PATOFISIOLOGI

Tonsilitis, bronkitis, typus abdominalis dan penyakit lain

↓
Mikroorganisme secara hematogen sampai ke meningen
↓
Menginitis

Mikroorganisme mensekresi toksik Kenaikan volume dan

↓ Peningkatan vikositas LCS
Toksemia ↓
↓ Penurunan penyerapan cairan
Peningkatan suhu oleh pengaruh ↓
hipotalamus Peningkatan tekanan intrakranial
↓
Hipertermi
Depresi pada pusat kesadaran, Peningkatan ekstansi neuron
Memori, respon, lingkungan luar ↓
Kejang

Peningkatan output cairan Penurunan kesadaran

penurununan sekresi trakeobronkial Spasme otot bronkus

Resiko Cedera Fisik Masa inkubasi

10-14 hari
Penumpukan sekret di trakea, bronkus

Resiko
Kejang ulang

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Penyempitan lumen trakea, bronkus

Penurunan masukan oksigen

Penurunan oksigen

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds: pasien mengatakan Perubahan fisiologis intrakarnial Penurunan perfusi
nyeri dikepala yang jaringan otak
timbul,peningkatan Peningkatan permebealitas darah ke otak
permebealitas darah
Do: K/U: tampak Bradikardi
lemas,wajah meringis
TD :90/140 MmHg Penurunan perfusi jaringan otak
RR : 27x/i
HR :80x/i
Temp :38 C
2. Ds: pasien mengatakan Perubahan fisiologis intrakarnial Ketidak efektifan
sesak nafas pola nafas
Do: K/U: tampak Peningkatan permebealitas darah ke otak
lemas,wajah meringis
TD :90/140 MmHg Perubahan system pernafasan cheyne-
RR : 27x/i stokes
HR :80x/i
Temp :38 C Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3. Ds:pasien mengatakan kerusakan adrenal,kolaps sirkulasi Nyeri akut
nyeri dibagian kepala
Do: K/U: tampak Infeksi/septicemia jaringan otak
lemas,wajah meringis
TD :90/140 MmHg Iritasi meningen
RR : 27x/i
HR :80x/i Perubahan fisiologis intrakarnial
Temp :38 C
Sakit kepala dan demam

Nyeri
4. Ds:pasien mengatakan Kerusakan adrenal,kolaps sirkulasi Hipertermia
nyeri dibagian kepala
dan demam Infeksi/septicemia jaringan otak
Do: K/U: tampak
lemas,wajah meringis Iritasi meningen
TD :90/140 MmHg
RR : 27x/i Perubahan fisiologis intrakarnial
HR :80x/i
Temp :38 C Sakit kepala dan demam

Demam

INTERVENSI
No. DIAGNOOSA TUJUAN dan INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan NOC Manajemen cairan
perfusi jaringan otak  Tidak ada deviasi  Monitor adanya kebingungan
berhubungan dengan dari kisaran perubahan pikiran, keluha
hambatan aliran darah normal tekanan pusing,pingsan
ke otak Setelah intrakranial  Monitor setatus neurologi dengan ketat
dilakukan tindakan  Tidak ada saki dan bandingan dengan nilai normal
kepewatan diharapkan kepala  Monitor TTV
tingkat resiko  Edema serebra  Monitor TIK dan CPP
ketidakefektifan
 Monitor setatus pernafasan:
perfusi jaringan otak
 Tidak ada keadaan pingsan
berkurang dengan
Perfusi jaringan  Tidak ada refleks saraf terganggu
serebral  frekuensi, irama kedalaman pernafasan
PaO2, PCO2,pH,bikarbonat
 Catat perubahan pasien dalam
merespon terhadap stimulus
 Berikan anti kejang, sesuai kebutuhan
 Hindari fleksi leher
 Latihan roam pasif
 Monitor intake dan out put
 Monitor tekanan intra kranial(TIK)
 Monitor tekanan darah ke otak
 Monitor pasien TIK dan reaksi
perawatan serta neurologis serta
rangsangan lingkungan
 Pertahankan setrilitas system
pemantauan
 Periksa pasien ada tidak adanya gejala
kaku kuduk
 Berikan antibiotic
 Letakkan kepala dan posisi pasien
dalam posis netral,hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Berikan ruang perawatan agar
menimalkan elifasi TIK
 Monitor CO2 dan pertahankan
palemeter yang di tentukan

2. Ketidakefektifan NOC Manajemen jalan nafas

pola nafas  Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Manajemen jalan nafas
Defenisi:inspirasi  Monitor pernafasan  Lakukan fisioterapi dada,sebagaimana mestinya
dan/atau  Motivasi pasien untuk bernafas pelan,dalam
Ekspirasi yang tidak Criteria hasil Dan berputar
member  Instruksikan bagaimana agar bias melakukan
Ventilasi adekuat  Dapat membantu pasien Batuk efektif
Dalam batuk efektif  Bantu dengan dorongan spirometer
 Pernafasan sudah dalam Auskultasi suara nafas
Batas normal  Kelola pengobatan aerosol
 Kelola nebulizer ultrasonic
 Tidak menggunan otot dalan
Bernafas  Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Pasien tidak mengalami  Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Sesak nafas sudah
berkura Monitor pernafasan
 Monitor kecepatan irama,kedalaman dan kesulitan
Bernafas
 Catat pergerakan dada
 Monitor suara nafas tambahan
 Monitor pola nafas
 Auskultasi suara nafas
 Palpasi kesimetrisan paru
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
 Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor keluhan sesak nafas pasien
3. Nyeri akut NOC Pemberian analgesic
 Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,dan keparah
Defenisi: pengalaman  Pemberian analgesic Nyeri
sensori  Manajemen nyeri  Cek adanya riwayat alergi obat
Dan emosional tidak  Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesu
menyenangkan Criteria hasil Ketika lebih dari satu diberikan
Yang muncul akibat  Monitor tanda vita sebelum dan setelah memberik
kerusakan  Mampu menurunkan nyeri Analgesic
Jaringan Actual atau  Mampu melakukan aktivitas Jalankan tindakan pemberian keselamatan pasien
potensial  Ekspresi wajah sudah normalYang menerima analgesic
Yang digambarkan  Berikan analgesic sesuai paruhnya
sebagai  Dokumentasi respon terhadap analgesic dan adany
Kerusakan Efek samping
 Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan
Data subjektif: Efek samping
 Cedera akibat terpotong
Manajemen nyeri
Data objektif  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakuka
 Ekspresi wajah nyeri
Dengan pemantauan yang ketat
 Skala nyeri:6
 Meringis kesakitan  Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengen
Nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu
 Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan
Dukungan
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan
dirasakan
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan
Nyeri
 Kolaborasi pasien dengan orang terdekat dan tim
Kesehatan lainnya untuk memilih dan
Mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri
Non farmakologi sesuai kebutuhan

4. Hipertermia  Suhu tubuh dalam Fever treatment

Definisi: rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Peningkatansuhu  Nadi dan RR  Monitor IWL
tubuh diatas kisaran
normal dalam rentang  Monitor warna dan suhu kulit
normal  Monitor tekanan darah nadi dan RR
 Tidak ada  Monitor penurunan tingkat
perubahan warna kesadaran
kulit dan tidak ada  Monitor WCB,Hb dan Het
pusing  Monitor intake dan output
 berikan anti piretik
 berikan pengobatan untuk
mengatasi demam
 Selimuti pasien
 lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
 Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya mengigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontiniu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 diskusikan tentang pentingnya
tentang pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang di
 perlukan-
 ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan 'ang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 uskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD,nadi, RR, sebelum
selama dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik.
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign