TUGAS KOMPREHENSIF

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun oleh :

Ismayani Nurhasanah

KHGA17046

Kelas 3B

STIKes Karsa Husada Garut

Program Studi D3 Keperawatan

2019/2020
1. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM (ARDS)
a. Pathway

Timbulnya serangan

Trauma endothelium trauma typeII

kerusakan jaringan paru
paru dan epitalium pnemocites
alveolar

penurunan surfactan

Peningkatan
premeabialitas atelektasis

Edema pulmonal penurunan

pengembangan paru

Kelebihan
volume
Alveoli Abdonormabilitas
cairan
terendam Hipoksemia
Ventilisasi-perfusi

Hipotensi

Pola nafas tidak

Perfusi jaringan Gangguan
efektif
tidak efektif pertukaran gas
b. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret,
bronchospasme
Intervensi dan rasional
1) Monitor fungsi pernafasan, frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan
penggunaan otot-otot tambahan.
Rasional : penggunaan otot-otot intercostal/abdominal/leher dapat
meningkatkan usaha dalam bernafas.
2) Berikan posisi semi fowler
Rasional : pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten.
3) Berikan terapi O2.
Rasional : mengeluarkan secret, meningkatan transport oksigen.
4) Lakukan suction
Rasional : Untuk mengeluarkan sekret
5) Berikan fisioterapi dada
Rasional : meningkatkan drainase secret paru, peningkatan efisiensi
penggunaan otot-otot pernafasan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli,
penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
Intervensi dan rasional
1) Kaji status pernapasan , catat peningkatan respirasi dan perubahan pola napas.
Rasional : Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas
2) Kaji adanya sianosis dan Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia.
Rasional : Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb)
sebelum cyanosis muncul
3) Berikan istirahat yang cukup dan nyaman.
Rasional : Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
4) Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika atas indikasi.
Rasional : Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan
tekanan yang sesuai
5) Kolaborasi pemerian obat-obat seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant.
Rasional : Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada gagal nafas.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuasi cairan pada alveoli
paru
Intervensi dan rasional
1) Atur posisi semi fowler
2) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
3) Kolaborasi pemasangan ventilator mekanik jika ada indikasi
4) Monitor haemodinamik
5) Monitor hasil AGD
2. TRAUMA KEPALA BERAT (SEVERE HEAD INJURY) DENGAN INTRA
CRANIAL HAEMATOM (ICH)
a. Pathway

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi

Arteri Venosa, Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah otak ICH pada

(perdarahan intracranial) capsula
Sel melepaskan
mediator nyeri : Darah masuk ke Suplai darah

prostaglandin, dalam jaringan otak pada area

sitokinin brocca
Resiko Penekanan pada Kerusakan sel

Impuls ke pusat infeksi jaringan otak saraf meningkat

nyeri di otak
Peningkatan Tekanan Fungsi otak
(thalamus)
Intracranial menurun

Impuls ke
pusat nyeri Gangguan Refleks menelan
Metabolisme
di otak aliran darah menurun
anaerob
(thalamus) dan oksigen ke
otak Anoreksia

Somasensori Vasodilatasi Ketidakseimban

Ketidakefektif
korteks otak : pembuluh gan kebutuhan
an perfusi
nyeri darah nutrisi kurang
jaringan
dipersepsikan dari kebutuhan
cerebral

Nyeri Kerusakan
ADL Gangguan
neuromotorik
dibantu bicara

Gangguan Kelemahan
Kerusakan
pemenuhan otot progresif Kerusakan
mobilitas fisik
kebutuhan ADL komunikasi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah infark
Intervensi dan Rasional :
1) Monitor Vital Sign. R/Identifikasi hipertensi
2) Monitor tingkat kesadaran. R/ mengetahui perkembangan
3) Monitor GCS. R/Mengetahui perkembangan
4) Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebral. R/Acuan intervensi yang
tepat
5) Pertahankan posisi tirah baring atau head up to 30°. R/meningkatkan tekanan
arteri dan sirkulasi atau perfusi cerebral
6) Pertahankan lingkungan yang nyaman. R/Membuat klien lebih tenang
7) Kolaborasi dengan tim kesehatan. Pemberian terapi oksigen. R/Agar dapat
mengurangi sesak

2. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)

Intervensi dan Rasional :
1) Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital. R/Mengetahui respon autonom
tubuh
2) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. R/Menentukan penanganan nyeri
yang tepat
3) Observasi reaksi abnormal dan ketidaknyamanan. R/ Mengetahui tingkah laku
ekspresi dalam merespon nyeri
4) Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri. R/ Meminimalkan factor
eksternal yang dapat mempengaruhi nyeri
5) Pertahankan tirah baring. R/Meningkatkan Kualitas tidur dan istirahat
6) Ajarkan tindakan non farmakologi dalam penanganan nyeri. R/ Terapi dalam
penanganan nyeri tanpa obat
7) Kolaborasi pemberian analgesic sesuai program. R/ Terapi penanganan nyeri
secara farmakologi
3. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia
Intervensi dan Rasional:
1) Kaji kebiasaan makan-makanan yang disukai dan tidak disukai. R/ Menentukan
intervensi yang tepat.
2) Anjurkan klien makan sedikit tapi sering. R/Mengurangi rasa bosan sehingga
makanan habis
3) Berikan makanan sesuai diet RS. R/ Agar kebutuhan nutrisi terpenuhi
4) Pertahankan kebersihan oral. R/Mulut bersih meningkatkan nafsu makan
5) Kolaborasi dengan ahli gizi. R/Menentukan diet yang sesuai

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter

Intervensi dan Rasional :
1) Kaji tingkat mobilisasi fisik klien. R/ Menentukan Intervensi
2) Ubah posisi secara periodik. R/Meningkatkan kenyamanan cegah dikobitas
3) Lakukan ROM aktif/pasif. R/melancarkan sirkulasi
4) Dukung ekstremitas pada posisi fungsional. R/Mencegah kontraktur
5) Kolaborasi dengan ahli fisio terapi. R/menentukan program yang tepat

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik

Intervensi dan Rasional :
1) Kaji kemampuan ADL. R/Mengetahui kemampuan ADL
2) Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien. R/Mempermudah pemenuhan
ADL
3) Motivasi klien untuk melakukan aktivitasa secara bertahap. R/Meningkatkan
kemandirian klien
4) Dorong dan dukung aktivitas perawatan diri. R/meningkatkan kemandirian klien
dan meningkatkan kenyamanan
5) Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan klien.
R/Pemenuhankebutuhan Klien dapat terpenuhai
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi
Intervensi dan Rasional :
1) Berikan perawatan aseptik dan antiseptic. R/Untuk menghindari
infeksinosokomial
2) pertahankan teknik cuci tangan yang baik. R/Deteksi dini perkembangan infeksi
3) catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. R/memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi
selanjutnya
4) Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). R/ Dapat mengindikasikan
perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan
segera
5) Berikan antibiotik sesuai indikasi. R/ Agar tidak terjadinya Infeksi
3. DIABETIK KETO ASIDOSIS (DKA)
a. Pathway

Asupan insulin tidak cukup, infeksi

Sel beta pancreas

rusak/terganggu

Penurunan Produksi insulin

Lipolisis
Glucagon meningkat meningkat

Glukosa intra
Hiperglikemi sel menurun Asa lemak menurun

Glukosuri Hiperosmolalitas Proses Asa lemak teroksidasi

pembentukan
ATP/energi
terganggu
Diuresis osmotik koma ketonemia

Kelelahan/
Poliuri Kalori keluar keletihan ketonuri

Rasa lapar Ph menurun ketoasidosis

Dehidrasi

Mual muntah Asidosi

polifagi Metabolime
Syok Kekurangan
Resiko gangguan
volume cairan
nutrisi kurang dari CO2 meningkat

Perubahan nutrisi kebutuhan

kurang dari PCo2 meningkat

kebutuhan

Nafas cepat dan dalam

Pola nafas tidak

efektif
b. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
Intervensi dan Rasional :
1) Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan.
R/ Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang
menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran
cairan insensibel.
2) Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatic
R/Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari
10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
3) Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
R/ Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis
respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan
pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
4) Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
R/ Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk
berkompensasi terhadap asidosis
5) Observasi ouput dan kualitas urin.
R/Timbang BB Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
6) Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
R/ Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
7) Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
8) Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung
9) Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB,
nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
10) Kolaborasi:
a) Pemberian NS dengan atau tanpa dextrose
b) Albumin, plasma, dextran
c) Pertahankan kateter terpasang
 d) Pantau pemeriksaan lab : (Hematokrit, BUN/Kreatinin, Osmolalitas darah,
Natrium,dan Kalium)
e) Berikan Kalium sesuai indikasi
f) Berikan bikarbonat jika pH <7,0
g) Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
h) Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang
menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic
Intervensi dan Rasional :
1) Kaji pola nafas tiap hari.
R/ Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status
hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor
harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang
berpengaruh/paling berpengaruh.
2) Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul
R/ Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih
akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan.
3) Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton.
R/ Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang
menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasan yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan
asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
4) Pastikan jalan nafas tidak tersumbat.
R/ Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas,
menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh
sekret yang munkin terjadi.
5) Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowler.
R/ Pada posisi semi fowler paru – paru tidak tertekan oleh diafragma.
6) Berikan bantuan oksigen.
R/ Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon
penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2.
7) Kaji Kadar AGD setiap hari.
 R/ Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2dan O2 merupakan bentuk evaluasi
objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen.

3. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
Intervensi dan Rasional :
1) Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
R/ Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan
utilitasnya.
2) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dihabiskan.
R/ Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi.
R/ Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat
menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan
mempengaruhi pilihan intervensi.
4) Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian
yang lebih padat yang dapat ditoleransi.
5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi.
6) Observasi tanda hipoglikemia
R/ Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang
berkurang sementara tetap diberikan insulin, hal ini secara potensial dapat
mengancam kehidupan sehingga harus dikenali.
7) Kolaborasi : Pemeriksaan GDA dengan finger stick.
8) Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3.
9) Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
10) Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal.
R/ Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira
250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan
harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia.
4. PNEMOTHORAKS
a. Pathway
Trauma dada

Robekan pleura

Terbukanya dinding dada

Aliran udara ke rongga pleura lebih tinggi dari pada di atmosfer

Terjadi kolaps paru

Kompensasi untuk memenuhi oksigen ke seluruh tubuh berkurang

Jantung bekerja lebih cepat

Takikardi

Nafas menjadi pendek dan cepat

b. Diagnosa keperawatan dan intervensi

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(akumulasi cairan/udara), gangguan muskuloskeletal, inflamasi nyeri.
Intervensi:

1) Identifikasi etiologi/faktor penentu

2) Evaluasi fungsi pendengaran, observasi TTV
3) Awasi kesesuaian pola nafas
4) Kaji premitus
5) Pertahankan posisi nyaman
6) Berikan oksigen sesuai indikasi

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan akan

ketahanan nyeri
 Intervensi :

1) Tingkatkan tirah baring atau duduk, jaga lingkungan tenang

2) Tingkatkan aktivitas sesuai toleansi
3) Bantu melakukan rentang gerak sendi pasif/aktif
4) Berikan obat sesuai indikasi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
Intervensi :

1) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa
mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
R/ Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat.
2) Monitor intake dan output secara periodik.
R/ Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
3) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan
medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
R/ Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk
meningkatkan intake nutrisi.
4) Anjurkan bedrest.
R/ Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan
metabolik.
5) Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.
R/ Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang
dapat merangsang muntah.
6) Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
7) Kolaborasi: Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
R/ Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk
kebutuhan metabolik dan diet.
 DAFTAR PUSTAKA

Aji Santoso Imam.2011. BAB II.pdf. diakses pada 19 Maret 2020 pukul 20.00

Dokumen.tips_asuhan_keperawatan_ARDS. <www. Academia.edu> diakses pada 19 Maret

2020 pukul 20.15

Farid (2006). Acute Respiratory Distress Syndrome. Maj Farm vol 4 (12).
<http://content.ebscohost.com/pdf 1821/pdf/2010/IJM/01Feb06/4949718.pdf> diakses pada
19 Maret 2020 pukul 21.00

Kehi Engel. Laporan Pendahuluan intracranial_cerebral_hematom<www. Academia.edu>

diakses pada 19 Maret 2020 pukul 21.30

Nanda International Inc. 2015. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC