjadi perawatan luka R/ klien dilakukan
perluasan luka 7. Mengatur posisi untuk perawatan luka
6. Melakukan mencegah penekanan 7. Mengatur posisi untuk
perawatan luka pada luka jika perlu mencegah penekanan
R/ klien dilakukan R/ posisi kaki di ubah pada luka jika perlu
perawatan luka setiap 8 jam sekali R/ posisi kaki di ubah
7. Mengatur posisi 8. Melakukan masase setiap 8 jam sekali
untuk mencegah disekitar luka untuk 8. Melakukan masase
penekanan pada luka merangsang sirkulasi disekitar luka untuk
jika perlu R/ klien meringis merangsang sirkulasi
R/ posisi kaki di ubah kesakitan R/ klien meringis
setiap 8 jam sekali saatdilakukan masase kesakitan
8. Melakukan masase E : S : klien tidak terkaji, terjadi saatdilakukan masase
disekitar luka untuk penurunan kesadaran E : S : Klien tidak dapat di kaji,
merangsang sirkulasi O : Keadaan luka basah, terjadi penurunan kesadaran
R/ klien meringis terdapat pus, tidak terdapat O : Keadaan luka basah,
kesakitan darah, terdapat jaringan tertutup kasa, bau khas
saatdilakukan masase nekrotik di jari digit 4 dan 5, gangren, luas luka ±10 cm,
E : S : klien merasa luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat
mengatakan sakit saat kedalaman luka ±1 cm jaringan nekrosis
dilakukan perawatan luka R : masalah belum teratasi R : Masalah belum teratasi

Sambungan......

Lanjutan Tabel 4.11

91
O : Keadaan luka basah,
terdapat pus, tidak
terdapat darah, terdapat
jaringan nekrotik di jari
digit 4 dan 5, luas luka
±10 cm, kedalaman luka
±1 cm
R : masalah belum teratasi
Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan “huuuu” S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji
stimulasi saat luka di sentuh O : Klien tampak meringis O : Klien tampak meringis O : Klien mengalami
reseptor nyeri O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri menahan rasa sakit, skala nyeri penurunan kesadaran, henti
menahan rasa sakit, skala tidak terkaji TTV TD: 130/80 tidak terkaji, TTV TD: 100/80 napas dan henti jantung
nyeri 6 TTV TD: 140/90 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 A : Masalah belum teratasi
mmHg, N : 82 x/m, RR : 20 x/m, S : 36,5oC x/m, S : 36,5oC P : intervensi dihentikan
x/m, S : 36oC A : Masalah belum teratasi, A : Masalah belum teratasi, pasien meninggal jam 13.00
A : Masalah teratasi sebagian terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran WIB
P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi :
1. kaji skala nyeri, 1. kaji skala nyeri, 1. kaji skala nyeri,
2. ajarkan manajemen 2. ajarkan manajemen 2. ajarkan manajemen
nyeri, nyeri, nyeri,
3. ciptakan suasana 3. ciptakan suasana 3. ciptakan suasana
lingkungan senyaman lingkungan senyaman lingkungan senyaman
mungkin mungkin mungkin
I: 4. kolaborasi dalam 4. kolaborasi dalam
1. Mengkaji skala nyeri pemberian antibiotik pemberian antibiotik
R/ skala nyeri 6 ceftriaxone 2 x 1 gram ceftriaxone 2 x 1gram
2. Mengajarkan I:
manajemen nyeri I: 1. Mengkaji skala nyeri
(tarik nafas dalam) 1. Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak
R/ klien melakukan R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji
tarik nafas dalam dapat terkaji
saat terjadi nyeri
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.11

92
3. Menciptakan suasana 2. Mengajarkan 2. Mengajarkan
lingkungan senyaman manajemen nyeri manajemen nyeri
mungkin R/ Klien melakukan R/ Klien melakukan
4. R/ membatasi tarik nafas dalam saat tarik nafas dalam saat
jumlah dan waktu terjadi nyeri terjadi nyeri
pengunjng 3. Menciptakan suasana 3. Menciptakan suasana
E : S : klien mengatakan nyeri lingkungan senyaman lingkungan senyaman
sedikit berkurang mungkin mungkin R/
O : klien tidak tampak R/ membatasi junlah membatasi junlah dan
meringis, skala nyeri 6 dan waktu pengunjung waktu pengunjung
R : masalah teratasi sebagian 4. Melakukan kolaborasi 4. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian dalam pemberian
antibiotik ceftriaxone 2 antibiotik ceftriaxone
x 1 gram 2 x 1 gram
R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
injeksi ceftriaxone 1 injeksi ceftriaxone 1
garam garam
E : S : klien tidak dapat terkaji E : S : klien tidak dapat terkaji
O : klien mengalami O : klien mengalami
penurunan kesadaran, GCS : penurunan kesadaran, henti
2-2-3, kesadaran somnolen napas, henti jantung
R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi
Sambungan.........

Lanjutan Tabel 4.11

93
Ketidakstabilan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
kadar glukosa O : Klien lemah, GDA : 106 O : Klien lemah, GDA : 65 terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
darah b/d mg/dL mg/dL O : Klien lemah, GDA : 72 O : Klien lemah, GDA : 75
hipoglikemia A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian mg/dL mg/dL
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
1. Kaji faktor yang 1. Kaji faktor yang dapat P : Lanjutkan intervensi P : Iintervensi di hentikan
dapat meningkatkan meningkatkan risiko 1. Kaji faktor yang dapat pasien meninggal
risiko ketidakseimbangan meningkatkan risiko
ketidakseimbangan glu-kosa ketidakseimbangan
glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa glu-kosa
2. Pantau kadar glukosa serum 2. Pantau kadar glukosa
serum 3. Kolaborasi dalam serum
3. Kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 3. Kolaborasi dalam
pemberian lavemir unit pemberian lavemir 8
12 unit I: unit
I: 1. Mengkaji faktor yang I:
1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan 1. Mengkaji faktor yang
dapat meningkatkan risiko dapat meningkatkan
risiko ketidakseimbangan risiko
ketidakseimbangan glukosa ketidakseimbangan
glukosa R/ Klien masih belum glukosa
R/ Klien masih menghabiskan diet R/ Klien masih belum
belum menghabiskan yang diberikan menghabiskan diet
diet yang diberikan 2. Memantau kadar yang diberikan
2. Memantau kadar glukosa serum 2. Memantau kadar
glukosa serum R/ kadar glukosa acak glukosa serum
R/ kadar glukosa 106 mg/dl, R/ kadar glukosa acak
acak 106 mg/dl, 3. Melakukan kolaborasi 65 mg/dl
3. Melakukan dalam pemberian 3. Melakukan kolaborasi
kolaborasi dalam lavemir 12 unit unit dalam pemberian
pemberian lavemir R/ klien mendapatkan lavemir 10 unit
12 unit unit terapi alavemir 12 unit R/ klien mendapatkan
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.11

94
R/ klien E : S: Klien mengatakan “masih terapi alavemir 10 unit
mendapatkan terapi lemes” E : S : Klien tidakterkaji, terjadi
alavemir 12 unit O: Klien tampak lemah dan penurunan kesadaran
E : S: Klien mengatakan jarang menggerakkan O : Klien tampak lemah dan
“masih lemes” tubuhnya jarang menggerakkan
O: Klien tampak lemah R : Masalah teratasi sebagian tubuhnya
dan jarang menggerakkan R : masalah belum teratasi
tubuhnya
R : Masalah teratasi sebagian
Gangguan S : klien mengatakan S : klien tidak dapat dikaji S : klien tidak dapat dikaji S : Klien tidak dapat di kaji,
perfusi jaringan badannya lemas O : Hb : tidak di kaji ulang , O : Hb : tidak di kaji ulang , O : klien mengalami henti
perifer b/d O : Hb : 7,3 gr/dl, konjungtiva konjungtiva tampak pucat, kulit konjungtiva tampak pucat, kulit napas dan henti jantung
penurunan tampak pucat, kulit tampak tampak pucat, kesadaran klien tampak pucat, kesadaran klien A : Masalah belum teratasi
konsentrasi Hb pucat, somnolen somnolen P : intervensi di hentikan
dalam darah A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi pasien meninggal.
P : Lanjutkan intervensi muncul masalah baru muncul masalah baru
1. Pantau status cairan ketidakefektifan perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi
klien cerebral jaringan cerebral
2. Lakukan pengakajian P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
terhadap sirkulasi 1. Pantau status cairan 1. Pantau status cairan
perifer klien klien
3. Lakukan pemberian 2. Lakukan pengakajian 2. Lakukan pengakajian
transfusi terhadap sirkulasi terhadap sirkulasi
I: perifer perifer
1. Memantau status 3. Lakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
cairan klien transfusi transfusi
R/ urine produksi 4. berikan informasi 4. berikan informasi
klien 900 ml/24 jam kepada keluarga klien kepada keluarga klien
tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
5. lakukan restrain jika 5. lakukan restrain jika
perlumonitar suhu perlumonitar suhu
tubuh klien tubuh klien
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11

95
2. Melakukan I: I:
pengakajian terhadap 1. Memantau status 1. Memantau status
sirkulasi periferR/ cairan klien cairan klien
klien masih tampak R/ urine produksi klien R/ urine produksi klien
lemas 900 ml/24 jam 850 ml/24 jam
3. Lakukan pemberian 2. Melakukan 2. Melakukan
transfusi pengakajian terhadap pengakajian terhadap
R/klien mendapatkan sirkulasi perifer sirkulasi perifer
transfusi PRC 1 kolf R/ klien masih tampak R/ klien masih tampak
E : S : klien mengatakan lemas lemas
lemas 3. Melakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
O : Kulit tampak pucat, transfusi transfusi
Hb tidakdikaji ulang R/klien mendapatkan R/klien mendapatkan
R : Masalah belum teratasi transfusi PRC 1 kolf transfusi PRC 1 kolf
4. Memberikan informasi 4. Memberikan informasi
kepada keluarga klien kepada keluarga klien
tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
R/ klien memahami R/ klien memahami
penjelasan yang penjelasan yang
disampaikan petugas disampaikan petugas
kesehatan tentang kesehatan tentang
keadaan klien, keadaan klien,
5. Melakukan restrain 5. Melakukan restrain
jika perlu jika perlu
R/ klien dipasang R/ klien dipasang
restrain restrain
6. Memonitar suhu tubuh 6. Memonitar suhu tubuh
klien klien
R/ suhu tubuh klien
38oC.

Sambungan.........

Lanjutan tabel 4.11

96
R/ suhu tubuh klien 7. Memposisikan klien
36,8oC. semifowler
7. Memposisikan klien R/ klien diposisikan
semifowler semifowler
R/ klien diposisikan 8. Melakukan RJP*
semifowler R/ klien mengalami
E : S : klien mengatakan lemas henti napas dan henti
O : Kulit tampak pucat, jantung
Hb tidakdikaji ulang E : S : klien tidak dapat dikaji
R : Masalah belum teratasi O : Kulit tampak pucat,
Hb tidakdikaji ulang, klien
mengalami henti napas
dan henti jantung
R : Masalah belum teratasi
Intoleransi S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S : Klien tidak dapat di kaji,
aktivitas kemarin, tapi masih belum kemarin, tapi masih belum bisa kemarin, tapi masih belum bisa O : kekuatan otot menurun
bisa apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” 4444/2222, terbaring ditempat
O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, tidur, klien mengalami henti
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun napas dan henti jantung
4444/2222, terbaring ditempat 4444/2222, terbaring ditempat 4444/2222, terbaring ditempat A : Masalah belum teratasi
tidur, tidur, terjadi penurunan tidur, P : intervensi di hentikan
A: tujuan belum tercapai kesadaran A: tujuan belum tercapai pasien meninggal.
P: A: tujuan belum tercapai P:
1. Berikan latihan fisik, P: 1. Berikan latihan fisik,
mobilitas sendi, 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi,
menggunakan mobilitas sendi, menggunakan gerakan
gerakan tubuh aktif menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif
atau pasif tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan
2. Berikan bantuan 2. Berikan bantuan perawatan diri
perawatan diri perawatan diri

Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.11

97
3. Observasi 3. Observasi kemampuan 3. Observasi kemampuan
kemampuan klien klien untuk berpindah, klien untuk berpindah,
untuk berpindah, dan dan melakukan AKS dan melakukan AKS
melakukan AKS dan dan asupan nutrisi dan asupan nutrisi
asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik 4. Ajarkan teknik
4. Ajarkan teknik relaksasi saat klien relaksasi saat klien
relaksasi saat klien lelah beraktivitas lelah beraktivitas
lelah beraktivitas I: I:
I: 1. Memberikan latihan 1. Memberikan latihan
1. Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, fisik mobilisasi sendi,
fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh dengan gerakan tubuh
dengan gerakan aktif atau pasif aktif atau pasif
tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan R/ klien tidak
R/ gerakan tangan kaki seperti ini kooperatif dan terjadi
dan kaki seperti ini membuat bada terasa penurunan kesadaran
membuat bada terasa enak 2. Mengobservasi
enak 2. Mengobservasi kemampuan klien
2. Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan
kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS
untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa
melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri
R/ klien mengatakan pindah secara mandiri 3. Memberikan bantuan
tidak bisa pindah 3. Memberikan bantuan perawatan diri
secara mandiri perawatan diri R/ klien mengalami
3. Memberikan bantuan R/ mengajarkan untuk penurunan kesadaran
perawatan diri dilakukan seko setiap 4. Mengobservasi asupan
R/ mengajarkan pagi nutrisi untuk
untuk dilakukan seko memastikan sumber-
setiap pagi
sember energy yang
adekuat

Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11

98
4. Mengobservasi 4. Mengobservasi asupan R/ klien tidak mau makan
asupan nutrisi untuk nutrisi untuk E: Subjektif:
memastikan sumber- memastikan sumber- “badan lemas sudah tidak
sember energy yang sember energy yang seperti kemarin, dibantu
adekuat adekuat keluarga jika ingin
R/ klien mendapatkan diet R/ klien mendapatkan diet melakukan sesuatu
DM dengan makan habis DM dengan makan habis Objektif
Keadaan umum lemah,
½ porsi ½ porsi
E: Subjektif: E: Subjektif: aktivitas dibantu keluarga,
“badan lemas sudah tidak “badan lemas sudah tidak kekuatan otot menurun
seperti kemarin, dibantu seperti kemarin, dibantu 2222/4444, terbaring
keluarga jika ingin keluarga jika ingin ditempat tidur, klien
melakukan sesuatu melakukan sesuatu mengalami henti napas dan
Objektif Objektif henti jantung
Keadaan umum lemah, Keadaan umum lemah, R: tujuan belum tercapai
aktivitas dibantu keluarga, aktivitas dibantu keluarga,
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun
2222/4444, terbaring 2222/4444, terbaring
ditempat tidur, ditempat tidur,
R: tujuan belum tercapai R: tujuan belum tercapai

99
100

4.2 Pembahasan
Pada bab ini menjelaskan tentang perbedaan atau kesenjangan antara tinjauan

teori dengan tinjauan kasus Asuhan Keperawatan pada klien yang mengalami

Diabetes mellitus (Kaki Diabetik) dengan Gangguan Kerusakan Integritas

Jaringan Kulit pada Ny.S dan Ny.T di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi

Jember.
1. Pengkajian
a. Alasan MRS
Alasan MRS Klien 1 Klien mengatakan lemas dan sakit

seluruh badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak

kunjung sembuh, sedangkan pada Klien 2 Klien mengeluh luka pada

kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ± 8 hari yang lalu,

pasien mual muntah dan tidak mau makan. Alasan MRS klien

dengan kaki diabetik adalah adanya luka yang tidak sembuh-sembuh

dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa lemas dan

terkadang disertai mual


Menurut Samiadi (2016), penderita diabetes perempuan yang

berat badannya tidak proporsional dan memiliki riwayat penyakit

maag berisiko untuk mengalami gastroparesis. Gastroparesis yaitu

kelumpuhan yang terjadi pada otot-otot lambung.


Klien 1 tidak mengalami mual karena berat badan yang kurus

dan tergolong proposional, pada klien 2 mengalami mual karena

klien 2 sebelumnya telah memiliki riwayat penyakit maag sejak 3

tahun terakhir akibat pola makan yang tidak teratur.


b. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang kadar glukosa acak yang di dapatkan

pada klien 1 yaitu hiperglikemi mencapai 505 mg/dl, pada klien 2

kadar glukosa acak ditemukan 106 mg/dl. Kadar glukosa darah


101

manusia normal biasanya maksimal adalah 140 setelah makan maka

biasanya penderita diabetes akan 2 kali atau bahkan 3 kali lebih

tinggi dari yang normal.


