LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RESIKO PERFUSI JARINGAN
SEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CRANIOTOMI DI RUANG
CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKETO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran

Praktek Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:

SYAIFA ALHAQ

2021030081

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RESIKO PERFUSI JARINGAN
SEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CRANIOTOMI DI RUANG
CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKETO

Yang Dipersiapkan Dan Disusun Oleh:

SYAIFA ALHAQ

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( Siti Mulyani, S.Kep., Ns ) ( Hendri Tamara Y, S.Kep,. Ns., M.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan keadaan dimana beresiko
mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak (SDKI, 2016).
Risiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif yaitu beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan. Sehingga pada
masalah keperawatan risiko gangguan perfusi jaringan serebral ini dapat berhubungan
dengan : aliran arteri terhambat, reduksi mekanis dari aliran vena/arteri, kerusakan
transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar (Heather, 2017).
Risiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif yaitu menurunnya suplai
oksigen ke otak akibat otak mengalami peningkatan intrakanial dan mengakibatkan
gangguan perfusi jaringan serebral (Gunawan, 2016). Kesimpulanya Risiko perfusi
jaringan serebral tidak efektif yaitu menurunnya suplai oksigen ke otak yaitu beresiko
mengalami mengganggu kesehatan.
B. TANDA DAN GEJALA
Risiko perfusi serebral tidak efektif dvsebabkan oleh beberapa factor seperti:
1. Keabnormalan massa prothrombin dan/atau massa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Ateroskelrosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
11. Embolisme
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endocarditis infektif
18. Katup prostetik mekanis
 19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi embolitik
25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass)

A. Kondisi Klinis Terkait

Kondisi klinis yang berkaitan dengan masalah keperawatan risiko perfusi serebral tidak
efektif (SDKI, 2016):
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetic
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis, abses serebri)
 PATHWAY
faktor pencetus (karsiogenik, radiasi,
genetik
Penekanan pada
pusat pernapasan di
medulla oblongata Peningkatan jar otak
Merangsang reseptor
Pertumbuhan sel abnormal pada intrakranial
meningen

Suplai O2 berkurang Penekanan pembuluh

darah otak Merangsang pusat muntah di
Tumor meningeal
dorsalateral formation reticularis

Pemb darah terjepit

Massa dalam otak bertambah Merangsang nervus vagus

Gg suplai darah ke
Tubuh berkompensasi otak
dengan mempercepat
pernapasan Mendesak ruang intrakranial Kontraksi duodenum dan lambung

Resiko
Ketidakefektifan
jaringan serebral Peningkatan tekanan intra kranial Peningkatan tek intra abd
Ketidakefektifan
Pola Napas

Peregangan Oklusi vena sentral Muntah

pembuluh darah

Nyeri kepala Papilledema Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan

Kurang informasi terkait penyakit Nyeri Kronis Gangguan penglihatan

Defisiensi pengetahuan Resiko cedera Gg persepsi sensori

C. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Nyeri
4. Resiko ketidak seimbangan carian
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan
6. Ansietas
7. Kurang Pengetahuan
8. Gangguan komunikasi verbal
9. Defisit perawatan diri
10. Resiko cedera
11. Kerusakan proses pikir

D. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
o Keperawatan

1 Resiko SLKI : SIKI :

perfusi Pemantauan tekanan intrakranial
serebral tidak
efektif b/d Status sirkulasi - Jelaskan tujuan dan prosedur
neoplasma pemantauan
otak Perfusi serebral - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena,
KriteriaHasil : obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intrakranial idiopatik)
1. mendemonstrasikan - Monitor peningkatan TD
status sirkulasi yang - Monitor penurunan frekuensi jantung
ditandaidengan : - Monitor kadar O2 dan pertahankan pada
- Tekanan darah rentang normal
systole dan diastole - Monitor prnurunan tingkat kesadaran
dalam rentang yang - Monitor tekanan perfusi serebral
diharapkan - Monitor jumlah, kecepatan dan
- Tidak ada ortostatik karakteristik dan drainase cairan
hipertensi serebrospinal
- Saturasi oksigen
dalam batas normal
- PaO2 dalam batas Manajemen peningkatan tekanan intra
kranial
normal
2. Mendemonstrasikan - Manajemen status pernapasan
kemampuan kognitif - Monitor intake dan output cairan
yang ditandai dengan: - Monitor cairan serebrospinalis
- Berkomunikasi - Minimalkan stimulus dengan
dengan jelas dan menyediakan lingkungan yang tenang
sesuai dengan - Berikan posisi semi fowler
kemampuan - Cegah terjadinya kejang
- Menunjukkan - Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
perhatian, konsentrasi jika perlu
dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat
keputusandengan
benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh :
- tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter

Defisit Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri

perawatan keperawatan selama 2x24
diri b.d jam, klien mampu 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
kelemahan melakukan perawatan diri perawatan diri
mandiri. 2. Monitor tingkat kemandirian
Perawatan diri 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
Kriteria : 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. Suasanan hangat, rileks, privasi)
- Kemampuan mandi 5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
meningkat tidak mampu melakukan perawatan
- Kemampuan diri
mengenakan pakaian 6. Anjurkan melakukan perawatan diri
meningkat secara konsisten sesuai kemampuan
- Kemampuan makan
meningkat
- Kemampuan ke toilet
meningkat
- Verbalisasi keinginan
meningkat
- Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
- Mempertahan
kebersihan mulut
meningkat
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 DS : - Nyeri kronis Agen pencedera

DO : fisiologis
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka post operasi di kepala
- Pasien tampak menahan rasa nyeri
TD :101/66 mmHg
N  : 91x/menit
R  : 20 x/menit
S   : 35.6°C
2 DS : - Gangguan Gangguan
DO : Mobilitas Fisik Neuromusculer
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak kesulitan ketika
bergerak
- Pasien terpasang kateter
TD :101/66 mmHg
N  : 91x/menit
R  : 20 x/menit
S   : 35.6°C

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan (d.d) pasien tampak
menahan nyeri, terdapat benjolan di kepala bagian kiri
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (d.d) pasien lemas, pasien terpasang kateter

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX SLKI SIKI Rasional

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

b.d Agen tindakan keperawatan (l.08238)
pencedera selama 2 x 24 jam
fisiologis diharapkan nyeri teratasi Obsevasi
Observasi
dibuktikan dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi,
dengan Tingkat nyeri (L.08066) 1. Mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi,
(d.d) karakteristik, durasi,
Indikator A T frekuensi, kualitas,
pasien frekuensi, kualitas
intensitas nyeri
tampak dan intensitas nyeri
Keluhan nyeri 2 5 2. Identifikasi skala nyeri
menahan 2. Menentukan ringan
3. Identifikasi
nyeri Gelisah 2 5 beratnya nyeri
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri 3. Mengetahui
Fungsi 1 4 4. Monitor tentang pengetahuan tentang
berkemih keberhasilan terapi nyeri
komplementer yang 4. Mengetahui apakah
Pola tidur 2 5 terapi tersebut
sudah diberikan
 5. Monitor efek samping menurunkan nyeri
penggunaan analgetik 5. Memonitor apakah
Keterangan : ada efek samping
dari analgesic
1 : Meningkat Terapeutik
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang 6. Berikan teknik Terapeutik
4 : Cukup Menurun nonfarmakologi untuk
5 : Menurun menurangi rasa nyeri 6. Untuk
(missal hypnosis, terapi meminimalkan rasa
musik, akupuntur, terapi myeri
Keterangan : pijat, aroma terapi, 7. Untuk mengetahui
bimbingan, kompres penyebab nyeri
1: Memburuk
hangat/dingindan terapi 8. Mencukupi
2: Cukup Memburuk
bermain kebutuhan istirahat
3: Sedang
7. Kontrol lingkungan
4: Cukup Membaik
yang memperberat rasa
5: Membaik Eduksi
nyeri
8. Fasilitasi Istirahat dan
9. Mengetahui
tidur
penyebab nyeri dan
pemicu nyeri
Edukasi 10. Untuk pengeobatan
terapi non
9. Jelaskan penyebab nyeri farmakologi
dan pemicu nyeri
10. Anjurkan
menggunakan
analgesic secara tepat
Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
mobilitas tindakan keperawatan (l.05173)
fisik b.d selama 2 x 24 jam
nyeri (d.d) diharapkan hambatan Observasi Observasi
pasien mobilitas fisik teratasi
1. Identifikasi adanya nyeri 1. Mengetahui nyeri
lemas, dengan kriteria hasil :
atau keluhan fisik mempengaruhi
pasien Mobilitas Fisik
lainnya mobilitas fisik
terpasang (L.05042)
2. Identifikasi toleransi 2. Mengetahui sejauh
kateter
Indikator A T fisik melakukan mana mobilitas yang
pergerakan dapat dilakukan oleh
Nyeri 2 4 pasien

Kaku sendi 2 4 Terapeutik

Terapeutik
Gerakan 2 4 3. Fasilitasi melakukan
terbatas pergerakan 3. Melatih paseien
4. Libatkan keluar untuk terbiasa mobilisasi
Kelemahan 2 4 membantu pasien 4. Membina hubungan
fisik dalam meningkatkan saling percaya
pergerakan
Edukasi
 Keterangan : Edukasi 5. Agar pasien dan
keluarga tahu dan
1 : Menurun 5. Jelaskan prosedur medis dapat mengurangi
2 : Cukup Menurun yang akan dilakukan cemas
3 : Sedang 6. Anjurkan keluarga untuk 6. Mengurangi cemas
4 : Cukup Meningkat tetap bersama pasien, 7. Agar mobilisasi
5 : Meningkat jika perlu pasien terpenuhi
7. Latih mobilisasi
sederhana
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5 : Membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam Implementasi Respon Paraf

Selasa, 23 Mengkaji TTV, mengkaji faktor S : Pasien mengatakan nyeri

Nov 2021 penyebab nyeri serta mengkaji pada kepala, nyeri seperti
tingkat nyeri pada pasien ditusuk-tusuk, skala 5 dari
10, nyeri bertambah berat
jika digerakkan, nyeri datang
terus menerus
O : Pasien tampak menahan
nyeri
TD :101/66 mmHg
N  : 91x/menit
R  : 20 x/menit
S   : 35.6°C
Memposisikan pasien sesuai
S : Pasien mengatakan
kenyamannya
nyaman dengan posisinya
O : Pasien terbaring pada
posisi supinasi

Memotivasi pasien agar S : pasien mengatakan masih

melakukan mobilisasi sakit untuk bergerak
O : Pasien sangat berhati-hati
dalam melakukan gerakan

Membantu pasien memenuhi S : Pasien mengatakan

kebutuhan ADL bersedia
O : Pasien tampak terbantu
 memberikan terapi obat S:-
O: pemberian obat inj iv
bolus

Pemberian terapi cairan S:-

O: terpasang cairan NaCl

Mengajarkan pasien untuk

mobilisasi O : Pasien tampak mulai
miring kiri miring kanan
tetapi masih kesakitan

Rabu, 24
S : pasien mengatakan nyeri
Novembe
masih terasa di bagian kepala
r 2021
Mengkaji TTV dan nyeri sebelah kiri, rasa seperti
ditusuk-tusuk, skala 6 dari
10, nyeri bertambah saat
digerakkan, nyeri bersifat
terus menerus
O : TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C

