Diabetic Feet Care

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS
(KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN

INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER
KARYA TULIS ILMIAH
OLEH :
KRISTINAWATI
14.401.14.040
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AGUSTUS 2017
Diajukan Kepada
Program Studi Diploma III Keperawatan
Akademi Kesehatan Rustida
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Ahli Madya Keperawatan
OLEH :
KRISTINAWATI
14.401.14.040

PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AGUSTUS 2017
i
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Oleh : Kristinawati

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI
DIABETIK) DENGAN GANGGUAN
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT
DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI
JEMBER.
Teleh disetujui untuk dujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada
tanggal: 29 Juli 2017
Oleh:
Pembimbing I Pembimbing II
Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes

NIK. 200903.22 NIK. 201309.39
Mengetahui,
Direktur,
Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes

NIK. 200603.01
ii
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Oleh : Kristinawati

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI
DIABETIK) DENGAN GANGGUAN
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
KULIT DI RUANG ADENIUM RSD
dr.SOEBANDI JEMBER.
Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ahli Madya
Keperawatan pada Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan
Rustida
Tanggal, 02 Agustus 2017
DEWAN PENGUJI
Tanda Tangan
Ketua : Eko Prabowo, S.Kep., Ns., M.Kes ...........................................
Anggota : 1. Haswita, S.Kp., M.Kes. ...........................................
2. Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes ...........................................
Mengetahui
Direktur,
Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes.

NIK. 200603.01
PERNYATAAN ORISINALITAS
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
iii
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN
GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER: ini adalah Karya Tulis Ilmiah saya
sendiri dan bebas plagiat, serta tidak diajukan oleh orang lain untuk memperoleh
gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau
diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis sebagai acuan dalam naskah ini
dan disebutkan dalam sumberacuan serta daftar pustaka. Apabila kemudian hari
terbukti terdapat plagiat dalam karya tulis ilmiah ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas
No 17 tahun 2010).
Krikilan, 29 Juli 2017
Yang menyatakan,
Kristinawati
14.401.14.040
Menetahui
Pembimbing I Pembimbing II
Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes

NIK. 200903.22 NIK. 201309.39
MOTTO
iv
“SEMAKIN SULIT SEBUAH PERJUANGAN,
MAKA AKAN SEMAKIN MANIS
SAAT MENCAPAI KESUSKSESAN ITU,
KARENA TUHAN TIDAK PERNAH LALAI
TENTANG SEMANGATMU, USAHAMU, HARAPANMU,
DAN DOA-DOAMU”
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadairat ALLAH SWT karena hanya

dengan rahmat, taufik dan hidayat-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya
v
Tulis Ilmiah ini dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG
MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN
GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG
ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER” dapat saya selesaikan dengan baik
sebagai persyaratan Akademi untuk menyusun KTI dalam rangka menyelesaikan
Laporan Tugas Akhir (LTA) Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Kesehatan Rustida.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan
dari berbagai pihak, baik materi, moral maupun spiritual. Oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Direktur Akademi Kesehatan

Rustida;
2. Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Kepala Program Studi Diploma III
Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida;
3. Haswita, S.Kp., M.Kes dan Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku
Pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah memberikan bimbingan dan
pengarahan dengan tekun dan sabar dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini;
4. Semua Dosen Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan
Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis sebagai bekal
dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini;
5. Kedua orang tua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dorongan dan
do’a untuk keberhasilan ini;
6. Rekan-rekan Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis
7. Sahabat-sahabat dan semua pihak yang telah membantu menyusun Karya
Tulis Ilmiah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu kami ucapkan
banyak terima kasih;
Penulis menyadari bahwa penyusun Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis harapkan. Dan
semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca
serta perkembangan ilmu keperawatan pada umumnya
Krikilan, 29 Juli 2017
Penulis

vi
ABSTRAK
Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2
1
Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan
2
Dosen Prodi DIII Keperawatan
Diabetes melitus merupakan keadaan hiperglikemi kronik yang disertai

berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi seperti kaki diabetik dan komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf dan pembuluh darah. Indonesia menduduki peringkat ke 7 (7,6 juta
penderita) dari 10 peringkat negara. Angka kejadian Diabetes Mellitus di RSD
dr.Soebandi Jember sejak bulan Januari-Juni 2017 sebanyak 73 pasien. Penelitian
ini bertujuan untuk menganalisa Asuhan Keperawatan Gangguan Kerusakan
Integritas Jaringan Kulit pada kasus Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik) di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember.
Rancangan penelitian ini adalah kualitatif dengan metode studi kasus,
topik penelitian yaitu kaki diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan
kulit. Penelitian ini dilakukan 2 klien, 2 keluarga, 4 petugas kesehatan seperti
perawat, dokter, petugas laboratorium, dan ahli gizi. Pengumpulan data dilakukan
dengan cara wawancara, observasi, dan dokumentasi dengan menggunakan format
asuhan keperawatan yang sudah dipersiapkan.
Diagnosa keperawatan prioritas pada kaki diabetik adalah nyeri akut.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari klien mampu mengontrol
nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri yaitu distraksi relaksasi, dan skala
nyeri dapat berkurang.
Dianjurkan bagi klien untuk lebih membiasakan mengontrol manajemen
nyeri dengan cara distraksi relaksasi serta diberi dukungan terapi yang telah
diberikan untuk mengurangi nyeri.
Kata kunci : Kaki Diabetik, Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
NURSING CARE IN DIABETES MELLITUS

(DIABETIC FEET) WITH DAMAGE DISORDERS
vii
INTEGRITY NETWORK IN THE ROOM
ABSTRACT
Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2

1
Study Prodi DIII Nursing
2
Lecturer of Prodi DIII Nursing
Diabetes mellitus is a chronic hyperglycemic state accompanied by various
metabolic abnormalities due to hormonal disorders that cause various
complications such as diabetic feet and chronic complications in the eyes,
kidneys, nerves and blood vessels. Indonesia was ranked 7th (7.6 million
sufferers) from 10 state rankings. The incidence of Diabetes Mellitus in RSD
dr.Soebandi Jember since January-June 2017 was 73 patients. This study aims to
analyze Nursing Care Disorders Damage Integrity of Skin Network in case of
Diabetes Mellitus (Diabetic Foot) in Room Adenium RSD dr.Soebandi Jember.
The design of this study is qualitative with case study method, the research
topic is diabetic foot with impaired integrity of skin tissue. The study was
conducted by 2 clients, 2 families, 4 health workers such as nurses, doctors,
laboratory workers, and nutritionists. Data collection was done by interview,
observation, and documentation by using prepared nursing care format.
The priority nursing diagnosis in diabetic feet is acute pain. After nursing
care for 3 days the client is able to control the pain by using pain management is
distraction relaxation, and the scale of pain can be reduced.
It is recommended for clients to be more accustomed to controlling pain
management by means of relaxation distraction and given therapy support that has
been given to reduce pain.
Keywords: Diabetic Foot, Damage Degradation of Skin Network Integrity
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL................................................................................ i
viii
HALAMAN JUDUL.................................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... iv
PERNYATAAN ORISINALITAS............................................................... v
MOTTO....................................................................................................... vi
KATA PENGANTAR................................................................................... vii
ABSTRAK................................................................................................... viii
ABSTRACT................................................................................................. ix
DAFTAR ISI................................................................................................ x
DAFTAR TABEL........................................................................................ xi
DAFTAR GAMBAR................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ xiii
DAFTAR SINGKATAN.............................................................................. xiv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 3
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................. 3
1.3.1 Tujuan Umum....................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus...................................................................... 3
1.4 Mamfaat .......................................................................................... 4
1.4.1 Teoritis.................................................................................. 4
1.4.2 Praktis................................................................................... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep dasar diabetes mellitus........................................................ 6
2.1.1 Definisi DM.......................................................................... 6
2.1.2 Etiologi DM.......................................................................... 6
2.1.3 Manifestasi klinis DM.......................................................... 7
2.1.4 Pathofisiologi DM................................................................ 8
2.1.5 Pathway................................................................................ 10
2.1.6 Klasifikasi............................................................................. 11
2.1.7 Komplikasi........................................................................... 13
2.2 Konsep personal hygiene kerusakan integritas jaringan kulit ......... 14
2.2.1 Definisi................................................................................. 14
2.2.2 Nilai-nilai normal kulit ........................................................ 14
2.2.3 Anatomi kulit........................................................................ 15
2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kesehatan kulit .............. 15
2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki....................................... 15
2.2.6 Penatalaksanaan kaki diabetik.............................................. 16
2.3 Konsep asuhan keperawatan ........................................................... 18
2.3.1 Pengkajian............................................................................ 18
a) Pemeriksaan fisik.......................................................... 21
b) Pemeriksaan penunjang................................................. 23
c) Penatalaksanaan............................................................ 23
2.3.2 Diagnosa keperawatan.......................................................... 30
2.3.3 Intervensi.............................................................................. 34
2.3.4 Implementasi........................................................................ 47
2.3.5 Evaluasi................................................................................ 48
BAB 3 METODE PENELITIAN
ix
3.1 Desain penelitian............................................................................ 49
3.2 Batasan istilah................................................................................ 49
3.3 Partisipan....................................................................................... 50
3.4 Lokasi dan waktu penelitian.......................................................... 50
3.5 Pengumpulan data.......................................................................... 51
3.6 Uji keabsahan data......................................................................... 52
3.7 Analisa data.................................................................................... 52
3.8 Etika penelitian.............................................................................. 54
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL.............................................................................................. 55
4.1.1. Gambaran lokasi penelitian.................................................. 55
4.1.2. Karakteristik partisipan (Identitas Klien)............................. 56
4.1.3. Analisa data.......................................................................... 66
4.1.4. Daftar masalah...................................................................... 67
4.1.5. Intervensi keperawatan......................................................... 69
4.1.6. Implementasi keperawatan................................................... 75
4.1.7. Evaluasi keperawatan........................................................... 79
4.2 PEMBAHASAN.............................................................................. 100
4.2.1 Pengkajian............................................................................ 100
4.2.2 Diagnosis.............................................................................. 101
4.2.3 Perencanaan.......................................................................... 103
4.2.4 Pelaksanaan.......................................................................... 103
4.2.5 Evaluasi................................................................................ 104
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan........................................................................................ 105
5.2 Saran.............................................................................................. 107
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Halaman
x
Tabel 2.1 Klasifikasi Kaki Diabetes ............................................................................
13
Tabel 2.2 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku....................................... 14
Tabel 2.3 Kebutuhan kalori penderita DM berdasarkan tipe DM................................ 24
Tabel 4.1 Identitas klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 55
Tabel 4.2 Status kesehatan saat ini klien 1 dan 2 yang mengalami
kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017.......................................................................................................
55
Tabel 4.3 Riwayat kesehatan terdahulu klien 1 dan 2 yang mengalami
Juli 2017.......................................................................................................
55
Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017..............................................................................................................
57
Tabel 4.5 Hasil pemeriksaan penunjang klien 1 dan 2 yang
mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017......................................................................
60
Tabel 4.6 Terapi klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Tabel 4.7 Analisa data klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di
Tabel 4.8 Daftar masalah klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................. 62
Tabel 4.9 Intervensi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
2017..............................................................................................................
64
Tabel 4.10 Implementasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami
Juli 2017.......................................................................................................
69
Tabel 4.11 Evaluasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki
2017..............................................................................................................
72
DAFTAR GAMBAR
Halaman
xi
Gambar 2.1 Pathway Diabetes Melitus
...................................................................................................
...................................................................................................
10
Gambar 4.1 Lokasi penelitian
...................................................................................................
...................................................................................................
53
Gambar 4.2 Genogram klien 1 yang mengalami kaki diabetik di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
...................................................................................................
...................................................................................................
56
Gambar 4.3 Genogram klien 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang
...................................................................................................
...................................................................................................
56
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1: Penjelasan Penelitian

Lampiran 2: Informed Consent
Lampiran 3: Lembar Konsultasi
Lampiran 4: Lembar Pengesahan
xiii
DAFTAR SINGKATAN
As : Asam
BB : Berat badan
BOR : Bed Occupancy Ratio
BTO : Bed Turn Over
BUN : Blood Urea Nitrogen
CO2 : Karbondioksida
DKA : Diabetes Ketoasidosis
DM : Diabetes Melitus
DO : Data objektif
DS : Data subjektif
IDDM : Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
IDF : International Diabetes Federation
IV : Intra vena
KGD : Kadar gula darah
LOS : Length of Stay
MCH : Mean Corpuscular hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular hemoglobin concentration
MCV : Mean Corpuscular Volume
N : Nadi
NaCL : Natriumclorida
NIC : Nursing Intervension Classification
NIDDM : Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
NOC : Nursing Outcome Classification
OAD : Obat Anti Diabetes
o
C : Derajat Celcius
PKMRS : Penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit
PP : Post prandial
PPNI : Persatuan perawat nasional indonesia
RR : Respiration Rate
RSD : Rumah sakit daerah
S : Suhu
SDKI : Standart diagnosa keperawatan indonesia
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
TD : Tekanan darah
TOI : Turn Over Interval
TTV : Tanda-tanda vital
xiv
TTV : Tnda-tanda vital
TV : Television
WHO : World Health Organization
xv
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang perlu
ditangani dengan seksama. Prevalensi DM meningkat setiap tahun, terutama
dikelompok resiko tinggi. DM yang tidak terkendali dapat menyebabkan
komplikasi metabolik ataupun komplikasi vaskuler jangka panjang, yaitu
mikroangiopati, sehingga rentan terhadap infeksi kaki luka yang kemudian
dapat berkembang menjadi gangren sehingga menimbulkan masalah
gangguan integritas jaringan kulit yang apabila tidak segera ditangani akan
menimbulkan komplikasi dan hal ini akan meningkatkan kasus amputasi
(Kartika, 2017).
Menurut International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2015
jumlah orang yang menderita Diabetes Mellitus di dunia mencapai 415 juta
orang. Pada tahun 2040 ini akan meningkat menjadi 2152 juta. Ada 10 juta
kasus diabetes di Indonesia pada tahun 2015. World Health Organization
(WHO) pada tahun 2012 disebutkan bahwa angka kematian akibat Diabetes
Mellitus mencapai 1,5 juta kematian. Indonesia menduduki peringkat ke 7
(7,6 juta penderita) dari 10 peringkat negara dengan kasus Diabetes Mellitus
terbanyak di Dunia. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes)
2013, prevalensi penderita penyakit Diabetes Mellitus berdasarkan diagnosa
dokter di Indonesia adalah 2,4%. Prevalensi penderita ulkus diabetik di
Indonesia sekitar 15% dengan risiko amputasi sebesar 30%, angka mortalitas
32% dan ulkus diabetik merupakan penyebab terbesar perawatan di rumah
1
2
sakit yakni sebanyak 80%, berdasarkan data RSD dr Soebandi Jember angka
prevalensi Diabetes Mellitus 11% pada tahun 2013 (Agustin,2014), pada 6
bulan terakhir sejak bulan Januari sampai bulan Juni tahun 2017 jumlah kasus
Diabetes Mellitus sebanyak 73 pasien.
Faktor resiko tinggi terjadinya Diabetes Mellitus antara lain
dislipedemia, hipertensi, stres, rokok, obesitas, kurang olahraga, usia, riwayat
keluarga serta kebiasaan makan yang tidak sehat (Amu, 2014). Diabetes
Mellitus terjadi ketika sel beta tidak dapat memproduksi insulin (DM tipe 1)
atau memproduksi dalam jumlah yang tidak cukup (DM tipe 2). Salah satu
komplikasi kronik yang biasanya ditemukan pada penderita DM adalah
adanya ulkus pada kaki yang sering disebut dengan kaki diabetik, ulkus pada
kaki penderita diabetes disebabkan tiga faktor yang sering disebut trias, yaitu
iskemi, neuropati, dan infeksi. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan
penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah
besar dan kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan
nekrosis yang mengakibatkan ulkus diabetikum sehingga menimbulkan
masalah gangguan integritas jaringan kulit (Kartika, 2017).
Pengelolaan holistic ulkus/gangren diabetic membutuhkan kerjasama
multidisipliner. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3
komponen utama yaitu debridement, pengurangan beban tekanan pada kaki,
dan penanganan infeksi. Bentuk pencegahan ulkus yang dapat dilakukan
adalah dengan perawatan kaki. Perawatan kaki merupakan aktivitas sehari-
hari pasien diabetes melitus yang terdiri dari memeriksa kondisi kaki setiap
hari, menjaga kebersihan kaki, memotong kuku, memilih alas kaki yang baik,
3
pencegahan cedera pada kaki. Perawatan kaki yang baik dapat mencegah dan
mengurangi komplikasi diabetik hingga 50% (American Diabetic
Association, 2012). Manajemen diabetes melitus meliputi edukasi, diit
perencanaan makan, latihan jasmani, intervensi farmakologis dan monitoring
keton dan gula darah (Perkeni, 2011).
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik mengambil studi kasus
dengan judul Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus
(kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami diabetes
mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan umum
Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
Diabetes Melitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan
integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi
Jember
1.3.2. Tujuan khusus
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien yang
mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan
kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember
4
2. Menetapkan diagnosis keperawatan pada klien yang
dr.Soebandi Jember
3. Menyusun perencanaan keperawatan pada klien yang
dr.Soebandi Jember
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien yang
dr.Soebandi Jember
5. Melakukan evaluasi pada klien yang mengalami Diabetes
Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas
jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
1.4 .Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambahkan ilmu
pengetahuan tentang asuhan keperawatan terutama pada klien yang
dr.Soebandi Jember, sehingga penulis dapat memperkaya ilmu
keperawatan secara umum.
1.4.2. Manfaat Praktis

5
1. Bagi Perawat
Hasil studi kasus ini juga diharapkan dapat memberikan
inspirasi perawat untuk menggali ide-ide kritis dan upaya-
upaya rasional yang mampu dikembangkan sebagai intervensi
untuk mengurangi gejala gangguan integritas jaringan kulit

2. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan hasil penelitian ini memberikan masukan positf
dalam memodifikasi standar asuhan keperawatan di lahan
rumah sakit untuk mengurangi masalah gangguan integritas
jaringan kulit pada pasien yang mengalami Diabetes Mellitus
kaki diabetik.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan
dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan
dimasa akan datang melalui pengaplikasian teori dalam praktik
lapangan serta mengambil ilmu baru yang didapat dari lahan
praktik,
4. Bagi pasien
Diharapkan klien dapat melakukan pencegahan dan perawatan
kaki diabetik secara mandiri di rumah.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi
Diabetes mellitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik
yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah
(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin,
atau keduanya (Brunner&Suddart, 2011).
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang
disertai berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan
pembuluh darah (Rendy, 2012)
Ulkus kaki diabetik merupakan sebagian (partial thickness)
atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke
jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi
pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (Tarwoto,
2008).
2.1.2 Etiologi
Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati,
neuropati, dan infeksi. Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot
tungkai sehinggaa mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi
kaki. Angiopati akan mengganggu aliran daraah ke kaki, penderita
dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dengan jarak tertentu.
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah
6
7
atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik.
Penyebab timbulnya gangren pada penderitaa DM adalah bakteri
anaerob, yang tersering Clostridium. Bakteri ini akan menghasilkan
gas, yang disebut dengan gas gangren (Kartika, 2017)

Identifikasi faktor resiko penting, biasanya diabetes lebih dari
10 tahun, laki-laki, kontrol gula darah buruk, ada komplikasi
kardiovaskuler, retina, dan ginjal. Hal-hal yang meningkatkan resiko
antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif,
perubahan biomekanik, peningkatan tekanan pada kaki. Penyakit
vaskular perifer (penurunan pulsasi arteri dorsalis pedis), riwayat
ulkus atau amputasi serta kelainan kuku berat (Kartika, 2017)

2.1.3 Manifestasi klinis
Menurut Brunner&Suddart (2011) manifestasi klinis DM antara lain:
1. Poliuri, polidipsi, dan polifagia
2. Keletihan dan kelemahan, perubahan pandangan secara
mendadak, sensasi kesemutan atau kebas di tangan atau kaki,
kulit kering, lesi kulit atau luka yang lambat sembuh, atau infeksi
berulang
3. Awitan diabetes tipe 1 dapat disertai dengan penurunan berat
badan mendadak atau mual, muntah atau nyeri lambung
4. Diabetes tipe 2 disebabkan oleh intoleransi glukosa yang
progresif dan berlangsung perlahan (bertahun-tahun) dan
mengakibatkaan komplikasi jangka panjang apabila diabetes tidk
terdeteksi selama bertahun-tahun (mis, penyakit mataa, neuropati
perifer, penyakit vaskuler perifer). Komplikasi dapat muncul
sebelum diaagnosa yang sebenarnya ditegakkan

8
5. Tanda dan gejala ketoasidosis diabetes (DKA) mencakup nyeri
abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, dan napas berbau buah.
DKA yang tidak tertangani dapat menyebabkan perubahan tingkat
kesadaran, koma dan kematian
2.1.4 Patofisiologi
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi
glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes
mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan proses
metabolisme yang terjadi menjadi terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi
darah sehingga terjadi hiperglikemia (Rendy, 2012).
Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya
hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat
diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan
terjadi hiperglikemia. Saat kadar glukosa darah meningkat, jumlah
yang difiltrasi oleh glomelurus ginjal melampaui kemampuan tubulus
untuk melakukan reabsorbsi glukosa. Akibatnya terjadi ekskresi
glukosa kedalam urine yang disebut glikosuria. Kandungan glukosa
yang tinggi juga menimbulkan tekanan osmotik yang tinggi secara
abnormal dalam filtrat ginjal sehingga terjadi diuresis osmotik, yang
menyebabkan ekskresi air dan elektrolit secara berlebihan. Produksi
insulin yang kurang juga dapat menyebabkan menurunnya transport

9
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan
untuk melakukaan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa
lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.
Terlau banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan
asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat

DM TIPE 1 atau asidosis (Casanova, 2014). DM TIPE 2
Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa

Reaksi autoimun Indiopatik, usia,
iskemi. Hal ini disebabkan proses makroangiopati dangenetic
menurunnya
dll
sirkulasi jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut

Sel beta pangkreas hancur Jumlah sel beta pangkreas
nadi artri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan menurun
arteri poplitea;
menyebabkan kaki menjadi

Defisiensi atrofi, dingin dan kuku menebal.
insulin
Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang

Hiperglikemia
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Kartika, 2017)
Pembentukan Glukosuria Sel tidak mendapatkan

glikogen menurun asupan makanan
Deuresis osmotik
Produksi energy menurun
Glukosuria Sintesis protein
menurun
Dehidrasi
Konversi asam amino
Deuresis osmotik Kerusakan antibodi dalam hati
Hemokonsentrasi
Polifagia
Poliuri Antibodi menurun Arterosklerosis
Glukosa hanya sampai ke

Kekurangan cairan Makrovaskuler pembuluh darah
Resiko Infeksi
elektrolit
2.1.5 Pathway
Viskositas darah Ekstremitas Berat badan menurun
Ketidakseimbangan meningkat
cairan kurang dari
kebutuhan tubuh Kaki diabetik
Aliran darah Defisit nutrisi
lambat
Diskontinuitas jaringan
Ketidakseimbangan
perfusi jaringan Iskemik jaringan Kerusakan integritas
perifer kulit
10
Gambar 2.1 Pathofisiologi Diabetes Mellitus berdasarkan Rendy (2014); Kartika

(2017)
2.1.6 Klasifikasi
Menurut Tarwoto (2012) klasifikasi dari Diabetes Mellitus antara lain:
1. Klasifikasi klinis
a. Diabetes mellitus
1) Tipe tergantung insulin (DM Tipe 1): IDDM (insulin-
dependent diabetes mellitus)
Diabetes tipe 1 disebabkan karena kerusakan sel beta
pangkreas yang menghasilkan insulin. Ketidakmampuan
sel beta menghasilkan insulin mengakibatkan glukosa
yang berasal makanan dan tidak dapat disimpan dalam hati
dan tetap berada dalam darah sehingga menimbulkan
hiperglikemia.
2) Tipe tak tergantung insulin (DM Tipe 2): NIDDM (non-
insulin-dependent diabetes mellitus)

11
DM tipe 2 terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap
insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan produksi
insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus
pada permukaan sel dan mulai terjadi rangkaian reaksi
termasuk metabolisme glukosa. Pada diabetes tipe 2 reaksi
dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang
berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan
dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin
juga dapat mencegah pemecahan lemak yang
menghasilkan badan keton.
b. Diabetes karena malnutrisi
Golongan diabetes ini terjadi akibat malnutrisi, biasanya pada
penduduk yang miskin. Diabetes tipe ini dapat ditegakkan jika
ada gejala dari 3 gejala yang mungkin yaitu: adanya gejala
malnutrisi seperti badan kurus, berat badan kurang dari 80%
berat badan ideal, adanya tanda-tanda malabsorbsi makanan,
usia antara 15-40 tahun, memerlukan insulin untuk regulasi
DM dan menaikkan berat badan, nyeri perut berulang.
c. Dibaetes mellitus gestasional (Diabetes kehamilan)
Diabetes mellitus gestasional yaitu DM yang terjadi pada masa
kehamilan, dapat didiagnosa dengan menggunakan test toleran
glukosa, terjadi pada kira-kira 24 minggu kehamilan. Individu
dengan DM gestasional 25% akan berkembang menjadi DM.
2. Klasifikasi risiko statistik

12
Klasifikasi risiko statistik menurut Rendy (2012) antara lain:
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada diabetes mellitus tipe1 sel-sel β pangkreas yang secara
normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses
autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan
untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes melitus
tipe 1 ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi
pada usia 30 tahun.
Diabetes melitus tipe 2 terjadi akibat penuruna sensitivitas
terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan
jumlah produksi insulin.
3. Klasifikasi kaki diabetes

Klasifikasi Wagner-Meggit dikembangkan pada tahun 1970-an,
digunakan secara luas untuk mengklasifikasi lesi pada kaki
diabetes.
Tabel 2.1 KlasifikasiKaki Diabetes
Derajat Klasifikasi
0 Simptom pada kaki seperti nyeri
1 Ulkus superfisial
2 Ulkus dalam
3 Ulkus sampai mengenai tulang
4 Gangren telapak kaki
5 Gangren seluruh kaki
Sumber : Kartika (2017)
2.1.7 Komplikasi
Menurut Rendy (2012) komplikasi dari diabetes mellitus adalah
1. Akut
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia

13
b. Penyakit makrovaskuer : mengenai pembuluh darah besar,
penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit
pembuluh darah kapiler) dan menyebabkan kematian.
c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,
retinopati, nefropati
d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstremitas),
saraaf otonom berpengaruh pada gastro intestinal,
kardiovaskuler
2. Komplikasi menahun diabetes melitus
a. Neuropati diabetik
b. Retinopati diabetik
c. Nefropati diabetik
d. Proteinuria
e. Kelainan koroner
f. Ulkus/gangren
2.2 Konsep Dasar Manusia Pemenuhan Personal Hygiene Gangguan
Kerusakan Jaringan Kulit Dan Kuku Pada Kaki Diabetik
2.2.1 Definisi
Kulit adalah organ tubuh yang terbesar dan salah satu yang terpenting.
Struktur kulit yang kompleks memberi banyak fungsi perlindungan
bagi anatomi internal tubuh (Dingwall, 2010).
2.2.2 Nilai-nilai normal
Tabel 2.2 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku.

Karakteristik kenormalan
Kulit Smooth dan kering, hangat, mempunyai turgor
yang bagus (apabila kulit ditekan maka akan
14
kembali seperti semula dengan cepat), warna

kulit light pink atau warna gading sampai ruddy
pink, dari coklat terang ke coklat gelap
Kaki, tangan Toes straight (lurus) dan flat
dan kuku Kulit ari lembut, utuh, tidak ada inflamasi
Kuku transparan, lembut, bulat lepat, konveks
sudut nail bed 160o, kuku pada kaki dan jempol
lebih keras dan tebal
Sumber : Kebutuhan dasar manusia (Dingwall, 2010)
2.2.3 Anatomi kulit
Setiap inci kulit mengandung jutaan sel dan ratusan kelenjar keringat,
kelenjar minyak (sebasea), pembuluh darah dan ujung saraf. Kulit
terdiri atas tiga lapisan : epidermis, dermis dan jaringan subkutan
(Thibodeau & Patton, 2008)
2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kemandirian terhadap kesehatan
kulit dan perawatan kulit
Kemampuan untuk menangani masalah kulit secara mandiri tidak
hanya diengaruhi oleh kemampuan fisik dan kognitif, tetapi juga oleh
keparahan masalah kulit, lokasi gangguan, dan pengetahuan pasien
baik mengenai cara mempertahankan kesehatan kulit, penyebab
masalah kulit dan cara mengatasi gangguan kulit agar kulit kembali
sehat atau perburukan dapat dicegah. Pasien mungkin tidak menyadari
jenis terapi topikal yang akan membantu atau tidak memiliki
pengetahuan mengenai cara penggunaan yang efektif (Dingwall,
2012)
15
2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki
Kaki mungkin mengalami stres dan ketegangan yang paling
besar diantara bagian tubuh lainnya, seluruh bobot tubuh kita ditumpu
oleh kaki dan mereka terus mengatasi tekanan tersebut. Perawatan
kaki memerlukan pendekatan multidisiplin. Jika intervensi
keperawatan cukup adekuat untuk mempertahankan kesehatan kaki,
pasien akan rendah mengalami gangguan kaki sedangkan pasien lain
yang mungkin berisiko tinggi akan mengurangi mobilitas yang
membahayakan kesehatan mereka secara umum (Burrow, 2004 dalam
Dingwall, 2010).
Menurut Flectcher (2006) dalam Dingwall (2010) kelompok
pasien yang harus dirujuk ke layanan spesialis apabila ditemukan
terdapat gangguan kaki yang memerlukan intervensi spesialis atau
keperawatan antara lain:
a) Pasien dengan gangguan medis yang mempengaruhi kaki mereka
(mis., diabetes mellitus atau penyakit vaskular)
b) Pasien yang mendapat resep steroid oral, intramuskular, atau
intravena reguler (mis., prednisolon)
c) Pasien yang mendapat resep antikoagulan reguler (mis., walfarin)
d) Pasien yang mengalami abnormalitas kaki (mis., katimumul,
kalus, bunion).
2.2.6 Penatalaksanaan
Menurut Maryunani (2013) penatalaksanaan kaki diabetik dengan
gangguan integritas jaringan kulit antara lain:

16
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Gunting
b. Pinset
c. Alat ukur disposibel
d. Spidol
e. Dressings/ balutan luka (hidrocolloid, balutan hidrofobik)
f. Kassa steril
g. Kassa gulung/roll
h. Plester
i. Cairan NaCL 0,9%
j. Sabun pH rendah
k. Sarung tangan
l. Kantong plastik untuk tempat balutan bekas
2. Prosedur/ penanganan
a. Buka balutan lama
b. Cuci luka dengan menggunan cairan NaCL 0,9% dan sabun,
serta bersihkan luka sampai bagian yang berlubang agar
debris-debris yang terdapat didalamnya terangkat
c. Setelah bersih, ukur panjang dan lebar luka menggunakan
alat ukur disposible dan catat pada lembar pengkajian
d. Ukur kedalaman luka (undermining luka) dengan
menggunakan pinset dan tanda dengan menggunakan spidol.
Selanjutnya ukur kedalaman tersebut sesuai yang ditandai
spidol dengan alat ukur disposible.

17
e. Karena bagian dalam jari yang berlubang (undermining)
masih banyak diselimuti oleh slough, dressing yang
digunakan adalah balutan jenis hidrofobik yang dapat
mengikat bakteri
f. Karena pada bagian punggung kaki tampak adanya edema
dan berwarna kemerahan yang mengkilat, maka pada area
tersebut dipasang/ digunakan jenis dressing hidrokoloid
1) Rasionalisasi penggunaan hidrokoloid pada area ini,
antara lain: untuk mempertahankan luka dalam keadaan
lembab, melindungi luka dari trauma, menghindari
resiko infeksi, dan mampu menyerap eksudat minimal.
2) Pada gambar ini juga tampak pada bagian ibu jari, ibu
jari dilakukan pembalutan, setelah dipasang balutan
hidrofobik (karena balutan hidrofobik, memerlukan
balutan sekunder atau balutan lain diatasnya sebagai
penutup).
3) Sementara itu, balutan hidrokoloid tidak membutuhkan
balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup
ditempelkan saja dan ganti balutannya apabila sudah
bocor atau jenuh (tanda tidak mampu lagi menampung
eksudat)
g. Lakukan pembalutan akhir dengan kassa yang cukup tebal
agar dapat menampung eksudat maksimal dan fiksasi
menggunakan kassa gulung.

18
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Mellitus
2.3.1 Pengkajian
I. Identitas
Kaki diabetik biasanya terjadi pada penderita diabetes
yang telah mengidap selama lebih dari 10 tahun, yang sebagian
besar banyak terdapat pada laki-laki dan kontrol gula darah yang
buruk (Kartika, 2017).

II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Adanya kesemutan pada kaki/tungkai baawah rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa
lemas dan terkadang disertai mual (Bararah & Jauhar,
2013)
b. Saat pengkajian
Penderita diabtes mellitus mengeluhkan nyeri pada
luka, penurunan BB yang relatif singkat, badan terasa
sangat lemas, cepat lelah (Rendy, 2011: 8).

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak
sembuh-sembuh, nyeri tulang, adanya kelainan bentuk tulang,
deformitas. (Wijaya & Putri, 2013: 10).
III. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Riwayat penyakit sebelumnya

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-
penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisisensi insulin
misalnya penyakit pankreas.Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis

19
yang pernah didapat mauoun obat-obatan yang biasanya
digunakan oleh penderita (Bararah, 2013: 40).

2. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung (Bararah, 2013: 40).

3. Kebiasaan
Pasien diabetes mellitus dengan kaki diabetik memiliki
kualitas kebiasaan hidup yang buruk, gaya hidup modern
yang sering mengkonsumsi makanan siap saji, konsumsi
minuman yang mengandung pemanis gula berlebihan,
konsumsi beras putihyang terlalu berlebih, (Sudaryanto dkk,
2014)
IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
Kesadaran klien diabetes mellitus tipe 2 biasanya
composmentis sampai dengan koma akibat gula darah
terlalu tinggi (hiperglikemi) atau gula terlau terlalu
rendah (hipoglikemi) (Kowalak,2011: 520).

b. Tanda-tanda vital
Didapatkan tanda-tanda vital, menurun suhu
meningkat dan kadang menurun, respiraton rate (RR)
meningkat lebih dari 20x/menit (Doengoes, 2014:727).
2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a) Sistem Pernafasan
20
Frekuensi pernafasan meningkat, terdengar suara nafas
tambahan, suara nafas menurun, dan perubahan bunyi
nafas (Padila, 2012: 7).

b) Sistem Kardiovaskuler
Biasanya terdengar suara krekels pada diabetes dengan
gejala disritmia, takikardi (Padila, 2012: 7).

c) Sistem Persyarafan
Kesadaran pasien komposmentis, hingga koma, reflek
tendon dalam, menurun, terdapat gangguan penglihatan,
gangguan memori, mengantuk, kesemutan, parastesia
(Padila 2012: 7).

d) Sistem Penglihatan
Pasien diabetes mellitus sistem penglihatan terganggu,
penglihatan kabur (Padila, 2012; 7).

e) Sistem Pendengaran
Tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran
(Padila, 2012: 7).
f) Sistem Perkemihan
Terdapat perubahan pola berkemih poliuria, nokturia,
rasa nyeri saat miksi, kesulitan berkemih, produksi urine
yang sedikit, dan terkadang disertai pemasangan kateter
pada klien (Padila, 2012;7).
g) Sistem Pencernaan
Pasien biasanya diare, asites, abdomen keras, dan nyeri
saat ditekan, bising usus lemah (Padila, 2012: 7).
h) Sistem Muskuluskeletal
21
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan
tinggi badan, cepat lelah, lemah, nyeri, adanya ganggren
di ekstremitas (Bararah, 2013; 40).

i) Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembapan, dan suhu kulit di daerah sekitar
ulkus dan ganggren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku (Bararah, 201;40).

j) Sistem Endokrin
Pasien diabetes melitus biasanya terdapat gangguan pada
sistem endokrin, seperti hipoglikemi/hiperglikemi,
polidipsi, poliuri, polifagi (Tarwoto, 2012; 33).
k) Sistem Reproduksi
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita (Padila, 2012: 7).
V. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013) hasil pemeriksaan penunjang
pada pasien diabetes mellitus antara lain:

1) Kadar glukosa
a) Gula darah sewaktu random >200 mg/dl
b) Gula darah puasa/nuchter >140 mg/dl
c) Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200mg/dl
2) Aseton plasma didapatkan hasil positif mencolok
22
3) As lemak bebas didapatkan hasil peningkatan lipid dan
kolesterol
4) Osmolaritas serum (>330 osm/l)
5) Urinalis didapatkan hasil: proteinuria, ketoniuria, glukosuria.
VI. Penatalaksanaan
Menurut Randy (2012:170-174), manyebutkan ada lima
komponen dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus sebagai
berikut:
1. Diet
a) Syarat diet Diabetes Melitus hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita.
2) Mengarahkan pada berat badan normal.
3) Menormalkan pertumbuhan Diabetes Melitus anak
dan Diabetes Melitus dewasa muda.

4) Mempertahankan KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit
angiopati diabetic.
6) Memberikan motifasi diit sesuai dengan keadaan
penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan.
b) Prinsip diit DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh di makan/tidak
4) Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah di
sesuaikan dengan kandungan kalorinya.

Tabel 2.3 Kebutuhan kalori penderita DM
berdasarkan tipe DM
Tipe diit DM Kebutuhan kandungan kalori
I 1100 kalori
II 1300 kalori
III 1500 kalori
IV 1700 kalori
V 1900 kalori
VI 2100 kalori
VII 2300 kalori
VIII 2500 kalori
Sumber : Rendy (2012)
23
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah
diikuti pedoman 3J yaitu J I: Jumlah kalori yang diberikan
harus habis dan jangan dikurangi atau ditambah, J II: Jadwal
diit harus sesuai dengan intervalnya, J III : Jenis makanan
yang manis harus dihindari.
2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita
Diabetes Melitus :
a) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake),
apabila dikerjakan setiap satu setengah jam setelah
makan, berarti pula mengurangi insulin resistensi pada
penderita dengan legemukan atau menambah jumlah
reseptor insulin dan meningkatkan sensitifita insulin
dengan reseptornya.
b) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan
sore.
c) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai
oksigen.
d) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein.
e) Kadar glukosa otot dan hati menjadi kurang, maka
latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.

f) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam
darah karena pembakaran sam lemak menjadi lebih baik.

3. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS)
merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada
penderita Diabetes Melitus, melalui bermacam-macam cara

24
atau media misalnya: leflet, poster, TV, kaset video, diskusi
kelompok, dan sebagainya.

4. Obat
1) Tablet OAD (Obat Antidiabetes)
a) Sulfonilurea
Obat ini merangsang sel beta pancreas untuk
memproduksi insulin
(1) Kelas A: hipoglikemik kuat
Glibenkamid, nama merek dagang euglukon,
daonil dengan sediaan 5mg per tablet. Diberikan
maksimal 3 tablet pagi dan siang.

(2) Kelas B: untuk diabtes mellitus disertai kelainan
ginjal dan hepar.

Glikuidin, nama merk dagang glerenorm dengan
sedian 3mg per tablet maksimal 4 tablet/hari
berikan pagi dan siang.

(3) Kelas C : antingiopati
Gliklazid digunakan untuk komplikasi DM
mikroangiopati, nama merk dagang diamicron
sediaan 80mg diberikan maksimal 4 tablet pagi
dan siang.
(4) Kelas D: hipoglikemik lemah lemah tapi bekerja
pada gangguan post reseptor insulin glipizide
dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg
diberikan pagi dan siang.
b) Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak memiliki efek pankreatik, tetapi
mempunyai efek lain yang meningkatkan efektifitas
insulin yaitu :
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra
pankreatik
25
(a) Menghambat absorbs karbohidat

(b) Menghambat gluconeogenesis di hati
(c) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan
jumlah reseptor insulin.

(3) Biguanida pada tingkat pasca reseptor :
mempunyai efek intraseluler.

2) Insulin
a) Dosis insulin ditentukan berdasarkan pada :
1) Kebutuhan pasien. Kebutuhan insulin
meningkat pada keadaan sakit yang
serius/parah, infeksi, menjalani operasi dan
masa pubertas
2) Pemberian insulin biasanya dimulai antara 0.5
dan 1 unit/Kg BB/hari.
b) Beberapa cara penggunaan insulin

(1) Suntikan insulin subkutan
Insulin seluler mencapai puncak kerjanya pada
1-4 jam, sesudah suntikan subkutan, kecepatan
absorbs ditempat suntikan tergantung pada
beberapa factor antara lain :

(a) Lokasi suntikan
Ada tiga tempat suntikan yang sering
dipakai yaitu dinding perut, lengan, dan
dalam memindahkan suntikan (lokasi)
janganlah dilakukan setiap hari tapi lakukan
rotasi tempt suntikan setiap 14 hari, agar
tidak memberi perubahan kecepatan
absorbs setiap hari.

(b) Pengaruh latihan pada absorbs
26
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila
dilaksanakan dalam waktu 30 menit stelah suntikan
insulin Karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.

(c) Pemijatan (massage)
Pemijatan juga akan absorbs insulin
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap)
akan mempercepat absorbs insulin.

(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja
insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuscular
akan lebih cepat efeknya daripada subkutan.

(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40-100 U/ml,
tidak dapat perbedaan insulin. Tetapi apabila terjadi
penurunan daru u-100 ke u-10 maka efek insulin
dipercepat
(g) Suntikan intramuscular dan intravena
Suntikan intramuscular dapat digunakan pada
koma diabetic atau pada kasus-kasus dengan
degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
intravena dosis rendah digunakan untuk terapi
koma diabetic
5. Kontrol gula darah

Pada pasien hipoglikemia
a) Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murno
30 gram atau sirup gula murni dan makanan yang
mengandung karbihidrat. Obat hipoglikemik dihentikan
sementara. Glikosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2

27
jam. Bila sebelumnya pasin tidak sadar, glukosa darah
dipertahankan sekitar 200 mg/dl.

b) Pada stadium lanjut diberikan larutan dekstrose 40%
sebanyak 2 flakon bolus intravena dan diberikan cairan
dekstrose 10% per infus sebanyak 6jam per kolf.
Glukosa darah sewaktu diperiksa tiap 1-2 jam.
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI DPP PPNI (2017) diagnosa keperawatan yang muncul
pada penderita diabetes mellitus antara lain:
1. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau
percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau
intraseluler.
Faktor resiko:
a. Prosedur pembedahan mayor
b. Trauma perdarahan
c. Luka bakar
d. Asites
e. Obstruksi intestinal
f. Peradangan pangkreas
g. Penyakit ginjal dan kelenjar
h. Disfungsi intestinal
Kondisi klinis terkait: penyakit ginjal dan kelenjar

28
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan berat badan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Penyebab:
a. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
b. Peningkatan kebutuhan metabolisme
Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif : berat badan menurun minimal 10% di
baawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
a) Subjektif : cepat kenyang setelah makan, nafsu makan
menurun
b) Objektif : bising usus hiperaktif, otot pengunyah
lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat,
sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan
Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan
Definisi: kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Penyebab:
29
a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c. Kekurangan/kelebihan volume cairan
d. Penurunan mobilitas
e. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang,
gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
f. Neuropati perifer
g. Perubahan pigmentasi
h. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Gejala tanda mayor
a) Subjektif: tidak tersedia
b) Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala tanda minor
a) Subjektif : tidak tersedia
b) Objektif : nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma
Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus (DM)
4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi pembuluh darah.
Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.

30
a) Data subjektif: klien terlihat lemah
b) Data objektif: nadi perifer teraba kuat, sensorik dan motorik
baik, kulit sekitar tidak pucat.
5. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Definisi: resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang
normal
Factor resiko:
a. Kurang pengetahuan tenatang manajemen diabetes
b. Pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat
c. Penurunan berat badan
d. Kurang penerimaan terhadap diagnosis
e. Tidak mematuhi rencana penatalaksanaan/rencana tindakan
untuk diabetes
f. Kurangnya rencana penatalaksanaan/rencana tindakan
diabetes
6. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan antibodi
Definisi: beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik
Faktor resiko:
a. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
b. Efek prosedur invasif
c. Malnutrisi
d. Peningkatan paparan organisme paatogen lingkungan

31
e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: kerusakan
integritas kulit
Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Menurut Wilkinson (2009) bentuk intervensi keperawatan yang sesuai
dengan diagnosa antara lain:
1. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan: keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai,
dibuktikan oleh indikator gangguan berikut: frekuensi nadi dan
irama jantung apical, frekuensi dan irama nafas, kewaspadaan
mental dan orientasi kognitif, elektrolit serum.

Kriteria hasil NOC:
1) Memiliki konsentrasi urine yang normal
2) Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
untuk pasien
3) Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentan
yang diharapkan
4) Tidak mengalami haus yang tidak normal
5) Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang
dalam 24 jam
6) Menampilkan hidrasi yang baik
7) Memiliki asupan cairan atau intravena yang adekuat
Intervensi NIC:
Aktifitas keperawatan
1) Pengkajian
a) Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
32
b) Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang
tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka,
pengisapan nasogastric)
c) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan
keseimbangan cairan
2) Penyuluhan
a) Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila
haus
3) Aktifitas kolaboratif
a) Laporkan abnormalitas elektrolit
b) Manajemen cairan
(1) Berikan ketentuan penggantian nasogastric
berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan

(2) Berikan terapi IV sesuai program
Perhitungan tetesan infus
(a) Tetesan makro: 1 cc = 15 tetes Rumus
Tetesan / menit =
Pertahankan cairan 2500 cc/hari jika pemasukan
secara oral sudah dapat diberikan
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan: Memperlihatkan Status gizi: Asupan makanan dan cairan,
yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: tidak adekuat,
sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat.

Kriteria Hasil NOC:
1) Mempertahankan berat badan atau bertambah

2) Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3) Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
4) Menoleransi diet yang dianjurkan
5) Mempertahankan massa tubuh dan berat badan
6) Memiliki nilai laboratorium
7) Melaporkan tingkat energy yang adekuat
Intervensi NIC:
Atifitas keperawatan
33
1) Pengkajian
a) Tentukan motivasi pasien unyuk mengubah kebiasaan
makan
b) Menejemen nutrisi
(1) Ketahui makanan kesukaan pasien
(2) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
(3) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
asupan, Diit DM I: 1100 kalori, Diit DM II: 1300
kalori, Diit DM III: 1500 kalori, Diit DM IV: 1700
kalori, Diit DM V: 1900 kalori, Diit DM VI: 2100
kalori, Diit DM VII: 2300 kalori, Diit DM VIII:
2500 kalori, Timbang pasien pada interval yang
tepat.
2) Penyuluhan
a) Ajarkan metode untuk perencanaan makan
b) Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi
dan tidak mahal

c) Menejemen nutrisi (NIC): Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

3) Aktivitas kolaboratif
a) Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan
kebutuhan protein pasien yang mengalami
ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein.
Perhimpunan Diabetes Amerika dan persatuan Diabetik
Amerika merekomendasikan 50-60% kalori yang berasal
dari:
(1) Karbohidrat: 60-79%.

(2) Protein: 12-20%.
(3) Lemak: 20-30% (Perkeni, 2011).
34
b) Menejemen nutrisi (NIC): Tentukan dengan melakukan
kolaborasi bersama ahli gizi jika diperlukan jumlah
kalori dan jenis zat yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
4) Aktivitas lain
a) Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk
dalam jadwal makan, kesukaan dan ketidaksukaan
pasien, serta suhu makanan.

b) Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan
latihan fisik di lokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang
setiap hari.
c) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan.
d) Hindari prosedur infasif sebelum makan.
e) Suapi pasien jika perlu.
3. Kerusakan integritas kulit

Tujuan:
1) Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane
mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut: suhu,
elastisitas, hidrasi, dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan
kulit
2) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dbuktikan
oleh indikator berikut: Penyatuan kulit, Penyatuan ujung
luka, Pembentukan jaringan parut.

3) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dibuktikan
oleh indikator berikut: eritena kulit sekitar, luka berbau busuk

4) Menunjukkan penyembuhan luka: Sekunder, yang dibuktikan
oleh indikator berikut: Granulasi, pembentukan jaringan
parut, penyusutan luka
Kriteria hasil NOC:

35
1) Pasien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit
atau perawatan luka

2) Drainase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimal
3) Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
4) Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di
bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau
tidak ada
5) Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal
Intervensi NIC:
1) Pengkajian
a) Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan,
meliputi Kasur udara statis, terapo low air loss, terapi
udara yang dicairkan, dan Kasur air

b) Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan, atau tanda dehisensi atau eviserasi pada
area insisi
c) Perawatan luka NIC
(1) Inspeksi luka pada setiap ganti balutan
d) Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
(1) Lokasi, luas, dan kedalaman
(2) Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan,
warna, dan bau

(3) Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi
(4) Ada atau tidaknya jaringan nekrotik, deskripsikan,
warna, bau, dan banhyaknya

(5) Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
(6) Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan
dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus

e) Aktifitas kolaboratif
(1) Konsultasikan pada ahli gizi tentang tentang
makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan
vitamin
36
(2) Konsultasikan pada dokter tentang implementasi
pemberian makanan dan nutrisi enteral atau
parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka
(3) Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk
mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
penentuan drajat luka, dan dokumentasi perawtab
luka atau kerusakan kulit

(4) Perawatan luka NIC Gunakan unit TENS untuk
peningkatan proses penyembuhan luka jika perlu

f) Aktifitas lain
(1) Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan
topical yang dapat meliputi balutan hidrokoloid,
balutan hidrofilik, bantuan absorben, dan
sebagainya
(2) Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit
secara rutin yang meliputi: Ubah dan atur posisi
pasien secara sering, Pertahankan jaringan sekitar
terbebas dari drainase dan kelembapan yang
berlebihan
(3) Lindungi pasien dari kontaminasi feses tau urin
(4) Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan ekskresi
selang drain pada luka

(5) Perawatan luka NIC
(a) Lepas balutan dan plaster
(b) Bersihkan dengan normal salin atau
pembersih nontoksik jika perlu

(c) Tempatkan area luka pada bak khusus
(d) Lakukan perawatan ulkus kulit jika perlu
(e) Atur posisi untuk mencegah penekanan pada
luka jika perlu

37
(f) Lakukan perawatan luka pada area infuse IV,
jalur hickman dan jalur vena sentral

(g) Lakukan masase diarea sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi
4. Gangguan perfusi jaringan perifer

Kriteria hasil NOC :
a. Warna kulit sekitar luka tidak pucat
b. Kulit sekitar teraba hangat
c. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah
d. Sensorik dan motik membaik
e. Konsentrasi hemoglobin dalam darah normal 12,0 – 16,0
gr/dl
Intervensi NIC :
Aktivitas keperawatan
1) Pengkajian
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
b) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi
perifer
c) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
melakukan latihan fisik

d) Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a) Ajarkan pasien dan keluarga tentang menghindari suhu
yang ekstrem pada ekstremitas

b) Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya
mematuhi program diet dan program pengobatan
a) Beri obat nyeri, beritahu dokter jika nyeri tidak kunjung
reda
38
b) Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau
antikoagulan dan pemberian transfusi, jika perlu

4) Aktivitas lain
a) Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang
melibatkan ekstremitas
b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
c) Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif,
terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring

5. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Kriteria hasil NOC :
a. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
b. Pemahaman manajemen diabetes
c. Penerimaan kondisi kesehatan
Intervensi NIC:
Aktivitas keperawatan
1) Pengkajian
a) Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko
ketidakseimbangan glukosa
b) Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl
menunjukkan hipoglikemia diatas 300 mg/dl
menunjukkan hiperglikemi) sesuai dengan program atau
protokol
c) Pantau asupan dan haluaran
d) Pantau tanda dan gejala hiperglikemi
a) Beri informasi mengenai diabetes
b) Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik
untuk mencapai keseimbangan kadar glukosa darah

c) Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan
untuk mengendalikan diabetes

d) Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes
selama sakit
e) Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri
kadar glukosa dan keton, jika perlu

39
a) Kolaborasi dengan pasien dan tim diabetes untuk
membuat perubahan dalam pengobatan jika perlu

b) Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia atau
hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan
dengan aktivitas mandiri
4) Aktivitas lain
a) Manajemen hipoglikemia (NIC)
(1) Beri karbohidrat sederhana, sesuai indikasi
(2) Beri karbohidrat kompleks dan protein, sesuai
indikasi
(3) Pertahankan akses intravena, jika perlu
6. Resiko Infeksi
Tujuan:Faktor resiko akan hilang, dibuktikan oleh pengendalian
resiko komunitas: Status imun, keparahan infeksi, dan
penyembuhan luka: primer dan sekunder.

Kriteria Hasil NOC:
Pasien dan keluarga akan
a) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

b) Memperlihatkan personal hygiene yang adekuat
c) Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan,
genitourinaria, dan imun dalam batas normal

d) Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
e) Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti
prosedur skrining dan pemantauan

Intervensi NIC:
1) Pengkajian
a) Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya, suhu tubuh,
denyut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,

40
penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan
malaise)
b) Kaji factor yang dapt meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi (misalnya, usia lanjut, usia kurang dari
2 tahun, luluh imun dan malnutrisi)

c) Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung
granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum dan
albumin)
d) Amati penempilan personal hygine untuk perlindungan
terhadap infeksi
a) Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit atau
terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi

b) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh terhadap infeksi (misalnya, mencuci
tangan)
c) Pengendalian infeksi NIC: ajarkan teknik mencuci
tangan yang benar dan ajarkan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan seqaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien
3) Aktifitas kolaboratif
a) Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi
kultur positif
b) Pengendalian infeksi NIC: berikan terapi antibiotic
(misalnya, cefotaxim 1 gr 3x sehari/IV)
4) Aktifitas lain
41
a) Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan
perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami
infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien yang
terinfeksi.
b) Pengendalian infeksi NIC:
(a) Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
dipergunakan masing-masing pasien

(b) Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
(c) Terapkan kewaspadaan pengunjung bila diperlukan
2.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi yaitu suatu tindakan yang direncanakan dalam
keperawatan. Tindakan ini mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) yaitu aktivitas yang
dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada keputusan sendiri bukan
dari petunjuk perintah dari petugas kesehatan lainnya.

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) perencanaan yang dapat
diimplementasikan antara lain:

a. Cara pengumpulan data harus berkesinambungan
b. Menentukan prioritas masalah
c. Bentuk intervensi keperawatan
d. Pendokumentasian asuhan keperawatan
e. Memberikan catatan keperawatan secara verbal
f. Mempertahankan dalam perencanaan pengobatan
2.3.5 Evaluasi Keperawatan
Untuk mengevaluasi pasien dapat dilihat dari data hasil
perkembangannya. Tujuannya untuk mencapai sejauh mana
keberhasilan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
Langkah untuk mengevaluasi pasien yaitu: mendaftar apa tujuan
pasien, dan yang terakhir melakukan diskusi apakah tujuan pasien
tercapai atau belum, apabila tujuan masih belum tercapai lakukan

42
pengkajian ulang dimana letak terjadi kesalannya dan cari solusinya
(Tarwoto dan Wartonah, 2010)

BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain penulisan
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif
dengan metode studi kasus. Penelitian studi kasus adalah penelitian yang
meneliti fenomena kontemporer secara utuh dan menyeluruh pada kondisi
yang sebenarnya dengan menggunakan berbagai sumber data (Agustin,
2014). Studi kasus dalam penelitian ini adalah cara peneliti untuk
mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada kasus diabetes mellitus
(kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun 2017 meliputi pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
3.2 Batasan istilah
Judul dalam karya tulis ini adalah asuhan keperawatan klien yang
mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan
integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun
2017.
Diabetes mellitus tipe II adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohirat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin
atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan
komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler dan neuropati.
(Nurarif&Kusuma, 2013)
49
50
Salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling di takuti yaitu kaki
diabetik (kelainan kaki bagian bawah akibat diabetes mellitus yang tidak
terkendali) (Maryunani, 2013:1). Penelitian ini menggunakan pasien dengan
kasus kaki diabetik antara grade 1 sampai dengan grade 5.
Gangguan kerusakan integritas jaringan kulit adalah kerusakan epidermis
dan/atau dermis, yang dapat mengganggu kesehatan (Windarwati, 2015)
3.3 Partisipan
Partisipan adalah keterlibatan individu dalam berpendapat dan ikut
mengambil keputusan pada proses identifikasi masalah dan kekuatan yang
dimiliki, perencanaan solusi, pelaksanaan, dan evaluasi sesuai dengan tujuan
dan mamfaat yang ingin di capai bersama (Josef & Afiatin, 2010). Pada karya
tulis ilmiah ini , partisipan yang digunakan peneliti adalah 2 orang yang
menderita diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan
integritas jaringan kulit dengan segala rentang usia dan berjenis kelamin laki-
laki maupun perempuan di Ruang Adenium RS dr.Soebandi Jember, disertai
dengan keluarga klien, dokter, perawat dan ahli gizi yang berhubungan
dengan klien.
3.4 Lokasi dan waktu penelitian
Penelitian yang berjudul Asuhan Keperawatan pada klien Diabates
Mellitus (Kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit
dilakukan di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember pada klien 1 sejak
tanggal 04 - 07 Juli 2017 dan klien 2 sejak tanggal 05 – 08 Juli 2017.

51
3.5 Pengumpulan data
Teknik penngumpulan data merupakan langkah yang paling strategis
dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah mendapatkan
data. Dalam penelitian kualitatif, pengumpulan data dilakukan pada natural
setting (kondisi yang alamiah), sumber data primer, dan teknik pengumpulan
data lebih banyak pada observasi berperan serta (participan observation),
wawancara mendalam (indepth interview) dan dokumentasi (Sugiyono, 2015)
1. Wawancara adalah suatu percakapan yang diarhkan pada suatu masalah
tertentu, ini merupakan proses tanya jawab lisan, dimana dua orang atau
lebih berhadap-hadapan secara fisik (Gunawan, 2015). Adapun jenis
wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara
semiterstruktur. Wawancara semiterstruktur ini sudah termasuk dalam
kaategori in-depth interview, dimana dalam pelaksanaannya lebih bebas
bila dibandingkan dengan awancara terstruktur. Tujuan dari wawancara
jenis ini adalah untuk menemukan permasalah secara lebih terbuka,
dimana pihak yang diajak wawancara di minta pendapat, dan ide-idenya
(Sugiyono, 2015)
2. Observasi
Teknik pengumpulan data dengan cara mengamati langsung keadaan
klien melalui pemeriksaan fisik dengan teknik body sistem secara
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, data yang didapat adalah data
obyektif (Hidayat, 2010). Adapun observasi yang digunakan dalam
penelitian ini adalah observasi partisiptif, dalam observasi ini peneliti

52
terlibat dengan kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau yang
digunakan sebagai sumber penelitian.
3. Studi dokumentasi dan angket
Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara
mengambil data yang bersal dari dokumen asli. Dokumen asli tersebut
dapat berupa gambar, Table atau daftar periksa dan film dokumenter
(Hidayat, 2010).
3.6 Uji Keabsahan data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data atau
informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi
(Firdayanti, 2016). Pada penelitian ini untuk menjaga keabsahan data peneliti
akan menggunakan sumber informasi tambahan secaara triangulasi yaitu
dengan cara wawancara secara langsung pada klien, keluarga dan perawat
untuk mengetahui data subyektif, obyektif dan perkembangan pada klien
tersebut.
3.7 Analisa data
Analisa data yaitu upaya mengolah data menjadi informasi, sehingga
karakteristik atau sifat-sifat data tersebut dapat dengan mudah dipahami dan
bermamfaat untuk menjawab masalah-masalah yang berkaitan dengan
kegiatan penelitian (Prastiwi, 2015). Pada penelitian ini peneliti akan
menggunakan analisa data dengan cara mengemukakan fakta dan
perbandingan dengan teori yang ada untuk kemudian dituangkan dalam opini
pembahasan. Adapun urutan dari teknik analisis dalam penelitian ini adalah
sebagai berikut:
53
1. Pengumpulan data
Dalam penelitian ini peneliti akan mengumpulkan data dari hasil
wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.
Kemudian hasil data penelitian tersebut oleh peneliti akan ditulis dalam
bentuk catatan lapangan dan disalin dalam bentuk transkrip yang sesuai
dengan format dan pengakajian asuhan keperawatan pada klien diebetes
mellitus dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit.
2. Mereduksi data
Dalam penelitian ini hasil dari pengumpulan data yang sudah disalin
dalam bentuk catatan lapangan dan transkrip oleh peneliti akan dianalisa
dengan cara data-data yang berhubungan dengan gangguan kerusakan
integritas jaringan kulit pada pasien diabetes mellitus yang
dikelompokkan menjadi data subyektif dan obyektif dan dianalisis
berdasarkan hasil diagnostik kemudian dibandingkan dengan nilai normal.
3. Penyajian data
Dalam penelitian ini akan menyajikan data dalam bentuk tabel, gambar,
bagan dan teks naratif. Tabel yang akan disajikan antara lain: tabel
pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan
sampai dengan tabel evaluasi. Selain itu, penulis juga akan menambahkan
beberapa informasi dari hasil penelitian dalam bentuk bagan, gambar
maupun teks naratif. Data yang disajikan merupakan perbaandingan
antara klien 1 dan klien 2.

54
4. Kesimpulan
Dalam penelitian ini semua data pengkajian, diagnosis, perencanaan,
tindakan atau catatan perkembangan dan evaluasi tentang gangguan
kerusakan integritas jaringan kulit antara klien 1 dan klien 2 akan dibahas
dan disimpulkan oleh peneliti apabila terjadi kesejangan antara fakta teori
dan opini dengan cara membandingkan antara klien 1 dan klien 2 yang
dilakukan dengan metode induksi.
3.8 Etika penelitian
Menurut Hidayat (2007) etika penelitian didasarkan oleh 3 hal antara lain:
1. Informed consent
Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dengan
responden penelitian dengan memberikan lembar persetujuan yang
diberikan sebelum sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan
lembar persetujuan untuk menjadi reponden.
2. Anonymity (tanpa nama)
Peneliti berusaha untuk menghargai dan menghormati partisipan dengan
cara tidak menulis nama klien tetapi menuliskan inisial berdasarkan
urutan klien yaitu klien 1 dan klien 2 serta hanya menuliskam kode pada
lembar pengumpulan data atau hasil penelitian yang akan disajikan.
3. Confidentiality (kerahasiaan)
Dalam penelitian ini peneliti akan berusaha untuk menjamin kerahasiaan
partisipan dengan cara tidak mempublikasikan informasi apapun
mengenai partisipan kepada pihak lain yang tidak terlibat dalam
penelitian.
BAB 4
HASIL PEMBAHASAN
4.1 Hasil
4.1.1. Gambar Lokasi Pengambilan Data
Penelitian ini dilakukan di RSD dr.Soebandi Jember yang telah
ditetapkan menjadi rumah sakit pusat rujukan Tipe B untuk wilayah
bagian timur Propinsi Jawa Timur meliputi empat Kabupaten sekitar
Jember yaitu Kabupaten Banyuwangi, Bondowoso, Situbondo,
Lumajang dengan cakupan seluruh penduduknya sekitar 8 juta jiwa.
Lokasi penelitian asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes
mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit
tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember. Jumlah tempat
tidur di Ruang Adenium sebanyak 20 tempat tidur terdiri dari kelas 2
dan kelas 3. Jumlah perawat di Ruang Adenium ada 12 orang. Data
dari Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember pada tahun 2016 nilai
BOR 60,27%, LOS 4,40%, TOI 2,90% dan BTO 50,00%.
Berikut denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Ruang Ruang Tempat

kelas II linen
Karu
kotor
Ruang kelas
III
Ruang Kamar
Ners Ruang kelas mandi
Station II pasien
Kamar mandi
Ruang diskusi
petugas
Gambar 4.1 Denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
55
56
4.1.2. Pengkajian
a) Identitas klien
Tabel 4.1 Identitas Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Identitas Klien Klien 1 Klien 2

Nama (inisial) Ny. S Ny.T
Tempat Tanggal Jember, 05 Mei 1951 Jember, 21 Agustus 1958
lahir
Jenis kelamin Perempuan Perempuan
Suku Bangsa Madura Madura
Agama Islam Islam
Pekerjaan Tidak bekerja Tidak bekerja
Pendidikan SMP SMP
Status pernikahan Menikah Menikah
Alamat Krajan Tempurejo 02/06 Bintoro Patrang
Tgl MRS 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Tgl Pengkajian 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Jam pengkajian 14.30 WIB 15.30 WIB
Diagnosa medis DM + Gangren + Anemia DM + Gangren pedis +
Anemia
Penanggung Jawab
Nama Ny.L Tn.A
Umur 28 tahun 38 tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki
Agama Islam Islam
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Pendidikan SMA Sarjana
Alamat Jln. Bangurejo II RSS Bintoro Patrang
B/144 Surabaya
b) Status Kesehatan Saat Ini

Tabel 4.2 Status Kesehatan Saat ini Klien 1 dan 2 yang
Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017
Riwayat
Klien 1 Klien 2
penyakit
Alasan Klien mengatakan lemas dan Klien mengeluh luka pada
MRS * sakit seluruh badan serta nyeri kaki kanan diawali bengkak,
di luka kaki sebelah kiri yang kemudian meletus ± 8 hari
tidak kunjung sembuh* yang lalu, pasien mual
muntah dan tidak mau
makan.*
Keluhan Klien mengatakan lemas di Klien menunjukkan luka yg
utama seluruh badan dan nyeri pada di kaki
luka di kaki sebelah kiri
Sambungan..........
Lanjutan Tabel 4.2

Riwayat Klien mengatakan sebelumnya Keluarga mengatakan
57
penyakit kaki bengkak selama seminggu bahwa luka pada awalnya

sekarang kemudian meletus dan hanya lecet akibat sandal
timbulah luka, kemudian klien yang sering diapakai klien,
melakukan perawatan lukanya kemudian luka dibiarkan
pada mantri di dekat rumahnya dan tidak diobati, setelah
selama 3 hari dan keadaan beberapa minggu klien
klien bertambah buruk melakukan pengobatan pada
sehingga klien dirujuk ke RSD mantri dekat rumahnya
dr.soebandi jember pada kemudian di anjurkan untuk
tanggal 4 Juli 2017. Pada saat membawanya ke RSD
pengkajian tanggal 4 Juli 2017 dr.Soebandi Jember pada
jam 14.30 WIB Klien tanggal 5 Juli 2017. Pada
mengatakan nyeri, nyeri seperti saat pengkajian tanggal 5
tertusuk-tusuk, nyeri terasa Juli 2017 jam 15.30 WIB
dibagian kaki kiri, skala nyeri Klien menunjukkan luka di
6, nyeri timbul saat dilakukan kakinya, keadaan luka
rawat luka basah terdapat banyak puss,
luka terjadi di kaki sebelah
kanan, derajat luka 5 yaitu
gangren seluruh kaki, luka
terjadi sejak 8 hari yang lalu
luas luka ±10 cm
c) Riwayat Kesehatan Terdahulu

Tabel 4.3 Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien 1 dan 2 yang
Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember Juli 2017
Riwayat Klien 1 Klien 2

Penyakit
1. Riwayat penyakit sebelumnya
a) Kecelakaan Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah pernah mengalami
mengalami kecelakaan kecelakaan sebelumnya
sebelumnya
b) Operasi Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah dilakukan pernah dilakukan operasi
operasi sebelumnya sebelumnya
c) Penyakit Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
sudah menderita menderita kencing manis
kencing manis semenjak 6 tahun yang
semenjak tiga tahun lalu dan klien memiliki
yang lalu riwayat penyakit maag
sejak 3 tahun terakhir.
d) Terakhir Klien mengatakan Klien mengatakan
masuk RS pernah rawat inap di pernah melakukan
puskesmas selama 3 pengobatan DM sejak 6
hari kemudian di tahun terakhir d
diagnosa terkena puskesmas
penyakit DM
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.3

e) Penggunaan Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
KB sudah tidak tidak menggunakan KB
58
menggunakan KB
2. Riwayat penyakit Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
keluarga tidak ada keluarga yang ada keluarga yang
menderita kencing menderita kencing manis
manis sebelumnya sebelumnya
3. Alergi Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak pernah pernah mengalami alergi
mengalami alergi terhadap obat, makanan
terhadap obat, makanan maupun plester
maupun plester
4. Kebiasaan Klien memiliki Klien memiliki
kebiasaan suka kebiasaan suka makanan
makanan yang manis- yang manis-manis.
manis sebelum
mengetahui bahwa
dirinya memiliki gejala
kencing manis
5. Obat-obatan yang Klien mengatakan Klien hanya
digunakan meminum obat menggunakan obat dari
diabetes warung jika sakit dan
klien sering meminum
obat maag saat
mengalami sakit perut
6. Genogram
Klien 1
Gambar 4.2 Genogram Klien 1 yang Mengalami Kaki Diabetik di

Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Klien 2
Gambar 4.3 Genogram Klien 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di

Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Sambungan..........
59
Lanjutan Tabel 4.3

Keterangan :
Laki-laki hidup / laki-laki meninggal
Perempuan hidup / perempuan

meninggal
Pasien
Garis keturunan
Garis tinggal serumah
e) Pemeriksaan Fisik
Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki
Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017
Observasi Klien 1 Klien 2

4.1.1. Keadaan umum Lemah Lemah
a. Kesadaran Composmentis Composmentis
b. Tanda vital
Suhu 36,5 oC 36 oC
Nadi 84 x/m 80 x/m
TD 90/70 mmHg 100/60 mmHg
RR 24 x/m 20 x/m
c. TB 153 cm 156 cm
BB 49 kg 56 kg
4.1.2. Body System
a. Pernafasan
Hidung I: Septum simetris, tidak I: Septum simetris, tidak
ada polip, bersih, tidak ada ada polip, bersih, tidak
pendarahan. ada pendarahan.
P: Tidak ada nyeri tekan, P: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa. tidak ada massa.
Trakea I: Tidak ada massa atau I: Tidak ada massa atau
benjolan benjolan
P: Tidak ada nyeri tekan P: Tidak ada nyeri tekan
Suara nafas Tidak ada suara napas Tidak ada suara napas
tambahan tambahan seperti tambahan seperti
wheezing, ronchi wheezing, ronchi
Bentuk dada Normal chest, simetris, Normal chest, simetris,
traktil fremitus sama traktil fremitus sama
antara kanan dan kiri antara kanan dan kiri
Sambungan...........
Lanjutan Tabel 4.4

Lainnya Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada retraksi dada, tidak ada retraksi dada,
60
tidak sianosis tidak sianosis

Kardiovaskuler I: ictus cordia tidak I: ictus cordis tidak
tampak, tidak ada tampak, tidak ada
pembesaran. pembesaran.
P: ictus cordis tidak kuat P: ictus cordis tidak kuat
angkat, tidak ada nyeri angkat, tidak ada nyeri
tekan. tekan.
P: Kanan atas: ICS II P: Kanan atas: ICS II
Linea Para Sternalis Dextr, Linea Para Sternalis
Kanan bawah: ICS IV Dextr, Kanan bawah:
Linea Para Sternalis ICS IV Linea Para
Dextra, Kiri atas: ICS II Sternalis Dextra, Kiri
Linea Para Sternalis
atas: ICS II Linea Para
Sinistra, Kiri bawah: ICS
Sternalis Sinistra, Kiri
IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra. bawah: ICS IV Linea
A: BJ 1 dan BJ 2 Medio Clavicularis
terdengan, tidak ada suara Sinistra.
tambahan. A: BJ 1 dan BJ 2
terdengan, tidak ada
suara tambahan.
b. Persyarafan
Kesadaran Composmentis Composmentis
GCS 4-5-6 4-5-6
Mata I: penglihatan klien kabur, I: konjungtiva pucat,
konjungtiva pucat, kelopak kelopak mata sayu,
mata sayu penglihatan kabur
P : Tidak ada nyeri tekan P : Tidak ada nyeri tekan
Leher I: tidak terdapat I: tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar
tidak terdapat peningkatan tiroid, tidak terdapat
tekanan vena jogularis. peningkatan tekanan
P: posisi trakea simetris, vena jogularis.
tidak ada massa atau P: posisi trakea simetris,
benjolan, tidak ada nyeri tidak ada massa atau
tekan benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Pendengaran I: keadaan telinga bersih, I: keadaan telinga bersih,
tidak ada serumen, tidak tidak ada serumen, tidak
ada benjolan ada benjolan
P: tidaka ada nyeri tekan P: tidaka ada nyeri tekan
Penciuman Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
indera penciuman klien indera penciuman klien
Pengecap Bibir klien kering, mukosa Bibir klien kering,
bibir pucat, klien tidak mukosa bibir pucat, klien
nafsu maka tidak nafsu maka
Pola istirahat Klien tidur malam selama Klien tidur selama 10
8 jam dan tidur siang jam dan tidur siang 2 jam
selama 2 jam
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.4

c. Perkemihan Pola
Eliminasi Urin
61
Produksi urin 900 ml/ 24 jam ±800 ml / 24 jam

Frekuensi Terpasang kateter 3 x/hari
Warna Kuning pekat Kuning
Bau Khas Khas
d. Pencernaan
Eliminasi Alvi
Mulut I: mulut bersih, bibir I: mulut bersih, bibir
kering, tidak ada lesi, kering, tidak ada lesi,
P: tidak ada nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan
Abdomen I: Perut datar, tidak ada I: Perut datar, tidak ada

massa atau benjolan, tidak massa atau benjolan,
ada lesi tidak ada lesi
A: suara bising usus 8 A: suara bising usus 14
x/menit. x/menit.
P: Suara timpani. P: Suara timpani.
P: tidak ada nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan
Rectum Tidak terkaji tidak terkaji

BAB klien BAB 1x selama 2 klien Belum BAB selama
hari d RS
Konsistensi lembek Tidak terkaji
Diet klien mendapatkan diet klien mendapat susu
rendah gula rendah gula
Pola nutrisi Klien hanya memakan 2 Klien hanya meminum
sendok selama 3 kali susu yang didapatkan
sehari dari RS dan hanya di
minum setengah gelas
selama 3x sehari
Pola eliminasi Klien BAB satu kali sehari Klien belum BAB
BAB selama di RS selama sehari di RS
e. Tulang Otot
Integumen
Kemampuan Terbatas, tidak ada parese Terbatas, tidak ada
pergerakan sendi dan paralise parese dan paralise
Ekstremitas atas I: Tidak ada kelainan, tidak Tidak ada kelainan, tidak
ada fraktur, tidak ada ada fraktur, tidak ada
deformitas tulang, tidak deformitas tulang, tidak
ada perlukaan, P: kekuatan ada perlukaan
otot 4444/4444 P: kekuatan otot
3333/3333
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.4

Ekstremitas I: Terdapat perlukaan di I: Terdapat perlukaan di
bawah kaki sebelah kiri sampai ke kaki sebelah kanan
telapak kaki, keadaan luka sampai ke telapak kaki,
basah, terdapat pus, luas keadaan luka basah,
luka ±15 cm terdapat pus, dan
P: terdapat nyeri tekan di nekrosis di jari
bagian luka, kekuatan otot kelingking dan jari
4444/2222 manis.
62
P: terdapat nyeri tekan di

bagian luka, kekuatan
otot 4444/2222
Pola aktivitas Klien tidak bisa Klien tidak bisa
menggerakkan kaki kirinya menggerakkan kaki
karena terdapat luka kanannya karena terdapat
gangren, dan klien hanya luka gangren, dan klien
bisa untuk miring kanan hanya bisa untuk miring
dan miring kiri, dan semua kanan dan miring kiri,
aktivitas di bantu oleh dan semua aktivitas di
keluarga bantu oleh keluarga
Pola personal Klien hanya diseka oleh Klien hanya diseka oleh
hygiene keluarga setiap pagi keluarga setiap pagi
f. Endokrin terdapat kelemahan terdapat kelemahan pada
diseluruh badan, GDA 289 klien, GDA 106 mg/dL
mg/dL
g. Reproduksi Tidak terkaji Tidak terkaji
f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember
Juli 2017
No Pemeriksaan Klien 1 Klien 2

1. Tanggal pemeriksaan 04-07-2017 05-07-2017
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,7 gr/dL 7,3 gr/dL
Leukosit 63,2 109/L 27,3 109/L
Hematokrit 22,3 % 22,4 %
Trombosit 456 109/L 291 109/L
FAAL HATI
SGOT 50 U/L (37oC) 18 U/L (37oC)
SGPT 24 U/L (37oC) 11 U/L (37oC)
Purin 24 U/L (37oC)
GULA DARAH
63
Glukosa sewaktu 505 mg/dL 106 mg/dL

Glukosa sewaktu 298 mg/dL
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 3,1 mg/dL 1,9 mg/dL
BUN 156 mg/dL 48 mg/dL
Urea 333 mg/dL 102 mg/dL
Asam urat 11,6 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium - 132,7 mmol/L
Kalium - 5,66 mmol/L
Chlorida - 105,7 mmol/L
Calsium - 2,19 mmol/L
Glukosa acak * 270 mg/dL 65 mg/dL
Hemoglobin 9,6 gr/dL
Laju endap darah 83/98 mm/jam
Lekosit 94,9 109/L
Hematokrit 27,5 %
Trombosit 317 109/L
Eritrosit 3,50 /L
MCV 78,1fl
MCH 27,3 pg
MCHC 34,9 gr/dL
Retikulosit 2,4 %
Glukosa acak 231 mg/dL 72 mg/dL
HEMATOLOGI
Lekosit 93,1 109/L
Hematokrit 28,0 %
Trombosit 222 109/L
g) Terapi
Tabel 4.6 Terapi Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang
Terapi Klien 1 Klien 2

Terapi hari ke 1 04 Juli 2017 05 Juli 2017
Inf PZ 20 tpm Inf PZ 20 tpm
Pamol inf Metro infus 3 x 500 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gram Ceftriaxone 1 x 2 gram
Atrapic 3 x 8 unit u/iv Ranitidin 2 x 25 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
Santagesik 3 x 1 gram
Lavemir 12 unit
Clindamycin
2 x 300 mg
Diet Bubur halus DM Bubur halus DM
Pamol Inf Metro infus 3 x 500 mg
64

Cypro inj 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 25 mg
Clindamycin 3 x 300 mg Ondansetron 3 x 4 mg
Act 3 x 16 unit/ SC Santagesik 3 x 1 gram
Lavemir 10 unit
Sotatic 3 x 10 mg
Allop 1 x 300 mg
Levo tablet 1 x 500 mg
Diet Bubur halus DM Susu DM
Pamol Inf Metro infus 3 x 500 mg
Cypro inj 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 25 mg
Clindamycin 3 x 300 mg Ondansetron 3 x 4 mg
Act 3 x 16 u/ sc Antrain 3 x 500 ml
Lavemir 8 unit
Sotatic 3 x 10 mg
Allop 1 x 300 mg
Levo tablet 1 x 500 mg
Diet Bubur halus DM Susu DM
4.1.3. Analisa Data

Tabel 4.7 Analisa Data Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik
di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017
Data Etiologi Masalah

No
Klien 1
1. DS: klien mengatakan DM tipe 2 Ketidakstabilan
“he’emm” saat ditanya ↓ kadar glukosa darah
tubuhnya terasa lemas dan Usia
berat saat akan di buat gerak ↓
DO: Sel beta pangkreas
1. Klien tampak lemah menurun
2. TTV ↓
S: 36,5 oC Defisiensi insulin
N: 84 x/m ↓
TD: 90/70 mmHg Hiperglikemia
RR: 24 x/m
3. Pemeriksaan penunjang
Glukosa darah sewaktu
505 mg/dL
2. DS: Klien mengatakan Kaki diabetik Nyeri akut
“aduuuh” saat luka di tekan ↓
65
DO: Diskontinuitas
1. Klien tampak meringis jaringan
seperti menahan sakit ↓
2. nyeri seperti tertusuk- Kerusakan integritas
tusuk, nyeri terasa kulit
dibagian kaki kiri, skala ↓
nyeri 6, nyeri timbul saat Terputusnya
dilakukan rawat luka kontinuitas jaringan
3. TTV ↓
S: 36,5 oC Pelepasan mediator
N: 84 x/m kinin
TD: 90/70 mmHg ↓
RR: 24 x/m Stimulasi reseptor
nyeri
3. DS: Klien menunjukkan pada Hiperglikemi Kerusakan integritas

kaki yang luka saat di tanya ↓ jaringan kulit
keluhannya Hemokonsentrasi
DO: ↓
1. Terdapat perlukaan di Arterosklerosis
kaki sebelah kiri sampai ↓
ke telapak kaki, keadaan Makrovaskuler
luka basah, ↓
2. terdapat pus, luka Ekstremitas
terdapat darah, ↓
3. luas luka ±15 cm, Kaki diabetik
kedalaman luka sampai ↓
pada jaringan di bawah Diskontinuitas
kulit, jaringan
terdapat kemerahan di
sekitar luka, terdapat
jaringan nekrotik
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.7
4. DS: Klien mengatakan lemas Viskositas darah Ketidak efektifan
DO: meningkat perfusi jaringan
1. Konjungtiva pucat ↓ perifer
2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL Aliran darah lambat
3. Trombosit 456 109L ↓
4. Leukosit : 63,2 109L Iskemik jaringan
5. Hematokrit 22,3 % ↓
Konsentrasi Hb ↓
5. DS : Klien mengatakan Viskositas darah Intoleransi aktivitas

semua kegiatannya seperti meningkat
mandi dan makan dibantu ↓
oleh keluarga Aliran darah lambat
DO : ↓
1. Klien disuapi ketika Iskemik jaringan
makan ↓
2. Klien sulit melakukan Konsentrasi Hb ↓
aktivitas ↓
3. Klien diseka oleh Penurunan produksi
keluarga energi metabolik
↓
Kelemahan fisik
66
Klien 2
1. DS : Klien menunjukkan Hiperglikemi Kerusakan integritas
pada luka yang dikakinya ↓ kulit
saat ditanya keluhan Hemokonsentrasi
DO : ↓
1. Luka tampak basah Arterosklerosis
2. Terdapat banyak pus ↓
3. Luka terjadi sejak ±8 hari Makrovaskuler
yang lalu ↓
4. Luas luka ±10 cm dan di Ekstremitas
telapak kaki ↓
Terdapat jaringan nekrotik di Kaki diabetik
jari digit 4 dan 5 ↓
Diskontinuitas
jaringan
2. DS : Klien mengatakan Kaki diabetik Nyeri akut

“he’em” saat ditanya apakah ↓
kakinya nyeri Kerusakan integritas
DO : kulit
1. Klien tampak meringis ↓
seperti menahan rasa Terputusnya
sakit kontinuitas jaringan
2. TTV ↓
S : 36 oC Pelepasan mediator
N : 80 x/m kinin
TD : 100/60 mmHg ↓
RR : 20 x/m Stimulasi reseptor
nyeri
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.7

3. DS : klien mengatakan DM tipe 2 Ketidakstabilan
badannya lemas ↓ kadar glukosa darah
DO : Usia
1. Klien tampak lemah ↓
2. Kadar glukosa 106 Sel beta pangkreas
mg/dL menurun
↓
Defisiensi insulin
↓
Hipoglikemi
4. DS : Klien mengatakan lemas Viskositas darah Ketidak efektifan

DO : meningkat perfusi jaringan
1. Konjungtiva pucat ↓ perifer
2. Hemoglobin : 7,3 Aliran darah lambat
gr/dL ↓
3. Trombosit 291 109L Iskemik jaringan
4. Leukosit : 27,3 109L ↓
5. Hematokrit 22,4 % Konsentrasi Hb ↓
5. DS : Klien mengatakan Viskositas darah Intoleransi aktivitas

semua kegiatannya seperti meningkat
67
mandi dan makan dibantu ↓

oleh keluarga Aliran darah lambat
DO : ↓
1. Keadaan klien lemah Iskemik jaringan
2. Klien disuapi ketika ↓
makan Konsentrasi Hb ↓
3. Klien sulit ↓
melakukan aktivitas Penurunan produksi
4. Klien diseka oleh energi metabolik
keluarga ↓
Kelemahan fisik
4.1.4. Daftar masalah keperawatan

Tabel 4.8 Daftar Masalah Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Juli 2017
No Tanggal Masalah keperawatan

Klien 1
1. 04 Juli 2017 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hiperglikemia yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan tubuhnya terasa lemas dan
berat saat akan di buat gerak
DO :
1. Klien tampak lemah
2. TTV
S : 36,5 oC
N : 84 x/m
TD : 90/70 mmHg
RR : 24 x/m
3. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin 7,7 gr/Dl
Glukosa darah sewaktu 505 mg/dL
2. 04 Juli 2017 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai
dengan
DS : Klien mengatakan “aduuuh” saat luka di tekan
DO :
1. Klien tampak me-ringis seperti menahan sakit
2. TTV
S : 36,5 oC
68
N : 84 x/m
TD : 90/70 mmHg
RR : 24 x/m
3. 04 Juli 2017 Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka
terbuka di kaki kiri ditandai dengan
DS : Klien menunjukkan pada kaki yang luka saat di
tanya keluhannya
DO :
1. Terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai
ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat
pus, luka terdapat darah, luas luka ±15 cm,
kedalaman luka sampai pada jaringan di bawah
kulit, terdapat kemerahan di sekitar luka,
terdapat jaringan nekrotik
2. Terdapat nyeri tekan di bagian luka, kekuatan
otot 4444/2222
4. 04 Juli 2017 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
yang ditandai dengan
DS : Klien mengatakan lemas,
DO :
1. Konjungtiva pucat
2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL
3. Trombosit 456 109L
4. Leukosit : 63,2 109L
5. Hematokrit 22,3 %
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.8

5. 04 Juli 2017 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang
ditandai dengan
DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti
mandi dan makan dibantu oleh keluarga
DO :
1. Klien disuapi ketika makan
2. Klien sulit melakukan aktivitas
3. Klien diseka oleh keluarga
Klien 2
1. 05 Juli 2017 Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka
terbuka di kaki kiri ditandai dengan
DS : Klien menunjukkan pada luka yang dikakinya
saat ditanya keluhan
DO :
1. Luka tampak basah
2. Terdapat banyak pus
3. Luka terjadi sejak ±8 hari yang lalu
4. Luas luka ±10 cm dan di telapak kaki
5. Terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5
2. 05 Juli 2017 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai
dengan
DS : Klien mengatakan “he’em” saat ditanya apakah
kakinya nyeri
DO :
1. Klien tampak meringis seperti menahan rasa
sakit
2. TTV
S : 36 oC
69
N : 80 x/m
TD : 100/60 mmHg
RR : 20 x/m
3. 05 Juli 2017 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hiporglikemia yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan badannya lemas
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Kadar glukosa 106 mg/dL
4. 05 Juli 2017 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d

penurunan konsentrasi Hb dalam darah yang ditandai
dengan
DS : Klien mengatakan lemas,
DO :
1. Konjungtiva pucat
2. Hemoglobin : 7,3 gr/dL
3. Trombosit 291 109L
4. Leukosit : 27,3 109L
5. Hematokrit 22,4 %
5. 05 Juli 2017 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang
ditandai dengan
DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti
mandi dan makan dibantu oleh keluarga
DO :
1. Keadaan klien lemah
2. Klien disuapi ketika makan
3. Klien sulit melakukan aktivitas, klien diseka
oleh keluarga
4.1.5. Intervensi Keperawatan

Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki
Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017
Diagnosa
No Keperawatan Intervensi
Rasional
Dx (Tujuan dan NIC
Kriteria Hasil) 70
Klien 1
1. Ketidakstabilan 1. Beri informasi 1. Menambah
kadar glukosa mengenai penerapan pengetahuan klien
darah b/d diet dan latihan fisik tentang latihan fisik
hiperglikemia untuk mencapai yang dapat membantu
Setelah dilakukan keseimbangan kadar menyeimbangkan
tindakan glukosa darah kadar gula darah
keperawatan 2. Beri informasi 2. Menambah
selama 1 x 24 jam, mengenai obat-obatan pengetahuan klian
klien yang digunakan untuk dalam proses
menunjukkan : mengendalikan penyembuhan kadar
NOC : diabetes gula darah yang tinggi
1. Dapat 3. Beri informasi 3. Menambah
mengontrol mengenai pengetahuan klian
kadar penatalaksanaan dalam proses
glukosa diabetes selama sakit penyembuhan kadar
darah 4. Kaji faktor yang dapat gula darah yang tinggi
2. Pemahaman meningkatkan risiko 4. Mencegah bertambah
manajemen ketidakseimbangan buruknya keadaan
diabetes glukosa klien
3. Penerimaan 5. Pantau kadar glukosa 5. Mengetahui kadar
kondisi serum gula darah sesaat
kesehatan 6. Kolaborasi dalam klien
pemberian atrapic 3 x 6. Memanajemen kadar
16 unit glukosa agar
seimbang
2. Nyeri akut b/d 1. Kaji tingkatan (skala) 1. Mengetahui
stimulasi reseptor nyeri kliendengan perkembangan skala
nyeri Setelah metode NSR. nyeri klien.
dilakukan tidakan 2. Observasi TTV. 2. Nyeri muncul ditandai
keperawatan 3. Tinggikan posisi dengan tekanan darah
selama 1 x 24 ekstremitas yang yang dan nadi yang
jam, klien terkena. meningkat.
menunjukkan : 4. Ciptakan lingkungan 3. Untuk merileksasikan
NOC : kamar klien otot pada ekstremitas
1. Wajah klien senyaman mungkin. yang terkena.
tampak 5. Ajarkan penggunaan 4. Lingkunyan yang
tenang. teknik manajemen nyaman dapat
2. Skala nyeri nyeri (latihan napas mengurangi nyeri
ringan(1-3) dalam, imajinasi klien.
sampai visual, aktivitas 5. Dekstraksi dan
dengan dipersional). rileksasi merupakan
hilang(0). 6. Lakukan pemberian management untuk
3. Mampu terapi analgetik mengurangi nyeri
mengontrol clyndamicin sesuai klien.
nyeri dengan advis dokter 6. Mempercepa proses
penyembuhan
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.9
3. Kerusakan 1. Kaji luka pada setiap 1. Mengetahui tingkat
integritas kulit b/d ganti balutan keparahan luka
adanya luka 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Mengetahui tingkat
terbuka di kaki kiri kedalaman luka perkembangan luka
Setelah dilakukan 3. Kaji adanya jaringan 3. Mencegah luka agar
tindakan nekrotik atau tidak tidak bertambah
keperawatan 4. Kaji ada atau tidak parah
selama 2 x 24 jam, tanda-tanda infeksi 4. Mencegah terjadi
klienmenunjukka: luka setempat infeksi di area sekita
NOC : 5. Kaji ada atau tidak luka
1. Bau luka adanya perluasan luka 5. Mengetahui
minimal atau 6. Lakukan perawatan perkembangan luka
berkurang luka seteah dilakukan
2. Tidak ada 7. Atur posisi untuk perawatan
lepuh atau mencegah penekanan 6. Meningkatkan
maserasi pada luka jika perlu kesembuhan luka
pada kulit 8. Lakukan masase 7. Mengurangi beban
3. Eritema kulit disekitar luka untuk pada kaki
dan eritema merangsang sirkulasi 8. Mempercepat proses
71
72
4.1.6. Implementasi keperawatan

Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami
Juli 2017
Dx.Kep 05 Juli 2017
Klien 1 Implementasi
Ketidakstabilan 05.00 Memantau kadar glukosa serum
kadar glukosa R/ GDA 270 mg/dl
darah b/d 06.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
hiperglikemia R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
09.00 Memberi informasi mengenai penerapan diet dan
latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar
glukosa darah
R/ klien dan keluarga mendengarkan dan
memahami informasi yang disampaikan perawat
09.00 Memberi informasi mengenai obat-obatan yang
diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes
R/ klien dan keluarga menerima informasi dari
perawat
09.00 Memberi informasi mengenai penatalaksanaan
diabetes selama sakit
R/ klien mengatakan paham setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat
11.00 Memberikan transfusi PRC 1 kolf/hari*
R/ klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf
16.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
20.00 Melakukan injeksi Cypro dan Clindamycin*
R/ klien mendapatkan injeksi cypro dan
clindamycin per iv
20.00 Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC
R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc
Nyeri akut b/d 08.00 Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan
stimulasi reseptor metode NSR.
nyeri R/ klien tidak terkaji terjadi penurunan keasadaran
08.20 Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena.
R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di
tinnggikan
10.00 Mengobservasi TTV.
R/ TTV TD: 100/90 mmHg, nadi 84 x/m, RR 24
x/m, suhu 37oC
11.00 Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri
11.30 Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman
mungkin.
R/ membatasi jumlah dan waktu berkunjung
05.00 Mengobservasi TTV
x/m, suhu 37,5oC
Kerusakan 08.30 Melakukan injeksi Ceftriaxone*
integritas kulit b/d R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per
adanya luka iv
terbuka di kaki 08.35 Memasukkan pamol infus*
kiri R/ klien mendapatkan pamol infus 1 botol
Sambungan........
73
Lanjutan Tabel 4.10

09.00 Melakukan perawatan luka
R/ klien di lakukan perawatan luka
09.00 Mengkaji luka saat membuka balutan luka
R/ Keadaan luka basah, bau khas gangren, luas
luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan
nekrosis
09.00 Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang
sirkulasi
R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase
09.00 Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka
jika perlu
R/ posisi kaki klien diubah tiap 8 jam
16.00 Melakukan injeksi Ceftriaxone*
R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per
iv
Gangguan perfusi 08.00 Melakukan pengkajian komprehensif terhada
jaringan perifer sirkulasi perifer
b/d penurunan R/ klien mengatakan badannya terasa lemas
konsentrasi Hb 08.00 Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
dalam darah melakukan latihan fisik
R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas
08.00 Memantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam
08.00 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
pentingnya mematuhi program diet dan program
pengobatan
R/ klien hanya memakan 3 sendok
08.15 Mengganti cairan infus 20tpm*
R/ klien mendapat cairan infus PZ 20 tpm
08.30 Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf
R/ klien mendapatkan transfusi
Intoleransi 10.00 Observasi kemampuan klien untuk berpindah

aktifitas b/d tempat,
kelemahan fisik R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga
10.30 Memberikan terapi aktivitas fisik
R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu
keluarga
13.00 Memberikan latihan fisik mobilitas sendi
R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar
Klien 2
Kerusakan 08.20 Memasukkan metro infus*
integritas kulit b/d R/ klien mendapaatkan metro infus 1 botol
adanya luka 08.30 Melakukan injeksi Ceftriaxone, Ranitidine,
terbuka di kaki Ondansetron, Santagesik, Sotatic*
kiri R/ klien mendapatkan injeksi Ceftriaxone,
Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic per iv
09.30 Melakukan perawatan luka
R/ klien mendapatkan perawatan luka
09.30 Mengkaji luka saat membuka balutan luka
R/ Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas
gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat
jaringan nekrosis di jari digit 4 dan 5
74
Sambungan........
.
Lanjutan Tabel 4.10
09.30 Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang

sirkulasi
R/ klien meringis kesakitan saat dilakukan masase
09.30 Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka
jika perlu
R/ posisi klien di ubah setiap 8 jam
24.15 Memasukkan metro infus*
R/ klien mendapatkan metro infus 1 botol
Nyeri akut b/d 08.00 Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan
stimulasi reseptor metode NSR.
nyeri R/ klien tidak terkaji
08.00 Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena.
R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di
tinnggikan
10.00 Mengobservasi TTV.
x/m, suhu 36oC
11.00 Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri
11.30 Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman
mungkin.
R/ membatasi jumah dan waktu pengunjung
12.00 Melakukan injeksi Ondasetron, Santagesik,
Sotatic*
R/ klien mendapatkan injeksi Ondasetron,
Santagesik, Sotatic per iv
16.15 Melakukan injeksi Ranitidine, Ondansetron,
Santagesik, Sotatic*
R/ klien mendapatkan injeksi Ranitidine,
Ondansetron, Santagesik, Sotatic
05.00 Mengobservasi TTV
x/m, suhu 36,5oC
Ketidakstabilan 16.30 Memantau kadar glukosa serum
kadar glukosa R/ GDA 65 mg/dl
darah b/d 18.00 Memberi informasi mengenai penatalaksanaan
hipoglikemia diabetes selama sakit
R/ klien menerima informasi yang disampaikan
oleh perawat
Memberi informasi mengenai obat-obatan yang
18.15 diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes
R/ klien menerima informasi yang disampaikan
oleh perawat
21.00 Memberikan Lavemir 10 unit*
R/ klien mendapatkan injeksi lavemir 10 unit
Gangguan perfusi 08.00 Melakukan pengkajian komprehensif terhada
jaringan perifer sirkulasi perifer
b/d penurunan R/ klien mengatakan badannya terasa lemas
konsentrasi Hb 08.00 Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
dalam darah melakukan latihan fisik
R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas
08.00 Memantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam
75
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.10

08.00 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
pentingnya mematuhi program diet dan program
pengobatan
R/ klien hanya memakan 3 sendok
08.30 Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf
R/ klien mendapatkan transfusi
16.00 Mengganti cairan infus
R/ klien mendapatkan infus pz 20 tpm
24.00 Mengganti cairan infus
R/ klien mendapat caitan infus PZ 20 tpm
Intoleransi 10.30 Observasi kemampuan klien untuk berpindah
aktifitas b/d tempat,
kelemahan fisik R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga
10.30 Memberikan terapi aktivitas fisik
R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu
keluarga
13.00 Memberikan latihan fisik mobilitas sendi
R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar
1. Evaluasi keperawatan
Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli
2017
Evaluasi Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4
Klien 1
Ketidakstabilan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
kadar glukosa O : Klien lemah, GDA : 298 terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
darah b/d mg/dL O : Klien lemah, GDA : 270 O : Klien lemah, GDA : 231 O : Klien lemah, GDA : 215
hiperglikemia A : Masalah belum teratasi mg/dL mg/dL mg/dL
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
1. Kaji faktor yang P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : intervensi di hentikan
dapat meningkatkan 1. Kaji faktor yang dapat 1. Kaji faktor yang dapat pasien meninggal
risiko meningkatkan risiko meningkatkan risiko
ketidakseimbangan ketidakseimbangan ketidakseimbangan
glu-kosa glu-kosa glu-kosa
2. Pantau kadar glukosa 2. Pantau kadar glukosa 2. Pantau kadar glukosa
serum serum serum
3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam
pemberian atrapic 3 x pemberian atrapic 3 x pemberian atrapic 3 x
16 unit 16 unit 16 unit
I: I: I:
1. Mengkaji faktor yang 1. Mengkaji faktor yang 1. Mengkaji faktor yang
dapat meningkatkan dapat meningkatkan dapat meningkatkan
risiko risiko risiko
ketidakseimbangan ketidakseimbangan ketidakseimbangan
glukosa glukosa glukosa
R/ Klien masih R/ Klien masih belum R/ Klien masih belum
belum menghabiskan menghabiskan diet menghabiskan diet
diet yang diberikan, yang diberikan, yang diberikan,
Sambungan.........
79
Lanjutan Tabel 4.11
2. Memantau kadar 2. Memantau kadar 2. Memantau kadar
glukosa serum glukosa serum glukosa serum
R/ kadar glukosa R/ kadar glukosa acak R/ kadar glukosa acak
acak 298 mg/dl 270 mg/dl 231 mg/dl
3. Melakukan 3. Melakukan kolaborasi 3. Melakukan kolaborasi
kolaborasi dalam dalam pemberian dalam pemberian
pemberian atrapic 3 x atrapic 3 x 16 unit atrapic 3 x 16 unit
16 unit R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
R/klien mendapatkan terapi atrapic 16 unit terapi atrapic 16 unit
terapi atrapic 16 unit E : S : Klien tidak terkaji E : S : Klien tidak terkaji
E : S : Klien mengatakan O : Klien tampak lemah dan O : Klien tampak lemah dan
“masih lemes” jarang menggerakkan jarang menggerakkan
O : Klien tampak lemah tubuhnya tubuhnya
dan jarang menggerakkan R : Masalah belum teratasi R : Masalah belum teratasi
tubuhnya
R :Masalah teratasi sebagian
Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji
stimulasi “Aduhh” saat luka di O : Klien tampak meringis O : Klien tampak meringis O : Klien mengalami henti
reseptor nyeri sentuh menahan rasa sakit, skala nyeri menahan rasa sakit, skala nyeri napas, henti jantung, dilatasi
O : Klien tampak meringis tidak terkaji, TTV TD: 90/70 tidak terkaji, TTV TD: 100/70 pupil, klien meninggal
menahan rasa sakit, skala mmHg, N : 80 x/m, RR : 20 mmHg, N : 82 x/m, RR : 24 A : Masalah belum teratasi
nyeri 5, TTV TD: 130/90 x/m, S : 37,5oC x/m, S : 38oC P : intervensi dihentikan
mmHg, N : 80 x/m, RR : 22 A : Masalah belum teratasi, A : Masalah belum teratasi, pasien meninggal jam 11.00
x/m, S : 37oC P : Lanjutkan intervensi : muncul masalah baru WIB
A : Masalah belum teratasi 1. kaji skala nyeri, ketidakefektifan perfusi
P : Lanjutkan intervensi : 2. ajarkan manajemen jaringan cerebral
1. kaji skala nyeri, nyeri, P : Lanjutkan intervensi :
2. ajarkan manajemen 3. ciptakan suasana 1. kaji skala nyeri,
nyeri, lingkungan senyaman 2. ajarkan manajemen
3. ciptakan suasana mungkin nyeri,
lingkungan senyaman
mungkin
80
Sambungan..........
Lanjutan Tabel 4.11
I: I: 3. ciptakan suasana
1. Mengkaji skala nyeri 1. Mengkaji skala nyeri lingkungan senyaman
R/ skala nyeri 5 R/ Skala nyeri tidak mungkin
2. Mengajarkan dapat terkaji, I:
manajemen nyeri 2. Mengajarkan 1. Mengkaji skala nyeri
(tarik nafas dalam) manajemen nyeri R/ Skala nyeri tidak
R/ klien melakukan R/ klien melakukan dapat terkaji,
tarik nafas dalam tarik nafas dalam 2. Mengajarkan
saat nyeri 3. Menciptakan suasana manajemen nyeri
3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman 3. R/ klien melakukan
lingkungan mungkin R/ membatasi tarik nafas dalam
senyaman mungkin jumlah dan waktu Menciptakan suasana
R/ membatasi waktu pengunjung lingkungan senyaman
dan jumlah E : S : klien mengatakan nyeri mungkin
pengunjung sedikit berkurang R/ membatasi jumlah
E : S : klien mengatakan nyeri O : klien tidak tampak dan waktu pengunjung
sedikit berkurang meringis, E: S : klien tidak dapat terkaji
O : klien tidak tampak R : Masalah teratasi sebagian O : klien meengalami henti
meringis, napas, henti jantung,
R : Masalah teratasi sebagian meninggal
R : masalah tidak teratasi
Kerusakan S : Klien menunjukkan luka S : Klien tidak di kaji, terjadi S : Klien tidak di kaji, terjadi S : Klien tidak di kaji, terjadi
integritas kulit yang dikakinya saat di tanya penurunan kesadaran penurunan kesadaran penurunan kesadaran
b/d adanya luka keluhannya O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terbuka di kaki O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas
kiri tertutup kasa, bau khas luas luka ±15 cm, terdapat puss, luas luka ±15 cm, terdapat puss, gangren, luas luka ±15 cm,
gangren, luas luka ±15 cm, terdapat jaringan nekrosis terdapat jaringan nekrosis terdapat puss, terdapat
terdapat puss, terdapat A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi jaringan nekrosis
jaringan nekrosis P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dihentikan
P : Lanjutkan intervensi pasien meninggal
81
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.11
1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap
ganti balutan ganti balutan ganti balutan
2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan
kedalaman luka kedalaman luka kedalaman luka
3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan
nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak
4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak
tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
luka setempat luka setempat luka setempat
adanya perluasan adanya perluasan luka adanya perluasan luka
luka 6. Lakukan perawatan 6. Lakukan perawatan
6. Lakukan perawatan luka luka
luka 7. Atur posisi untuk 7. Atur posisi untuk
7. Atur posisi untuk mencegah penekanan mencegah penekanan
mencegah penekanan pada luka jika perlu pada luka jika perlu
pada luka jika perlu 8. Lakukan masase 8. Lakukan masase
8. Lakukan masase disekitar luka untuk disekitar luka untuk
disekitar luka untuk merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
merangsang sirkulasi I:
I: 1. Mengkaji luka pada I:
1. Mengkaji luka pada setiap ganti balutan 1. Mengkaji luka pada
setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien setiap ganti balutan
R/ Keadaan luka basah, , posisi kaki di R/ Keadaan luka klien
klien basah, , posisi ubah setiap 8 jam basah, , posisi kaki di
kaki di ubah setiap 8 sekali ubah setiap 8 jam
jam sekali 2. Mengkaji lokasi, luas sekali
dan kedalaman luka
R/ luka terdapat di kaki
sebelah kiri dengan
luas ±15 cm, kedalam
luka ±1 cm
82
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
2. Mengkaji lokasi, luas 3. Mengkaji adanya 2. Mengkaji lokasi, luas
dan kedalaman luka jaringan nekrotik atau dan kedalaman luka
R/ luka terdapat di tidak R/ luka terdapat di kaki
kaki sebelah kiri R/ terdapat jaringan sebelah kiri dengan
dengan luas ±15 cm, nekrotik ±5 cm, luas ±15 cm, kedalam
kedalam luka ±1 cm 4. Mengkaji ada atau luka ±1 cm
3. Mengkaji adanya tidak tanda-tanda 3. Mengkaji adanya
jaringan nekrotik infeksi luka setempat jaringan nekrotik atau
atau tidak R/ tidak terdapat tanda- tidak
R/ terdapat jaringan tanda infeksi, R/ terdapat jaringan
nekrotik ±5 cm, 5. Mengkaji ada atau nekrotik ±5 cm,
4. Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan 4. Mengkaji ada atau
tidak tanda-tanda luka tidak tanda-tanda
infeksi luka setempat R/ tidak terjadi infeksi luka setempat
R/ tidak terdapat perluasan luka R/ tidak terdapat tanda-
tanda-tanda infeksi, 6. Melakukan perawatan tanda infeksi,
5. Mengkaji ada atau luka 5. Mengkaji ada atau
tidak adanya R/ rawat luka di tidak adanya perluasan
perluasan luka lakukan luka
R/ tidak terjadi 7. Mengatur posisi untuk R/ tidak terjadi
perluasan luka mencegah penekanan perluasan luka
6. Melakukan pada luka jika perlu 6. Melakukan perawatan
perawatan luka R/ posisi kaki di ubah luka
R/ rawat luka di setiap 8 jam sekali R/ rawat luka di
lakukan lakukan
7. Mengatur posisi 7. Mengatur posisi untuk
untuk mencegah mencegah penekanan
penekanan pada luka pada luka jika perlu
jika perlu R/ posisi kaki di ubah
R/ posisi kaki di setiap 8 jam sekali
ubah setiap 8 jam
sekali
83
Sambungan
Lanjutan Tabel 4.11
8. Melakukan masase 8. Melakukan masase 8. Melakukan masase
disekitar luka untuk disekitar luka untuk disekitar luka untuk
merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
R/ klien mengeluh R/ klien mengeluh R/ klien mengeluh
kesakitan saat kesakitan saat kesakitan saat
dilakukan masase dilakukan masase dilakukan masase
E : S : klien merasa E : S : klien merasa mengatakan E : S : klien merasa
mengatakan sakit saat sakit saat dilakukan mengatakan sakit saat
dilakukan perawatan luka perawatan luka dilakukan perawatan luka
O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terdapat pus, tidak terdapat pus, tidak terdapat terdapat pus, tidak terdapat
terdapat darah, terdapat darah, terdapat jaringan darah, terdapat jaringan
jaringan nektorik seluas 5 nektorik seluas 5 cm, luas nektorik seluas 5 cm, luas
cm, luas luka ±15 cm, luka ±15 cm, kedalaman luka ±15 cm, kedalaman
kedalaman luka ±1 cm luka ±1 cm luka ±1 cm
R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi
Gangguan S : klien mengatakan S : klien tidak dapat dikaji S : klien tidak dapat dikaji S : Klien tidak dapat di kaji,
perfusi jaringan badannya lemas O : Hb : tidak di kaji ulang , O : Hb : tidak dikaji ulang , O : klien mengalami henti
perifer b/d O : Hb : 7,7 gr/dl, konjungtiva konjungtiva tampak pucat, kulit konjungtiva tampak pucat, kulit napas dan henti jantung
penurunan tampak pucat, kulit tampak tampak pucat, kesadaran klien tampak pucat, kesadaran klien A : Masalah belum teratasi
konsentrasi Hb pucat, somnolen somnolen P : intervensi di hentikan
dalam darah A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi pasien meninggal.
P : Lanjutkan intervensi muncul masalah baru muncul masalah baru
1. Pantau status cairan ketidakefektifan perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi
klien cerebral jaringan cerebral
2. Lakukan pengakajian P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
terhadap sirkulasi 1. Pantau status cairan 1. Pantau status cairan
perifer klien klien
Sambungan..........
84
Lanjutan Tabel 4.11
3. Lakukan pemberian 2. Lakukan pengakajian 2. Lakukan pengakajian
transfusi terhadap sirkulasi terhadap sirkulasi
I: perifer perifer
1. Memantau status 3. Lakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
cairan klien transfusi transfusi
R/ urine produksi 4. berikan informasi 4. berikan informasi
klien 900 ml/24 jam kepada keluarga klien kepada keluarga klien
2. Melakukan tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
pengakajian terhadap 5. lakukan restrain jika 5. lakukan restrain jika
sirkulasi perifer perlu perlu
R/ klien masih 6. monitar suhu tubuh 6. monitar suhu tubuh
tampak lemas klien klien
3. Lakukan pemberian 7. posisikan klien 7. posisikan klien
transfusi semifowler semifowler
R/klien mendapatkan 8. kolaborasi dalam 8. kolaborasi dalam
transfusi PRC 1 kolf pemberian antibiotik pemberian antibiotik
E: S: klien mengatakan lemas ceftriaxone 2 x 1 gram ceftriaxone 2 x 1 gram
O: Kulit tampak pucat, I: I:
Hb tidakdikaji ulang 1. Memantau status 1. Memantau status
R: Masalah belum teratasi cairan klien cairan klien
R/ urine produksi klien R/ urine produksi klien
900 ml/24 jam 950 ml/24 jam
2. Melakukan 2. Melakukan
pengakajian terhadap pengakajian terhadap
sirkulasi perifer sirkulasi perifer
R/ klien masih tampak R/ klien masih tampak
lemas lemas dan terjadi
3. Lakukan pemberian penurunan kesadaran
transfusi
R/klien mendapatkan
transfusi PRC 1 kolf
Sambungan
85
Lanjutan Tabel 4.11
4. Memberikan informasi 3. Melakukan pemberian
kepada keluarga klien transfusi
tentang keadaaan klien R/klien mendapatkan
R/ klien memahami transfusi PRC 1 kolf
Penjelasan yang 4. Memberikan informasi
disampaikan petugas kepada keluarga klien
kesehatan tentang tentang keadaaan klien
keadaan klien, R/ klien memahami
5. Melakukan restrain jika penjelasan yang
perlu disampaikan petugas
R/ klien dipasang kesehatan tentang
restrain keadaan klien,
6. Memonitar suhu tubuh 5. Melakukan restrain
klien jika perlu
R/ suhu tubuh klien R/ klien dipasang
36,8oC. restrain
7. Memposisikan klien 6. Memonitar suhu tubuh
semifowler klien
R/ klien diposisikan R/ suhu tubuh klien
semifowler 38oC.
8. Melakukan kolaborasi 7. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian dalam pemberian
antibiotik ceftriaxone 2 antibiotik ceftriaxone 2
x 1 gram x 1 gram
R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
injeksi ceftriaxone 1 injeksi ceftriaxone 1
gram gram
E : S : klien mengatakan lemas 8. Melakukan RJP*
O : Kulit tampak pucat, Hb R/ klien mengalami
tidakdikaji ulang henti napas dan henti
R : Masalah belum teratasi jantung
86
Sambungan
Lanjutan Tabel 4.11
E : S : klien tidak dapat dikaji
O : Kulit tampak pucat, Hb
tidakdikaji ulang, klien
mengalami henti napas dan
henti jantung
R : Masalah tidak teratasi
Intoleransi S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S : Klien tidak dapat di kaji,
aktivitas kemarin, tapi masih belum kemarin, tapi masih belum bisa kemarin, tapi masih belum bisa O : kekuatan otot menurun
bisa apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” 2222/4444, terbaring ditempat
O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, tidur, klien mengalami henti
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun napas dan henti jantung
2222/4444, terbaring ditempat 2222/4444, terbaring ditempat 2222/4444, terbaring ditempat A : Masalah belum teratasi
tidur, tidur, terjadi penurunan tidur, P : intervensi di hentikan
A: tujuan belum tercapai kesadaran A: tujuan belum tercapai pasien meninggal.
P: A: tujuan belum tercapai P:
1. Berikan latihan fisik, P: 1. Berikan latihan fisik,
mobilitas sendi, 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi,
menggunakan gerakan mobilitas sendi, menggunakan gerakan
tubuh aktif atau pasif menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif
2. Berikan bantuan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan
perawatan diri 2. Berikan bantuan perawatan diri
3. Observasi kemampuan perawatan diri 3. Observasi kemampuan
klien untuk berpindah, 3. Observasi kemampuan klien untuk berpindah,
dan melakukan AKS dan klien untuk berpindah, dan dan melakukan AKS dan
asupan nutrisi melakukan AKS dan asupan nutrisi
4. Ajarkan teknik relaksasi asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik relaksasi
saat klien lelah saat klien lelah
beraktivitas beraktivitas
Sambungan.....
87
Lanjutan Tabel 4.11
I: I: I:
1. Memberikan latihan fisik 1. Memberikan latihan fisik 1. Memberikan latihan fisik
mobilisasi sendi, dengan mobilisasi sendi, dengan mobilisasi sendi, dengan
gerakan tubuh aktif atau gerakan tubuh aktif atau gerakan tubuh aktif atau
pasif pasif pasif
R/ gerakan tangan dan R/ gerakan tangan dan R/ klien tidak kooperatif
kaki seperti ini membuat kaki seperti ini membuat dan terjadi penurunan
bada terasa enak bada terasa enak kesadaran
2. Mengobservasi 2. Mengobservasi 2. Mengobservasi kemampuan
kemampuan klien untuk kemampuan klien untuk klien untuk berpindah dan
berpindah dan melakukan berpindah dan melakukan melakukan AKS
AKS AKS R/ klien tidak bisa pindah
R/ klien mengatakan R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri
tidak bisa pindah secara secara mandiri 3. Memberikan bantuan
mandiri 3. Memberikan bantuan perawatan diri
3. Memberikan bantuan perawatan diri R/ klien mengalami
perawatan diri R/ mengajarkan untuk penurunan kesadaran
R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi 4. Mengobservasi asupan
dilakukan seko setiap 4. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan
pagi nutrisi untuk memastikan sumber-sember energy yang
4. Mengobservasi asupan sumber-sember energy adekuat
nutrisi untuk memastikan yang adekuat R/ klien tidak mau makan
sumber-sember energy R/ klien mendapatkan diet E: Subjektif:
yang adekuat DM dengan makan habis “badan lemas sudah tidak
R/ klien mendapatkan diet ½ porsi seperti kemarin, dibantu
DM dengan makan habis E: Subjektif: keluarga jika ingin
½ porsi “badan lemas sudah tidak melakukan sesuatu
E: Subjektif: Objektif
“badan lemas sudah tidak
Sambungan.......
88
Lanjutan Tabel 4.11
seperti kemarin, dibantu seperti kemarin, dibantu Keadaan umum lemah,
keluarga jika ingin keluarga jika ingin aktivitas dibantu keluarga,
melakukan sesuatu melakukan sesuatu kekuatan otot menurun
Objektif Objektif 2222/4444, terbaring
Keadaan umum lemah, Keadaan umum lemah, ditempat tidur, klien
aktivitas dibantu keluarga, aktivitas dibantu keluarga, mengalami henti napas dan
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun henti jantung
2222/4444, terbaring 2222/4444, terbaring R: tujuan belum tercapai
ditempat tidur, ditempat tidur,
R: tujuan belum tercapai R: tujuan belum tercapai
Klien 2
Kerusakan S : Klien menunjukkan luka S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
integritas kulit yang dikakinya saat di tanya terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