Kadar glukosa dalam darah dapat mengalami penurunan secara

drastis jika ditemukan adanya luka gangren yang tergolong parah

hingga mengalami nekrosis (Rosyidah, 2013).


Klien 1 mengalami hiperglikemi karena terdapat perlukaan di

kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah,

terdapat pus, luas luka ±15 cm , klien 2 kadar glukosa terkontrol

yaitu 106 mg/dl karena klien 2 terdapat perlukaan di kaki sebelah

kanan sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, dan

nekrosis di jari kelingking dan jari manis.


2. Diagnosa
Secara teori diagnosa keperawatan yang ada pada penderita kaki diabetik

terdapat 6 diagnosa. Namun pada saat penelitian diagnosa yang muncul

terdapat 3 diagnosa dan 1 diagnosa baru, antara lain:


a. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh muncul

akibat terjadi ekskresi glukosa kedalam urine yang disebut

glikosuria. Kandungan glukosa yang tinggi juga menimbulkan

tekanan osmotik yang tinggi secara abnormal dalam filtrat ginjal

sehingga terjadi diuresis osmotik, yang menyebabkan ekskresi air

dan elektrolit secara berlebihan (Casanova, 2014


Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan volume cairan,

karena klien tidak mengalami gejala polifagi, polidipsi dan poliuri.


b. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh muncul disebabkan

karena produksi insulin yang kurang juga dapat menyebabkan

menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan


102

makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi

menipis (Casanova, 2014)


Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan defisit nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh karena nilai IMT klien 1 dan klien 2 adalah

20,9 dan 23 tergolong dalam berat badan ideal sehingga tidak

menunjang untuk mengangkat diagnosa defisit nutrisi.


c. Resiko infeksi
Menurut Kartika (2012), tanda-tanda luka yang mengalami

infeksi antara lain adanya perubahan kulit menjadi kemerahan,

muncul peradangan, adanya keluhan bengkak, adanya keluhan sakit

gatal dan panas, keluarnya cairan putih kekuningan.


Klien 1 dan 2 tidak muncul diagnosa resiko infeksi dikarenakan

pada klien sudah terdapat luka gangren dan sudah termasuk dari

faktor infeksi dan bukan merupakan resiko infeksi, sedangkan

penatalaksanaan infeksinya sendiri sama dengan penatalaksanaan

dari kerusakan integritas, jadi penulis hanya mengambil salah satu

diagnosa tersebut yakni kerusakan integritas.


d. Nyeri akut
Munculnya nyeri dapat disebabkan karena adanya luka yang

sampai mengenai dermis atau bahkan sampai ke jaringan otot.

Karena pada jaringan bawah dermis terdapat banyak saraf yang

menghubungkan reseptor ke otak (Maryunani, 2013).


Klien 1 dan 2 muncul diagnosa nyeri akut sebab terdapat luka

terbuka di kaki yang kemudian merangsang otak untuk reseptor

nyeri.
3. Intervensi
Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang

mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang muncul

pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan pada


103

diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi hiperglikemi

sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari kedua.


4. Implementasi
Tindakan lain yang tidak tercantum pada intervensi klien 1 dan

klien 2 adalah melakukan RJP karena klien mengalami henti napas dan

henti jantung.
RJP merupakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi henti

napas dan henti jantung dan hal ini merupakan gabungan penyelamatan

pernapasan (bantuan napas) dengan kompresi dada eksternal (Abdullah,

2012)
Klien 1 dan klien 2 dilakukan RJP karena pada klien mengalami

henti napas dan henti jantung. RJP dilakukan bertujuan untuk

mempertahankan pasokan oksigen ke otak, jantung dan alat-alat vital

lainnya.
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien 1 dan klien 2 yakni pada hari ke 4 klien

meninggal dunia dan intervensi dihentikan.


Menurut Rendy (2014) salah satu komplikasi DM yang sudah akut

bisa menyebabkan kematian apabila tidak dilakukan penanganan dengan

segera.
Evaluasi klien 1 dan klien 2 tujuan tidak tercapai karena

kemungkinan klien untuk sembuh sangat kecil akibat tidak segera dibawa

ke rumah sakit dan klien meninggal pada perawatan hari ke 4,


BAB 5
PENUTUP
Pada bab ini akan dijelaskan tentang kesimpulan dan saran yang berjudul

“Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik)

Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium RSD

dr.Soebandi Jember”
5.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki

diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit tepatnya di Ruang

Adenium RSD dr.Soebandi Jember, menggunakan pendekatan dengan

management keperawatan yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa

keperawatan, perencanaan tindakan, implementasi, dan evaluasi. Setelah

dilakukan asuhan keperawatan pada kasus di atas, maka didapatkan

kesimpulan sebagai berikut:


5.1.1 Tahap Pengkajian
Hasil pengkajian didapatkan klien 1 (Ny.S) dengan DM +

Gangren + Anemia, alasan MRS mengatakan lemas dan sakit seluruh

badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh

sedangkan klien 2 (Ny.T) dengan DM + Gangren pedis + Anemia

mengeluh luka pada kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ±

8 hari yang lalu, pasien mual muntah dan tidak mau makan.

105
106

5.1.2 Tahap Perumusan Diagnosa


Asuhan keperawatan pada klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T)

muncul 4 diagnosa yaitu nyeri akut, kerusakan integritas kulit,

ketidakstabilan kadar glukosa darah, ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer. Pada kasus ini ada 3 diagnosa yang tidak muncul yaitu

ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh, defisit nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh, resiko infeksi.


5.1.3 Tahap Perencanaan Tindakan
Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang

mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang

muncul pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan

pada diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi

hiperglikemi sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari

kedua.
5.1.4 Tahap Implementasi
Proses asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T)

intervensi yang telah disusun dapat dilaksanakan sesuai dengan

kondisi klien dan klien mendapatkan tindakan RJP saat mengalami

henti napas dan henti jantung.


5.1.5 Tahap Evaluasi
Proses evaluasi asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2

(Ny.T) tidak sesuai dengan tujuan yang telah direncanakan. Pada

kedua klien pada hari ke empat meninggal dunia sehingga intervensi

dihentikan dan masalah belum teratasi.


107

5.2 Saran
Setelah peneliti menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan

Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik)

Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium

RSD dr.Soebandi Jember”, peneliti ingin menyampaikan beberapa saran

sebagai berikut:
5.2.1 Bagi Peneliti
Peneliti agar selalu dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman tentang asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus

kaki diabetik dengan kerusakan integritas jaringan kulit sehingga

dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien kaki diabetik

dengan tepat.
5.2.2 Bagi Rumah Sakit
Peneliti berharap hasil karya tulis yang dilakukan di RSD

dr.Soebandi Jember dapat digunakan sebagai masukan dalam

pengembangan asuhan keperawatan klien yang mengalami kaki

diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit.


5.2.3 Bagi Instansi Pendidikan
Peneliti berharap pihak instansi yang terkait terus meningkatkan

dan mempertahankan pelaksanaan karya tulis ilmiah dengan

bimbingan yang tepat dan dapat menyediakan referensi yang

dibutuhkan.
108

5.2.4 Bagi Klien dan Keluarga


Peneliti menghimbau klien dan keluarga untuk selalu menjaga

kesehatan dengan menerapkan pola hidup sehat seperti makan-

makanan yang bergizi, berolah raga, dan selalu mengontrol kadar gula

darah apabila terdapat riwayat keturunan diabetes mellitus dalam

keluarga.
DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, 2012. Standar asuhaan keperawatan. Jakarta : CV Trans info medika

Agustin, M.T. (2014). Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh pada pasien dengan diabetes mellitus. Prodi DIII
keperawatan Akademi kesehatan Rustida. Karya Tulis Ilmiah. Tidak
dipublikasikan

Bararah. (2013). Asuhan keperawatan: panduan lengkap menjadi perawat


profesional, Jakarta : prestasi pustakarya

Betteng, R., Pangemanan. D., & Mayulu. N. (2014). Analisis faktor resiko
peenyebab terjadinya diabetes mellitus tipe 2 pada wanita usia produktif di
puskesmas wwawonasa. Jurnal e-biomedik, 2(2), 404-412

Brunner & Suddart. (2015). Keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC

Casanova. (2014). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.