Pemberian terapi obat

S:-
O : pasien telah diberikan
obat inj iv bolus
Anjurkan pasien untuk miring
kanan iring kiri agar leher tidak S: pasien mengatakan nyeri
kaku sedikit berkurang
O: pasien tampak paham
dengan apa yang diajarkan

O: pasien mulai bisa miring

kanan miring kiri walaupun
masih dengan menahan nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf

23-11- 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada kepala, nyeri seperti
2021 ditusuk-tusuk, skala 6 dari 10, nyeri bertambah berat
jika digerakkan, nyeri datang terus menerus
w O: Pasien tampak lemah terbaring, menahan nyeri,
ib terdapat luka di kepala bagian kiri
A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pemberian terapi obat alagesik
- Pemberian terapi distraksi relaksasi

24-11- 2 S : Pasien mengatakan masih sakit untuk bergerak

2021 O: Pasien tampak meringis ketika ingin bergerak
A: Masalah hambatan mobilitas fisik masih berlangsung
P: Lanjutkan intervensi
- Melakukan pendekatan dengan pasien untuk
mengajarkan dan menganjurkan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk menemani pasien

1 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada kepala

bagian kiri karena bekas operasi, nyeri seperti
disayat-sayat, dengan skala 6 dari 10, nyeri
bertambah berat jika digerakkan, nyeri bersifat
menetap dan terus menerus
O : Pasien tampak menahan nyeri, pasien post OP
craniotomy
A : Masalah keperawatan nyeri masih berlangsung
P : Lanjutkan intervensi
- Pemberian analgesic
- Ajarkan terapi distraksi relaksasi nafas dalam
S : Pasien mengatakan sudah bisa mobilisasi walaupun
masih nyeri
O : pasien masih terbaring di tempat tidur
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik
masih berlangsung
P : Tetap lanjutkan intervensi
- Motivasi pasien untuk masa pemulihannya
2 - Libatkan keluarga pasien
 PEMBAHASAN

Stroke disebabkan penurunan suplai darah ke otak yang disebabkan oleh kecelakaan,
hipertensi, karena pada intinya stroke hemoragik disebabkan oleh pembuluh darah yang
pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang
menimbulkan perubahan komponen intra kranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Disamping itu, darah yang mengalir ke subtansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak atau penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada, sehingga terjadi nekrosis
jaringan otak.
Gangguan mobilitas fisik merupakan salah satu masalah keperawatan yang terjadi
pada pasien strok hemoragik. Gangguan mobilitas atau imobilitas merupakan keadaan di
mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu
pergerakan (aktivitas), misalnya trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur
pada ekstremitas, dan sebagainya (Wulandari, 2018).
Implementasi merupakan kegiatan dari tahap proses keperawatan, implementasi
mencakup empat aspek yaitu observasi, tindakan mandiri, health education (HE), dan
kolaborasi. Implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan
dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien. Dalam kasus ini keluhan utama pada pasien
nyeri di kepala dengan skala 6 karena terdapat luka post operasi craniotomy dan diambil
kesimpulan diagnosa keperawatan pada tumor otak adalah nyeri akut dan telah diberikan
tindakan keperawatan terapi analgesik serta tindakan pengurangan nyeri.
Menurut Muslichah (2011) mengatakan jika salah satu tindakan keperawatan mandiri
untuk mengurangi nyeri adalah dengan diberikan teknik distraksi dan relaksasi. Hal ini
dibuktikan pada 6 dari 7 pasien mengatakan nyerinya berkurang setelah dillakukan dan
diajarkan untuk melakukan distraksi relaksasi. Hal ini membuktikan jika distraksi relaksasi
nafas dalam dapat memperingan nyeri yang dialami pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Gilroy . (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC.
Mubarak,Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.
Muslichah (2011). Pengaruh Distraksi Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Pasien Post SC
di RSUD Rembang. 11-27
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisis dan Indikator
Dignostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
WHO. (2012). Wanita di Indonesia Meninggal Akibat Tumor Otak.