NAMA : RENI RAHMI PUTRI

NIM : P07220419082

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

acceleration-deselaration

Angular force

impact Direct impact

Shock waves (gel.kejut)

Efek Tekanan

Trauma kepala

Kulit kepala Tulang kepala jaringan otak

Hematoma pd. Kulit fr. Linear, fr.comunited, Komosio, hematoma,

fr.depresed, fr. Basis cranii

B1(Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

TIK meningkat ADH dilepas Meningkatnya Kontrol motorik dan Tubuh perlu energi Rusaknya neuron
Rangsangan postural konfusi menurun untuk perbaikan motorik pada
simpatis medulla spinalis
Rangsang simpatis retensi Na& air
meningkat
Meningkatkan output urine meningkat Kontrol spinkter nutrisi kurang dari Paralisi otot
tahanan vaskuler menurun sistemik & TD urinarius eksternal keb. tubuh ekstremitas
Sistemik & TD Tahanan vaskuler menurun atau hilang

konsentrasi elektrolit Penghancuran Perubahan

Sistem pembuluh meningkat Sistem pembuluh Inkontinensia urine protein otot sebagai kekuatan otot,
darah Pulmonal darah pulmonal sumber nitrogen tonus dan aktivitas
tek. rendah tekanan rendah utama reflek menurun
Risiko Gangguan
Ketidakseimbangan Eliminasi Urin
Meningkatkan Elektrolit (D.0037) Tekanan hidrostatik (D.0040) Nitrogen hilang Gangguan
tek.hidrostatik meningkat, Mobilitas Fisik
Kebocoran cairan (D.0054)
kapiler
Intoleransi
Edema paru Aktivitas (D.0056)
Edema cerebral
Peningkatan
hambatan Difusi
O2-CO2 Bertambahnya vol.
intra kranial karena Nyeri Akut (D.0077)
perdarahan otak
Gangguan
Hipoksemia, Pertukaran Gas
hiperkapnea (D.0003) Resiko PTIK, CPP
meningkat, MAP
meningkat
Pola Napas Tidak
Efektif (D.0005)
Risiko Perfusi
Serebral Tidak
Efektif (D.0017)
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola napas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I. 01014)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
adekuat membaik .  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
ekspirisasi yang Menurun g Meningkat Edukasi
tidak memberikan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 Dipsnea  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
ventilasi adekuat
  1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
2 Penggunaan otot bantu napas Observasi:
  1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor posisi alat terapi oksigen
Memburuk Membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
3 Frekuensi napas  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
4 Kedalaman napas  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
  1 2 3 4 5  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
dalam batas normal  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Edukasi
kekurangan Menurun Meningkat
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran
eliminasi   1 2 3 4 5
karbondioksida Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
pada membran Meningkat Menurun
alveolus-kapiler 2 Dispneu
  1 2 3 4 5
3 Bunyi napas tambahan
  1 2 3 4 5
4 Gelisah
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
5 PCO2
1 2 3 4 5
6 PO2
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Keseimbangan Elektrolit (L.03021) Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Ketidakseimbangan Observasi:
Elektrolit  Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
D.0037 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 elektrolit
jam diharapkan keseimbangan elektrolit meningkat  Monitor kadar elektrolit serum
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor mual,muntah dan diare
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
perubahan kadar Menurun Meningkat
serum elektrolit 1 Serum natrium
  1 2 3 4 5
2 Serum kalium
  1 2 3 4 5
4 Serum klorida
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan TIK (I.06198)
Serebral Tidak Observasi
Efektif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif  Monitor MAP
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Cukup Cukup  Berikan posisi semi fowler
Meningkat Sedang Menurun
penurunan sirkulasi Meningkat Menurun
darah ke otak 1 Tekanan intrakranial
  1 2 3 4 5
2 Sakit kepala
  1 2 3 4 5
3 Gelisah
  1 2 3 4 5
4 Kecemasan
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Cukup Cukup  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Sedang Membaik
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kerusakan jaringan   1 2 3 4 5 nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset   1 2 3 4 5
mendadak atau lambat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
dan berintensitas Meningkat Menurun
ringan hingga berat 3 Keluhan nyeri
yang berlangsung   1 2 3 4 5
kurang dari 3 bulan. 4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Eliminasi Eliminasi Urin (L.04034) Manajemen Eliminasi Urin (L.04152)
Urin Observasi:
D.0040 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin
diharapkan gangguan eliminasi urin teratasi  Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 Pengertian : Kriteria Hasil:
Disfungsi Eliminasi Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Urin Menurun Meningkat
1 Sensasi berkemih
  1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
t Meningkat Menurun
3 Desakan berkemih
  1 2 3 4 5
4 Distensi kandung kemih
  1 2 3 4 5
5 Disuris
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan intoleransi aktivitas meningkat  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Pengertian : Kriteria Hasil: kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
energi untuk Memburuk Membaik
melakukan aktivitas 1 Tekanan darah
sehari-hari   1 2 3 4 5
2 Frekuensi nafas
  1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Keluhan lelah
  1 2 3 4 5
4 Dispnea saat aktivitas
  1 2 3 4 5
5 Dispnea setelah aktivitas
1 2 3 4 5
6 Perasaan lemah
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.06171)
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
gerakan fisik dari Menurun Meningkat
suatu atau lebih 1 Pergerakan ekstremitas
ekstremitas secara   1 2 3 4 5
mandiri 2 Kekuatan otot
  1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Nyeri
  1 2 3 4 5
4 Kaku sendi
  1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5