b/d adanya luka keluhannya O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah, O : Keadaan luka basah,
terbuka di kaki O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas gangren, tertutup kasa, bau khas
kiri tertutup kasa, bau khas luas luka ±10 cm, terdapat puss, luas luka ±10 cm, terdapat puss, gangren, luas luka ±10 cm,
gangren, luas luka ±10 cm, terdapat jaringan nekrosis terdapat jaringan nekrosis terdapat puss, terdapat
terdapat puss, terdapat A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi jaringan nekrosis
jaringan nekrosis di jari digit 4 P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
dan 5 1. Kaji luka pada setiap 1. Kaji luka pada setiap P : Intervensi dihentikan
A : Masalah belum teratasi ganti balutan ganti balutan pasien meninggal
P : Lanjutkan intervensi 2. Kaji lokasi, luas dan 2. Kaji lokasi, luas dan
1. Kaji luka pada setiap kedalaman luka kedalaman luka
ganti balutan 3. Kaji adanya jaringan 3. Kaji adanya jaringan
2. Kaji lokasi, luas dan nekrotik atau tidak nekrotik atau tidak
kedalaman luka 4. Kaji ada atau tidak 4. Kaji ada atau tidak
3. Kaji adanya jaringan tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
nekrotik atau tidak luka setempat luka setempat
Sambungan.........
Lanjutan Tabel 4.11
89
tanda-tanda infeksi adanya perluasan luka adanya perluasan luka
luka setempat 6. Lakukan perawatan 6. Lakukan perawatan
5. Kaji ada atau tidak luka luka
adanya perluasan 7. Atur posisi untuk 7. Atur posisi untuk
luka mencegah penekanan mencegah penekanan
6. Lakukan perawatan pada luka jika perlu pada luka jika perlu
luka 8. Lakukan masase 8. Lakukan masase
7. Atur posisi untuk disekitar luka untuk disekitar luka untuk
mencegah penekanan merangsang sirkulasi merangsang sirkulasi
pada luka jika perlu I: I:
8. Lakukan masase 1. Mengkaji luka pada 1. Mengkaji luka pada
disekitar luka untuk setiap ganti balutan setiap ganti balutan
merangsang sirkulasi R/ Keadaan luka klien R/ Keadaan luka klien
basah basah
I: 2. Mengkaji lokasi, luas 2. Mengkaji lokasi, luas
1. Mengkaji luka pada dan kedalaman luka dan kedalaman luka
setiap ganti balutan R/ luka terdapat di R/ luka terdapat di
R/ Keadaan luka kaki sebelah kanan kaki sebelah kanan
klien basah dengan luas ±10 cm, dengan luas ±10 cm,
2. Mengkaji lokasi, luas kedalam luka ±1 cm kedalam luka ±1 cm
dan kedalaman luka 3. Mengkaji adanya 3. Mengkaji adanya
R/ luka terdapat di jaringan nekrotik atau jaringan nekrotik atau
kaki sebelah kanan tidak tidak
dengan luas ±10 cm, R/ terdapat jaringan R/ terdapat jaringan
kedalam luka ±1 cm nekrotik di jari digit 4 nekrotik di jari digit 4
3. Mengkaji adanya dan 5 dan 5
jaringan nekrotik 4. Mengkaji ada atau 4. Mengkaji ada atau
atau tidak tidak tanda-tanda tidak tanda-tanda
R/ terdapat jaringan infeksi luka setempat infeksi luka setempat
nekrotik di jari digit R/ tidak terdapat tanda- R/ tidak terdapat tanda-
4 dan 5 tanda infeksi tanda infeksi
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
90
4. Mengkaji ada atau 6. Mengkaji ada atau 5. Mengkaji ada atau
tidak tanda-tanda tidak adanya perluasan tidak adanya perluasan
infeksi luka setempat luka luka perluasan luka
tanda-tanda infeksi R/ Luas luka R/ Luas luka klien
5. Mengkaji ada atau bertambah Melakukan bertambah
tidak adanya perawatan luka 6. Melakukan perawatan
perluasan luka R/ klien dilakukan luka
R/ tidak terjadi perawatan luka R/ klien dilakukan
perluasan luka 7. Mengatur posisi untuk perawatan luka
6. Melakukan mencegah penekanan 7. Mengatur posisi untuk
perawatan luka pada luka jika perlu mencegah penekanan
R/ klien dilakukan R/ posisi kaki di ubah pada luka jika perlu
perawatan luka setiap 8 jam sekali R/ posisi kaki di ubah
7. Mengatur posisi 8. Melakukan masase setiap 8 jam sekali
untuk mencegah disekitar luka untuk 8. Melakukan masase
penekanan pada luka merangsang sirkulasi disekitar luka untuk
jika perlu R/ klien meringis merangsang sirkulasi
R/ posisi kaki di ubah kesakitan R/ klien meringis
setiap 8 jam sekali saatdilakukan masase kesakitan
8. Melakukan masase E : S : klien tidak terkaji, terjadi saatdilakukan masase
disekitar luka untuk penurunan kesadaran E : S : Klien tidak dapat di kaji,
merangsang sirkulasi O : Keadaan luka basah, terjadi penurunan kesadaran
R/ klien meringis terdapat pus, tidak terdapat O : Keadaan luka basah,
kesakitan darah, terdapat jaringan tertutup kasa, bau khas
saatdilakukan masase nekrotik di jari digit 4 dan 5, gangren, luas luka ±10 cm,
E : S : klien merasa luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat
mengatakan sakit saat kedalaman luka ±1 cm jaringan nekrosis
dilakukan perawatan luka R : masalah belum teratasi R : Masalah belum teratasi
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.11
91
O : Keadaan luka basah,
terdapat pus, tidak
terdapat darah, terdapat
jaringan nekrotik di jari
digit 4 dan 5, luas luka
±10 cm, kedalaman luka
±1 cm
R : masalah belum teratasi
Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan “huuuu” S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji
stimulasi saat luka di sentuh O : Klien tampak meringis O : Klien tampak meringis O : Klien mengalami
reseptor nyeri O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri menahan rasa sakit, skala nyeri penurunan kesadaran, henti
menahan rasa sakit, skala tidak terkaji TTV TD: 130/80 tidak terkaji, TTV TD: 100/80 napas dan henti jantung
nyeri 6 TTV TD: 140/90 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 A : Masalah belum teratasi
mmHg, N : 82 x/m, RR : 20 x/m, S : 36,5oC x/m, S : 36,5oC P : intervensi dihentikan
x/m, S : 36oC A : Masalah belum teratasi, A : Masalah belum teratasi, pasien meninggal jam 13.00
A : Masalah teratasi sebagian terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran WIB
P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi :
1. kaji skala nyeri, 1. kaji skala nyeri, 1. kaji skala nyeri,
2. ajarkan manajemen 2. ajarkan manajemen 2. ajarkan manajemen
nyeri, nyeri, nyeri,
3. ciptakan suasana 3. ciptakan suasana 3. ciptakan suasana
lingkungan senyaman lingkungan senyaman lingkungan senyaman
mungkin mungkin mungkin
I: 4. kolaborasi dalam 4. kolaborasi dalam
1. Mengkaji skala nyeri pemberian antibiotik pemberian antibiotik
R/ skala nyeri 6 ceftriaxone 2 x 1 gram ceftriaxone 2 x 1gram
2. Mengajarkan I:
manajemen nyeri I: 1. Mengkaji skala nyeri
(tarik nafas dalam) 1. Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak
R/ klien melakukan R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji
tarik nafas dalam dapat terkaji
saat terjadi nyeri
Sambungan......
Lanjutan Tabel 4.11
92
3. Menciptakan suasana 2. Mengajarkan 2. Mengajarkan
lingkungan senyaman manajemen nyeri manajemen nyeri
mungkin R/ Klien melakukan R/ Klien melakukan
4. R/ membatasi tarik nafas dalam saat tarik nafas dalam saat
jumlah dan waktu terjadi nyeri terjadi nyeri
pengunjng 3. Menciptakan suasana 3. Menciptakan suasana
E : S : klien mengatakan nyeri lingkungan senyaman lingkungan senyaman
sedikit berkurang mungkin mungkin R/
O : klien tidak tampak R/ membatasi junlah membatasi junlah dan
meringis, skala nyeri 6 dan waktu pengunjung waktu pengunjung
R : masalah teratasi sebagian 4. Melakukan kolaborasi 4. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian dalam pemberian
antibiotik ceftriaxone 2 antibiotik ceftriaxone
x 1 gram 2 x 1 gram
R/ klien mendapatkan R/ klien mendapatkan
injeksi ceftriaxone 1 injeksi ceftriaxone 1
garam garam
E : S : klien tidak dapat terkaji E : S : klien tidak dapat terkaji
O : klien mengalami O : klien mengalami
penurunan kesadaran, GCS : penurunan kesadaran, henti
2-2-3, kesadaran somnolen napas, henti jantung
R : masalah belum teratasi R : masalah belum teratasi
Sambungan.........
Lanjutan Tabel 4.11
93
Ketidakstabilan S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji S : Klien tidak dapat di kaji, S : Klien tidak dapat di kaji,
kadar glukosa O : Klien lemah, GDA : 106 O : Klien lemah, GDA : 65 terjadi penurunan kesadaran terjadi penurunan kesadaran
darah b/d mg/dL mg/dL O : Klien lemah, GDA : 72 O : Klien lemah, GDA : 75
hipoglikemia A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian mg/dL mg/dL
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
1. Kaji faktor yang 1. Kaji faktor yang dapat P : Lanjutkan intervensi P : Iintervensi di hentikan
dapat meningkatkan meningkatkan risiko 1. Kaji faktor yang dapat pasien meninggal
risiko ketidakseimbangan meningkatkan risiko
ketidakseimbangan glu-kosa ketidakseimbangan
glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa glu-kosa
2. Pantau kadar glukosa serum 2. Pantau kadar glukosa
serum 3. Kolaborasi dalam serum
3. Kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 3. Kolaborasi dalam
pemberian lavemir unit pemberian lavemir 8
12 unit I: unit
I: 1. Mengkaji faktor yang I:
1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan 1. Mengkaji faktor yang
dapat meningkatkan risiko dapat meningkatkan
risiko ketidakseimbangan risiko
ketidakseimbangan glukosa ketidakseimbangan
glukosa R/ Klien masih belum glukosa
R/ Klien masih menghabiskan diet R/ Klien masih belum
belum menghabiskan yang diberikan menghabiskan diet
diet yang diberikan 2. Memantau kadar yang diberikan
2. Memantau kadar glukosa serum 2. Memantau kadar
glukosa serum R/ kadar glukosa acak glukosa serum
R/ kadar glukosa 106 mg/dl, R/ kadar glukosa acak
acak 106 mg/dl, 3. Melakukan kolaborasi 65 mg/dl
3. Melakukan dalam pemberian 3. Melakukan kolaborasi
kolaborasi dalam lavemir 12 unit unit dalam pemberian
pemberian lavemir R/ klien mendapatkan lavemir 10 unit
12 unit unit terapi alavemir 12 unit R/ klien mendapatkan
Sambungan.......
Lanjutan Tabel 4.11
94
R/ klien E : S: Klien mengatakan “masih terapi alavemir 10 unit
mendapatkan terapi lemes” E : S : Klien tidakterkaji, terjadi
alavemir 12 unit O: Klien tampak lemah dan penurunan kesadaran
E : S: Klien mengatakan jarang menggerakkan O : Klien tampak lemah dan
“masih lemes” tubuhnya jarang menggerakkan
O: Klien tampak lemah R : Masalah teratasi sebagian tubuhnya
dan jarang menggerakkan R : masalah belum teratasi
tubuhnya
R : Masalah teratasi sebagian
Gangguan S : klien mengatakan S : klien tidak dapat dikaji S : klien tidak dapat dikaji S : Klien tidak dapat di kaji,
perfusi jaringan badannya lemas O : Hb : tidak di kaji ulang , O : Hb : tidak di kaji ulang , O : klien mengalami henti
perifer b/d O : Hb : 7,3 gr/dl, konjungtiva konjungtiva tampak pucat, kulit konjungtiva tampak pucat, kulit napas dan henti jantung
penurunan tampak pucat, kulit tampak tampak pucat, kesadaran klien tampak pucat, kesadaran klien A : Masalah belum teratasi
konsentrasi Hb pucat, somnolen somnolen P : intervensi di hentikan
dalam darah A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi pasien meninggal.
P : Lanjutkan intervensi muncul masalah baru muncul masalah baru
1. Pantau status cairan ketidakefektifan perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi
klien cerebral jaringan cerebral
2. Lakukan pengakajian P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
terhadap sirkulasi 1. Pantau status cairan 1. Pantau status cairan
perifer klien klien
3. Lakukan pemberian 2. Lakukan pengakajian 2. Lakukan pengakajian
transfusi terhadap sirkulasi terhadap sirkulasi
I: perifer perifer
1. Memantau status 3. Lakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
cairan klien transfusi transfusi
R/ urine produksi 4. berikan informasi 4. berikan informasi
klien 900 ml/24 jam kepada keluarga klien kepada keluarga klien
tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
5. lakukan restrain jika 5. lakukan restrain jika
perlumonitar suhu perlumonitar suhu
tubuh klien tubuh klien
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
95
2. Melakukan I: I:
pengakajian terhadap 1. Memantau status 1. Memantau status
sirkulasi periferR/ cairan klien cairan klien
klien masih tampak R/ urine produksi klien R/ urine produksi klien
lemas 900 ml/24 jam 850 ml/24 jam
3. Lakukan pemberian 2. Melakukan 2. Melakukan
transfusi pengakajian terhadap pengakajian terhadap
R/klien mendapatkan sirkulasi perifer sirkulasi perifer
transfusi PRC 1 kolf R/ klien masih tampak R/ klien masih tampak
E : S : klien mengatakan lemas lemas
lemas 3. Melakukan pemberian 3. Lakukan pemberian
O : Kulit tampak pucat, transfusi transfusi
Hb tidakdikaji ulang R/klien mendapatkan R/klien mendapatkan
R : Masalah belum teratasi transfusi PRC 1 kolf transfusi PRC 1 kolf
4. Memberikan informasi 4. Memberikan informasi
kepada keluarga klien kepada keluarga klien
tentang keadaaan klien tentang keadaaan klien
R/ klien memahami R/ klien memahami
penjelasan yang penjelasan yang
disampaikan petugas disampaikan petugas
kesehatan tentang kesehatan tentang
keadaan klien, keadaan klien,
5. Melakukan restrain 5. Melakukan restrain
jika perlu jika perlu
R/ klien dipasang R/ klien dipasang
restrain restrain
6. Memonitar suhu tubuh 6. Memonitar suhu tubuh
klien klien
R/ suhu tubuh klien
38oC.
Sambungan.........
Lanjutan tabel 4.11
96
R/ suhu tubuh klien 7. Memposisikan klien
36,8oC. semifowler
7. Memposisikan klien R/ klien diposisikan
semifowler semifowler
R/ klien diposisikan 8. Melakukan RJP*
semifowler R/ klien mengalami
E : S : klien mengatakan lemas henti napas dan henti
O : Kulit tampak pucat, jantung
Hb tidakdikaji ulang E : S : klien tidak dapat dikaji
R : Masalah belum teratasi O : Kulit tampak pucat,
Hb tidakdikaji ulang, klien
mengalami henti napas
dan henti jantung
R : Masalah belum teratasi
Intoleransi S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S: “lemas sudah tidak seperti S : Klien tidak dapat di kaji,
aktivitas kemarin, tapi masih belum kemarin, tapi masih belum bisa kemarin, tapi masih belum bisa O : kekuatan otot menurun
bisa apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” apa-apa sendiri” 4444/2222, terbaring ditempat
O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, O: aktivitas dibantu keluarga, tidur, klien mengalami henti
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun napas dan henti jantung
4444/2222, terbaring ditempat 4444/2222, terbaring ditempat 4444/2222, terbaring ditempat A : Masalah belum teratasi
tidur, tidur, terjadi penurunan tidur, P : intervensi di hentikan
A: tujuan belum tercapai kesadaran A: tujuan belum tercapai pasien meninggal.
P: A: tujuan belum tercapai P:
1. Berikan latihan fisik, P: 1. Berikan latihan fisik,
mobilitas sendi, 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi,
menggunakan mobilitas sendi, menggunakan gerakan
gerakan tubuh aktif menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif
atau pasif tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan
2. Berikan bantuan 2. Berikan bantuan perawatan diri
perawatan diri perawatan diri
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
97
3. Observasi 3. Observasi kemampuan 3. Observasi kemampuan
kemampuan klien klien untuk berpindah, klien untuk berpindah,
untuk berpindah, dan dan melakukan AKS dan melakukan AKS
melakukan AKS dan dan asupan nutrisi dan asupan nutrisi
asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik 4. Ajarkan teknik
4. Ajarkan teknik relaksasi saat klien relaksasi saat klien
relaksasi saat klien lelah beraktivitas lelah beraktivitas
lelah beraktivitas I: I:
I: 1. Memberikan latihan 1. Memberikan latihan
1. Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, fisik mobilisasi sendi,
fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh dengan gerakan tubuh
dengan gerakan aktif atau pasif aktif atau pasif
tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan R/ klien tidak
R/ gerakan tangan kaki seperti ini kooperatif dan terjadi
dan kaki seperti ini membuat bada terasa penurunan kesadaran
membuat bada terasa enak 2. Mengobservasi
enak 2. Mengobservasi kemampuan klien
2. Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan
kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS
untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa
melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri
R/ klien mengatakan pindah secara mandiri 3. Memberikan bantuan
tidak bisa pindah 3. Memberikan bantuan perawatan diri
secara mandiri perawatan diri R/ klien mengalami
3. Memberikan bantuan R/ mengajarkan untuk penurunan kesadaran
perawatan diri dilakukan seko setiap 4. Mengobservasi asupan
R/ mengajarkan pagi nutrisi untuk
untuk dilakukan seko memastikan sumber-
setiap pagi
sember energy yang
adekuat
Sambungan........
Lanjutan Tabel 4.11
98
4. Mengobservasi 4. Mengobservasi asupan R/ klien tidak mau makan
asupan nutrisi untuk nutrisi untuk E: Subjektif:
memastikan sumber- memastikan sumber- “badan lemas sudah tidak
sember energy yang sember energy yang seperti kemarin, dibantu
adekuat adekuat keluarga jika ingin
R/ klien mendapatkan diet R/ klien mendapatkan diet melakukan sesuatu
DM dengan makan habis DM dengan makan habis Objektif
Keadaan umum lemah,
½ porsi ½ porsi
E: Subjektif: E: Subjektif: aktivitas dibantu keluarga,
“badan lemas sudah tidak “badan lemas sudah tidak kekuatan otot menurun
seperti kemarin, dibantu seperti kemarin, dibantu 2222/4444, terbaring
keluarga jika ingin keluarga jika ingin ditempat tidur, klien
melakukan sesuatu melakukan sesuatu mengalami henti napas dan
Objektif Objektif henti jantung
Keadaan umum lemah, Keadaan umum lemah, R: tujuan belum tercapai
aktivitas dibantu keluarga, aktivitas dibantu keluarga,
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun
2222/4444, terbaring 2222/4444, terbaring
ditempat tidur, ditempat tidur,
R: tujuan belum tercapai R: tujuan belum tercapai
99
100
4.2 Pembahasan
Pada bab ini menjelaskan tentang perbedaan atau kesenjangan antara tinjauan
teori dengan tinjauan kasus Asuhan Keperawatan pada klien yang mengalami
Diabetes mellitus (Kaki Diabetik) dengan Gangguan Kerusakan Integritas
Jaringan Kulit pada Ny.S dan Ny.T di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi
Jember.
1. Pengkajian
a. Alasan MRS
Alasan MRS Klien 1 Klien mengatakan lemas dan sakit
seluruh badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak
kunjung sembuh, sedangkan pada Klien 2 Klien mengeluh luka pada
kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ± 8 hari yang lalu,
pasien mual muntah dan tidak mau makan. Alasan MRS klien
dengan kaki diabetik adalah adanya luka yang tidak sembuh-sembuh
dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa lemas dan
terkadang disertai mual