Yogyakarta : Nuha medika

Daniel, R. (2012). Pengaruh pelayanan informasi obat terhadap keberhasilan


terapi pasien diabetes melitus tipe 2. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2),
127-135

Doengoes, G. (2014). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:


Buku Kedokteran EGC

Gustaviani, Reno. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia

Hidayat A.A. (2007) Metode penelitian kebidanan teknik analisis data. Jakarta:
Salemba medika

Joyce, M.B. (2014). Keperawatan medikal bedaah. Jakarta : CV Pantasada


medika edukasi

Jurnal SEL, 2(2), 49-56

Kartika, R.W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jurnal CDK-248, 44(1),
18-22

Kowalak. (2011). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta Pusat: Penerbitan
Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Kuncoro, Benyamin Makes. (2010). Buku Ajar Patologi II (Khusus) Edisi I.


Jakarta: Sagung Seto
Marissa, N.,& Ramadhan, N. (2015). Karakteristik penderita DM tipe 2
berdasarkan kaadaar HbA1C di puskesmas jaya baru kota banda aceh. Jurnal
SEL, 2(2), 49-56

Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern praktis pada wanita dengan luka
diabets. Jakarta: CV.Trans Info Media

Nugroho, P.,dkk. (2015). Pengaruh depresi terhadap perbaikan infeksi ulkus kaki
diabetik. Jurnal penyakit dalam indonesia, 4(2), 212-216

Nurarif. (2012). Hidup secara mandiri dengan diabetes mellitus. Jakarta: FKUI

Padila. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika

Perdana, A.A, Ichsan, B, & Rosyidaah, D.U. Agustus (2013). Hubungan tingkat
pengetahuan tentang penyakit DM dengan pengendalian kadar glukosa darah
pada pasien DM tipe 2 di RSU PICU Muhammadiyah Surakarta. Jurnal
biomedika, 2(5), 17-21

Purwandari, H. (2014). Hubungan obesitas dengan kaadar gula darah pada


karyawan di RS tingkat Madiun. Jurnal, 25(1), 65-72

Qurratuaeni. (2009). Faktor-faktor yaang berhubungan dengan terkendalinya


kaadar gula daraah pada pasien diabetes mellitus di rumah sakit umum
(RSUP) Fatmawati Jakarta. Program studi ilmu keperawatan fakultas
kedokteran indonesia dan ilmu kesehatan UIN Syarif hidayatullah. Skripsi
tidak dipublikasikan

Rendy, M.C. (2012). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.


Yogyakarta : Nuha medika

Rosyidah. (2013) Patogenesis Diabetes Tipe 2: Resistensi Insulin dan Defisiensi


Insulin.. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2), 1-5

Salindeho, A., Mulyadi.,& Rottie. J. (2016). Pengaruh senam DM terhadap kadar


gula darah penderita DM tipe 2 di sanggaar senam persadia kabupaten
gorontalo. Ejournal keperawataan, 1(4), 1-7

Samiadi, A.D. (2016). Epidemiologi, program penanggulangan dan isu mutakhir


diabetes mellitus . Skripsi tidak dipublikasikan. Makassar: Universitas
Hasanuddin.

SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia. Edisi 1.


Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Sudaryanto, dkk. (2014). Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: Rineka
Cipta.
Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia

Suyono, Slamet. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Pusat:
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika

Trisnawati, S.K.,& Setyorogo, S. (2013). Faktor resiko kejadian DM tipe 2 di


puskesmas kecamatan cengkareng jakarta barat tahun 2012. Jurnal ilmiah
kesehatan. 5(1), 1-61

Wijayaningsih, & Kartikasari. (2013). Standar asuhaan keperawatan. Jakarta :


CV Trans info medika

Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R. (2015). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9.
Jakarta : EGC

Yunita, B & Kurniaawaty, E. (2016). Faktor-faktor yang berhubungan dengan


kejadian diabetes mellitus tipe 2. Jurnal Mojoriti 2(5), 27-30

Damayanti, Sari. (2015). Diabetes Mellitus & Penatalaksanaan Keperawatan.


Yogyakarta: Nuha Medika.