BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian.
1. Identitas klien.
Hal yang perlu dikaji pada identitas klien yaitu nama, imut, suku/bangsa, agama,
pendidikan, alamat, lingkungan tempat tinggal.
2. Keluhan utama.
3. Riwayat penyakit.
a. Riwayat penyakit sekarang.
1) Alas an masuk rumah sakit.
2) Waktu kejadian hingga masuk rumah sakit.
3) Mekanisme atau biomekanik
4) Lingkungan keluarga, kerja, masyarakat sekitar.
b. Riwayat penyakit dahulu.
1) Perawatan yang pernah dialami.
2) Penyakit lain antara lain DM, hipertensi, PJK.
c. Riwayat penyakit keluarga.
Penyakit yang diderita ileh anggota keluarga dari anak yang mengalami penyakit
jantung. [ CITATION Ren10 \l 1033 ]
4. Pengkajian primer.
a. Airway/Jalan Nafas.
Pemeriksaan/pengkajian menggunakan metode look, listen,feel.
1) Look : lihat status mental, pergerakan/pengembangan dada, terdapat
sumbatan jalan nafas/tidak,sianosis, ada tidaknya retraksi pada dinding
dada/tidaknya, penggunaan otot-otot tambahan.
2) Listen : mendengar aliran udara pernafasan, suara pernafasan, bunyi nafas
tambahan seperti snoring, gurgling, atau sonor.
3) Feel : merasakan ada aliran udara pernafasan, apakah ada krepitasi, adanya
pergeseran/deviasi trachea, ada hematoma pada leher, terba nadi karotis atau
tidak.[ CITATION Kas16 \l 1033 ]

Tindakan yang harus dilakukan perawat adalah :

a) Penilaian untuk memastikan tingkat kesadaran adalah dengan menyentuh,

menggoyang dan diberi rangsangan atau respon nyeri.
b) Periksa dan atur jalan nafas untuk memastikan kepatenan.
c) Periksa apakah pasien mengalami kesulitan bernapas.
d) Buka mulut pasien dengan ibu jari dan jari-jari anda untuk memegang
lidah dan rahang bawah dan tengadah dengan perlahan.
 e) Identifikasi dan keluarkan benda asing (darah, muntahan, secret, ataupun
benda asing ) yang mnyebabkan obstruksi jalan nafas baik parsial maupun
total dengan cara memiringkan kepala pasien kesatu sisi (bukan pada trauma
kepala)..
f) Pasang orofaringeal airway/nasofaringeal airway untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas.[ CITATION Waj10 \l 1033 ]
b. Breathing/pernafasan.
Pemeriksaan/pengkajian menggunakan metode look, listen,feel.
a) Look : nadi karotis ada/tidak, frekuensi pernafasan tidak ada dan tidak
terlihat adanya pergerakan dinding dada, kesadaran menurun, sianosis,
identifikasi pola pernafasan abnormal, periksa penggunaan otot bantu dll.
b) Listen : mendengar hembusan nafas.
c) Feel : tidak ada pernafasan melalui hidung/mulut.[ CITATION Ari091 \l
1033 ]

Tindakan yang harus dilakukan perawat :

a) Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada.

b) Berikan terapi O2
c) Beri bantuan nafas dengan menggunakan masker/bag valve mask
(BMV)/endo tracheal tube (ETT) jika perlu.
d) Tutup luka jika didapatkan luka terbuka dibagian dada.
e) Kolaborasi terapi untuk mengurangi bronkhospasme/adanya edema
pulmonal.[ CITATION Ari091 \l 1033 ]
c. Circulation/sirkulasi.
a) Periksa denyut nadi karotis dan brakhialis pada pasien, kualitas dan
karakternya.
b) Periksa perubahan warna kulit seperti sianosis.
Tindakan yang harus dilakukan perawat :
 Lakukan tindakan CPR/defibrilasi sesuai dengan indikasi.
[ CITATION Kas16 \l 1033 ]
d. Disability
Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU :
a) Alert (A) : pasien tidak berespon terhadap lingkungan sekelilingnya/tidak
sadar terhadap kejadian yang menimpa.
b) Respon verbal (V) : klien tidak berespon terhadap pertnyaan perawat.
c) Respon nyeri (P) : klien tidak berespon terhadap respon nyeri.
d) Tidak berespon (U): tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri.
“Cara pengkajian”
a) Anamneses (Tanya) : nama dan kejadian
 b) Cubit daerah pundak/tepuk wajah.
c) Dengan GCS (E1 M1 V1), pupil, kemampuan motoric.
[ CITATION Ari091 \l 1033 ]
5. Pemeriksaan fisik

Head to toe

1. Kepala
Apakah Anemis ,adakah Icterik ,apakah pupil isokor ,apakah bibir kering .terdapat
cyanosis atau tidak
2. Leher
Adakah Pembesaran vena jugularis
3. Dada
Ictus cordis tidak terlihat atau tidak teraba, murmur ( -/+ ),gallop ( -?/+ ), BJ I/II
( - /+).
4. Abdomen
Dengarkan BU ,suara perkusi timpani atau ada bunyi lain, bagaimana pola
kembang kempis perut saat bernafas (pernafasan abdominal),apakah hepar tidak
teraba.
5. Genetalia
Perhatikan daerah genetalia adakah Terpasang DC produksi urin ± 200 CC
6. Ekstermitas
Adakah Edema ekstermitas atas maupun bawah,apakah akral terasa hamgat
hangat,adakah diaphoresis, bagaimana reflek patologis klien saat pengkajian

B. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya asupan O2 Ke
otot jantung
3) Penurunan curah jantung bd kemampuan pompa jatung menurun.
4) Gangguan perfusi serebral bd perubahan preload, afterload, dan
kontraktilitas.
5) Gangguan pertukaran gas bd suplai O2 tidak adekuat.
6) Intolenransi aktivitas bd kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.[ CITATION Tim17 \l 1033 ]

C. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisioogis
KH:
a) Rasa nyeri berkurang/teratasi
b) Ekpresi wajah rileks / tidak meringis
 c) Nadi 60-100 x / menit

Intervensi :

a) Pantau/catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal

(cth : meringis, menangis, gelisah, berkeringat, menengkeram dada, nafas cepat,
TD/frekuensi jantung berubah)
b) ajarkan tentang tehnik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat dan kompres dingin
c) berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
d) tingkatkan istirahat
e) berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
f) monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali.
2. Pola mafas tidak efektof berhubungan dengan kurangnya asupan o2 ke otot
jantung

KH:

a) memliki frekuensi pernafasan dalam batas normal dibandingkan nilai

dasar
b) mengekspresikan redanya perasaan sesak nafas

intervensi :

a) monitor suara nafas dan pergerakan dada secara teratur

b) kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. catat upaya
pernanasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan pelebaran nasal.
c) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi naf as seperti
krekels, wheezing.
d) tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

3. Penurunan curah jantung bd kemampuan pompa jatung menurun.

KH :
a) Tekanan darah sistolik dan diastolic dalam batas normal.
b) Denyut jantung dalam batas normal.
c) Tekanan vena sentral dan tekanan dalam paru dalam batas normal.
d) Hipotensi ortostatis tidak ada.
 e) Gas darah dbn
f) Bunyi nafas tamabahan tidak ada
g) Distensi vena leher tidak ada.
h) Edema perifer tidak ada.

Intervensi :

a) Lakukan pijat jantung.

b) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai
indikasi (kolaborasi)
c) Palpasi nadi perifer.
d) Pantau tekanan darah.
e) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

4. Gangguan perfusi serebral bd perubahan preload, afterload, dan kontraktilitas.

KH :
a) Pasien akan memperlihatkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
b) Warna dan suhu kulit normal.
c) CRT <2 detik.

Intervensi :

a) Beri vasodilator misalnya nitrogliserin, nifedipin sesuai indikasi.

b) Posisikan kaki lebiih tinggi dari jantung.
c) Pantau adanya pucat, sianosis dan kulut dingin atau lembab.
d) Pantau pengisian kapiler (CRT).

5. Gangguan pertukaran gas bd suplai O2 tidak adekuat.

KH :
a) Nilai GDA normal.
b) Tidak ada distress pernafasan.

Intervensi :

a) Berikan O2 sesuai indikasi.

b) Pantau GDA pasien.
c) Pantau pernafasan klien.
6. Intolenransi aktivitas bd kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
KH :
a) Menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
b) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :
 a) Evaluasi respon terhadap aktivitas.
b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut.
c) Jelaskan pentingnya istirahat dan perlunya keseimbangan aktivitas dan
istirahat.
d) Bantu aktivitas perawatan, aktivitas diri yang diperlukan.
e) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat/tidur.
[ CITATION Tim18 \l 1033 ]

D. Implementasi
Implementasi (pelaksanaan) keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan
(intervensi), menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dengan pedoman atau
prosedur teknis yang telah dilakukan.[ CITATION Tim18 \l 1033 ]

E. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan :
1. Sirkulasi darah kembali normal sehingga transport O2 kembali lancer.
2. Sirkulasi pertukaran darah kembali normal sehingga pertukaran gas dapat
berlangsung.
3. Kemampuan pompa jantung meningkat dan kebutuhan oksigen keotak terpenuhi.
4. Rasa nyeri dapat teratasi
5. Frekuensi nafas dalam batas normal [ CITATION Tim18 \l 1033 ]