Menurut Samiadi (2016), penderita diabetes perempuan yang
berat badannya tidak proporsional dan memiliki riwayat penyakit
maag berisiko untuk mengalami gastroparesis. Gastroparesis yaitu
kelumpuhan yang terjadi pada otot-otot lambung.

Klien 1 tidak mengalami mual karena berat badan yang kurus
dan tergolong proposional, pada klien 2 mengalami mual karena
klien 2 sebelumnya telah memiliki riwayat penyakit maag sejak 3
tahun terakhir akibat pola makan yang tidak teratur.

b. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang kadar glukosa acak yang di dapatkan
pada klien 1 yaitu hiperglikemi mencapai 505 mg/dl, pada klien 2
kadar glukosa acak ditemukan 106 mg/dl. Kadar glukosa darah

101
manusia normal biasanya maksimal adalah 140 setelah makan maka
biasanya penderita diabetes akan 2 kali atau bahkan 3 kali lebih
tinggi dari yang normal.

Kadar glukosa dalam darah dapat mengalami penurunan secara
drastis jika ditemukan adanya luka gangren yang tergolong parah
hingga mengalami nekrosis (Rosyidah, 2013).

Klien 1 mengalami hiperglikemi karena terdapat perlukaan di
kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah,
terdapat pus, luas luka ±15 cm , klien 2 kadar glukosa terkontrol
yaitu 106 mg/dl karena klien 2 terdapat perlukaan di kaki sebelah
kanan sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, dan
nekrosis di jari kelingking dan jari manis.

2. Diagnosa
Secara teori diagnosa keperawatan yang ada pada penderita kaki diabetik
terdapat 6 diagnosa. Namun pada saat penelitian diagnosa yang muncul
terdapat 3 diagnosa dan 1 diagnosa baru, antara lain:

a. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh muncul
akibat terjadi ekskresi glukosa kedalam urine yang disebut
glikosuria. Kandungan glukosa yang tinggi juga menimbulkan
tekanan osmotik yang tinggi secara abnormal dalam filtrat ginjal
sehingga terjadi diuresis osmotik, yang menyebabkan ekskresi air
dan elektrolit secara berlebihan (Casanova, 2014

Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan volume cairan,
karena klien tidak mengalami gejala polifagi, polidipsi dan poliuri.

b. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh muncul disebabkan
karena produksi insulin yang kurang juga dapat menyebabkan
menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan

102
makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis (Casanova, 2014)

Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan defisit nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh karena nilai IMT klien 1 dan klien 2 adalah
20,9 dan 23 tergolong dalam berat badan ideal sehingga tidak
menunjang untuk mengangkat diagnosa defisit nutrisi.

c. Resiko infeksi
Menurut Kartika (2012), tanda-tanda luka yang mengalami
infeksi antara lain adanya perubahan kulit menjadi kemerahan,
muncul peradangan, adanya keluhan bengkak, adanya keluhan sakit
gatal dan panas, keluarnya cairan putih kekuningan.

Klien 1 dan 2 tidak muncul diagnosa resiko infeksi dikarenakan
pada klien sudah terdapat luka gangren dan sudah termasuk dari
faktor infeksi dan bukan merupakan resiko infeksi, sedangkan
penatalaksanaan infeksinya sendiri sama dengan penatalaksanaan
dari kerusakan integritas, jadi penulis hanya mengambil salah satu
diagnosa tersebut yakni kerusakan integritas.

d. Nyeri akut
Munculnya nyeri dapat disebabkan karena adanya luka yang
sampai mengenai dermis atau bahkan sampai ke jaringan otot.
Karena pada jaringan bawah dermis terdapat banyak saraf yang
menghubungkan reseptor ke otak (Maryunani, 2013).

Klien 1 dan 2 muncul diagnosa nyeri akut sebab terdapat luka
terbuka di kaki yang kemudian merangsang otak untuk reseptor
nyeri.
3. Intervensi
Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang
mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang muncul
pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan pada

103
diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi hiperglikemi
sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari kedua.

4. Implementasi
Tindakan lain yang tidak tercantum pada intervensi klien 1 dan
klien 2 adalah melakukan RJP karena klien mengalami henti napas dan
henti jantung.
RJP merupakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi henti
napas dan henti jantung dan hal ini merupakan gabungan penyelamatan
pernapasan (bantuan napas) dengan kompresi dada eksternal (Abdullah,
2012)
Klien 1 dan klien 2 dilakukan RJP karena pada klien mengalami
henti napas dan henti jantung. RJP dilakukan bertujuan untuk
mempertahankan pasokan oksigen ke otak, jantung dan alat-alat vital
lainnya.
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien 1 dan klien 2 yakni pada hari ke 4 klien
meninggal dunia dan intervensi dihentikan.

Menurut Rendy (2014) salah satu komplikasi DM yang sudah akut
bisa menyebabkan kematian apabila tidak dilakukan penanganan dengan
segera.
Evaluasi klien 1 dan klien 2 tujuan tidak tercapai karena
kemungkinan klien untuk sembuh sangat kecil akibat tidak segera dibawa
ke rumah sakit dan klien meninggal pada perawatan hari ke 4,

BAB 5
PENUTUP
Pada bab ini akan dijelaskan tentang kesimpulan dan saran yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik)
Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium RSD
dr.Soebandi Jember”
5.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki
diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit tepatnya di Ruang
Adenium RSD dr.Soebandi Jember, menggunakan pendekatan dengan
management keperawatan yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa
keperawatan, perencanaan tindakan, implementasi, dan evaluasi. Setelah
dilakukan asuhan keperawatan pada kasus di atas, maka didapatkan
kesimpulan sebagai berikut:

5.1.1 Tahap Pengkajian
Hasil pengkajian didapatkan klien 1 (Ny.S) dengan DM +
Gangren + Anemia, alasan MRS mengatakan lemas dan sakit seluruh
badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh
sedangkan klien 2 (Ny.T) dengan DM + Gangren pedis + Anemia
mengeluh luka pada kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ±
8 hari yang lalu, pasien mual muntah dan tidak mau makan.
105
106
5.1.2 Tahap Perumusan Diagnosa

Asuhan keperawatan pada klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T)
muncul 4 diagnosa yaitu nyeri akut, kerusakan integritas kulit,
ketidakstabilan kadar glukosa darah, ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer. Pada kasus ini ada 3 diagnosa yang tidak muncul yaitu
ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh, defisit nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, resiko infeksi.

5.1.3 Tahap Perencanaan Tindakan
Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang
mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang
muncul pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan
pada diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi
hiperglikemi sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari
kedua.
5.1.4 Tahap Implementasi
Proses asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T)
intervensi yang telah disusun dapat dilaksanakan sesuai dengan
kondisi klien dan klien mendapatkan tindakan RJP saat mengalami
henti napas dan henti jantung.

5.1.5 Tahap Evaluasi
Proses evaluasi asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2
(Ny.T) tidak sesuai dengan tujuan yang telah direncanakan. Pada
kedua klien pada hari ke empat meninggal dunia sehingga intervensi
dihentikan dan masalah belum teratasi.

107
5.2 Saran
Setelah peneliti menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik)
Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium
RSD dr.Soebandi Jember”, peneliti ingin menyampaikan beberapa saran
sebagai berikut:
5.2.1 Bagi Peneliti
Peneliti agar selalu dapat meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman tentang asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus
kaki diabetik dengan kerusakan integritas jaringan kulit sehingga
dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien kaki diabetik
dengan tepat.
5.2.2 Bagi Rumah Sakit
Peneliti berharap hasil karya tulis yang dilakukan di RSD
dr.Soebandi Jember dapat digunakan sebagai masukan dalam
pengembangan asuhan keperawatan klien yang mengalami kaki
diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit.

5.2.3 Bagi Instansi Pendidikan
Peneliti berharap pihak instansi yang terkait terus meningkatkan
dan mempertahankan pelaksanaan karya tulis ilmiah dengan
bimbingan yang tepat dan dapat menyediakan referensi yang
dibutuhkan.
108
5.2.4 Bagi Klien dan Keluarga

Peneliti menghimbau klien dan keluarga untuk selalu menjaga
kesehatan dengan menerapkan pola hidup sehat seperti makan-
makanan yang bergizi, berolah raga, dan selalu mengontrol kadar gula
darah apabila terdapat riwayat keturunan diabetes mellitus dalam
keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
Abdullah, 2012. Standar asuhaan keperawatan. Jakarta : CV Trans info medika
Agustin, M.T. (2014). Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh pada pasien dengan diabetes mellitus. Prodi DIII
keperawatan Akademi kesehatan Rustida. Karya Tulis Ilmiah. Tidak
dipublikasikan
Bararah. (2013). Asuhan keperawatan: panduan lengkap menjadi perawat

profesional, Jakarta : prestasi pustakarya
Betteng, R., Pangemanan. D., & Mayulu. N. (2014). Analisis faktor resiko
peenyebab terjadinya diabetes mellitus tipe 2 pada wanita usia produktif di
puskesmas wwawonasa. Jurnal e-biomedik, 2(2), 404-412
Brunner & Suddart. (2015). Keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC
Casanova. (2014). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.

Yogyakarta : Nuha medika
Daniel, R. (2012). Pengaruh pelayanan informasi obat terhadap keberhasilan

terapi pasien diabetes melitus tipe 2. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2),
127-135
Doengoes, G. (2014). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:

Buku Kedokteran EGC
Gustaviani, Reno. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Hidayat A.A. (2007) Metode penelitian kebidanan teknik analisis data. Jakarta:
Salemba medika
Joyce, M.B. (2014). Keperawatan medikal bedaah. Jakarta : CV Pantasada

medika edukasi
Jurnal SEL, 2(2), 49-56
Kartika, R.W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jurnal CDK-248, 44(1),
18-22
Kowalak. (2011). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta Pusat: Penerbitan
Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kuncoro, Benyamin Makes. (2010). Buku Ajar Patologi II (Khusus) Edisi I.

Jakarta: Sagung Seto
Marissa, N.,& Ramadhan, N. (2015). Karakteristik penderita DM tipe 2
berdasarkan kaadaar HbA1C di puskesmas jaya baru kota banda aceh. Jurnal
SEL, 2(2), 49-56
Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern praktis pada wanita dengan luka
diabets. Jakarta: CV.Trans Info Media
Nugroho, P.,dkk. (2015). Pengaruh depresi terhadap perbaikan infeksi ulkus kaki
diabetik. Jurnal penyakit dalam indonesia, 4(2), 212-216
Nurarif. (2012). Hidup secara mandiri dengan diabetes mellitus. Jakarta: FKUI
Padila. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika
Perdana, A.A, Ichsan, B, & Rosyidaah, D.U. Agustus (2013). Hubungan tingkat
pengetahuan tentang penyakit DM dengan pengendalian kadar glukosa darah
pada pasien DM tipe 2 di RSU PICU Muhammadiyah Surakarta. Jurnal
biomedika, 2(5), 17-21
Purwandari, H. (2014). Hubungan obesitas dengan kaadar gula darah pada

karyawan di RS tingkat Madiun. Jurnal, 25(1), 65-72
Qurratuaeni. (2009). Faktor-faktor yaang berhubungan dengan terkendalinya

kaadar gula daraah pada pasien diabetes mellitus di rumah sakit umum
(RSUP) Fatmawati Jakarta. Program studi ilmu keperawatan fakultas
kedokteran indonesia dan ilmu kesehatan UIN Syarif hidayatullah. Skripsi
tidak dipublikasikan
Rendy, M.C. (2012). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.

Yogyakarta : Nuha medika
Rosyidah. (2013) Patogenesis Diabetes Tipe 2: Resistensi Insulin dan Defisiensi

Insulin.. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2), 1-5
Salindeho, A., Mulyadi.,& Rottie. J. (2016). Pengaruh senam DM terhadap kadar

gula darah penderita DM tipe 2 di sanggaar senam persadia kabupaten
gorontalo. Ejournal keperawataan, 1(4), 1-7
Samiadi, A.D. (2016). Epidemiologi, program penanggulangan dan isu mutakhir

diabetes mellitus . Skripsi tidak dipublikasikan. Makassar: Universitas
Hasanuddin.
SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia. Edisi 1.

Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Sudaryanto, dkk. (2014). Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: Rineka
Cipta.
Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Indonesia
Suyono, Slamet. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Pusat:
Indonesia
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Trisnawati, S.K.,& Setyorogo, S. (2013). Faktor resiko kejadian DM tipe 2 di

puskesmas kecamatan cengkareng jakarta barat tahun 2012. Jurnal ilmiah
kesehatan. 5(1), 1-61
Wijayaningsih, & Kartikasari. (2013). Standar asuhaan keperawatan. Jakarta :

CV Trans info medika
Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R. (2015). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9.
Jakarta : EGC
Yunita, B & Kurniaawaty, E. (2016). Faktor-faktor yang berhubungan dengan

kejadian diabetes mellitus tipe 2. Jurnal Mojoriti 2(5), 27-30
Damayanti, Sari. (2015). Diabetes Mellitus & Penatalaksanaan Keperawatan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Diabetic Feet Care

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diabetic Feet Care

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS

(KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN

KARYA TULIS ILMIAH

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Karya Tulis Oleh : Kristinawati

Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes

Karya Tulis Oleh : Kristinawati

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

Tanggal, 02 Agustus 2017

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes.

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Krikilan, 29 Juli 2017

Haswita, S.Kp., M.Kes Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes

MAKA AKAN SEMAKIN MANIS

SAAT MENCAPAI KESUSKSESAN ITU,

KARENA TUHAN TIDAK PERNAH LALAI

TENTANG SEMANGATMU, USAHAMU, HARAPANMU,

Dengan mengucapkan puji syukur kehadairat ALLAH SWT karena hanya

1. Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Direktur Akademi Kesehatan

Krikilan, 29 Juli 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS

Diabetes melitus merupakan keadaan hiperglikemi kronik yang disertai

Kata kunci : Kaki Diabetik, Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit

NURSING CARE IN DIABETES MELLITUS

Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2

Keywords: Diabetic Foot, Damage Degradation of Skin Network Integrity

Lampiran 1: Penjelasan Penelitian

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang perlu

ditangani dengan seksama. Prevalensi DM meningkat setiap tahun, terutama

dikelompok resiko tinggi. DM yang tidak terkendali dapat menyebabkan

komplikasi metabolik ataupun komplikasi vaskuler jangka panjang, yaitu

mikroangiopati, sehingga rentan terhadap infeksi kaki luka yang kemudian

dapat berkembang menjadi gangren sehingga menimbulkan masalah

menimbulkan komplikasi dan hal ini akan meningkatkan kasus amputasi

Menurut International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2015

kasus diabetes di Indonesia pada tahun 2015. World Health Organization

Mellitus mencapai 1,5 juta kematian. Indonesia menduduki peringkat ke 7

terbanyak di Dunia. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes)

2013, prevalensi penderita penyakit Diabetes Mellitus berdasarkan diagnosa

dokter di Indonesia adalah 2,4%. Prevalensi penderita ulkus diabetik di

32% dan ulkus diabetik merupakan penyebab terbesar perawatan di rumah

prevalensi Diabetes Mellitus 11% pada tahun 2013 (Agustin,2014), pada 6

Diabetes Mellitus sebanyak 73 pasien.

Faktor resiko tinggi terjadinya Diabetes Mellitus antara lain

dislipedemia, hipertensi, stres, rokok, obesitas, kurang olahraga, usia, riwayat

komplikasi kronik yang biasanya ditemukan pada penderita DM adalah

iskemi, neuropati, dan infeksi. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan

penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah

nekrosis yang mengakibatkan ulkus diabetikum sehingga menimbulkan

masalah gangguan integritas jaringan kulit (Kartika, 2017).

Pengelolaan holistic ulkus/gangren diabetic membutuhkan kerjasama

multidisipliner. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3

komponen utama yaitu debridement, pengurangan beban tekanan pada kaki,

dan penanganan infeksi. Bentuk pencegahan ulkus yang dapat dilakukan

adalah dengan perawatan kaki. Perawatan kaki merupakan aktivitas sehari-

mengurangi komplikasi diabetik hingga 50% (American Diabetic

Association, 2012). Manajemen diabetes melitus meliputi edukasi, diit

perencanaan makan, latihan jasmani, intervensi farmakologis dan monitoring

keton dan gula darah (Perkeni, 2011).