Asuhan Keperawatan

klien peningkatan tekanan

intrakranial
 Tekanan intra kranial (ICP) Tekanan didalam
rongga kranium.
 Diukur pada tekanan dalam ventrikel lateral
 ICP normal  kurang dari 15 mm Hg atau 180
mm H2O
 Peningkatan tek.intra kranial dapatt
mengakibatkan iskemia jaringan otak atau
kerusakan jaringan otak
 Edema serebral  sering terjadi sebagai akibat
peningkatan tek.intra kranial
 Penyebab lain : trauma kepala, tumor otak,
stroke, perandangan, perdarahan,dan sejumlah
kondisi patologik.
 Pada orang dewasa  ruang kranium berisi 3 elemen
utama : the brain (80%), cerebrospinal fluid (10%), dan
blood (10%) tetap dalam kondisi keseimbangan yang
dinamis.
 Jika salah satu dari ketiga elemen meningkat, volume
yang lain akan menurun mempertahankan tekanan
normal  disebut The Monro-Kellie hypothesis.

Patofisiologi
Aliran darah serebral perlu dipahami s/d perkembangan
dan pengaruh hipertensi intrakranial.
Disaat terjadi kompensasi peningkatan ICP hipertensi
intrakranial akan terjadi.
Faktor pembuluh darah mengkonstribusi elemen darah
dan CSF keduanya dapat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial
  Otak secara konstan mendpat suplai oksigen dan
glukosa gunan memenuhi kebut. Kebut.metabolisme
15% - 29% CO diperlukan untuk kebut.met.otak.
 Terputusnya aliran darah akan meningkatkan iskemia
dan mengg.met. Serebral.
 Mekanisme kompensasi autoregulasi arteriol serebral
emnyesuaikan diameter guna mempertahankan aliran
darah serebral saat peningkatan ICP.
 Kehilangan autoregulasi  te.intrakranial akan terjadi
dan terjadi gangguan perfusi jar.serebral iskemia yang
ditandap dg hipoksia selular.
 Konteks serebral sangat sensitif thd penurunan
oksigen perubahan perilaku ;
1. klien gelisah
2. gangguan memori
3. perubahan pola bicara
4. penurunan tingkat kesadaran koma.
 Tekanan pada traktus piramidal kelemahan
tubuh atau hemiparese pada sisi kolateral
peningkatan ICP
 Gg penglihatan sebagai manifestasi awal
peningkatan ICP akibat tekanan pada p-ada
jalur penglihatan dan saraf kranial 
penglihatan kabur, diplopia, perubahan pupil
dilatasi/tidak ada respon pada sinar/cahaya.
 Nyeri kepala sangat sering terjadi yang terjadi
secara bertahap.
 Papilla edema pemeriksaan funduskopi

 Muntah projektil tanpa sebab.

  Edema serebral
Akibat peningkatan vol.jaringan peningkatan
ICP.dapat bersifat lokal atau menyeluruh.
 Hidrosefalus  peningkatan vol. CSF dan
dilatasi sistem ventrikel.
 Brain herniation  komplikasi letal bila tekanan
pada pusat vital medulla oblongata.

Manifestasi klinik
Bergantung dari penyebab, lokasi, tk.tekanan ICP
yg terjadi.
 Perubahan tk. Kesadaran sangat sensitif
sebagai indikator status neurologis. Perubahan
LOC  gg pada aliran darah serebral
  Perubahan VS (bradikardi, pola nafas tidak
teratur). Perubahan pada VS disebabkan
peningkatan tek. Pada thalamus, hipothalamus,
pons, dan m.oblongata.
 Ocular signs  kompresi saraf okulomotorius
dilatasi pupil, tidak ada respon ada
sinar,ptosis (CN II, CN IV, CN VI)
 Penurunan fungsi motorik  hemiparese
kolateral
 Nyeri kepala kompresi pada struktur
intrakranial, mis. Dinding arteri dan vena dan
saraf kranial
 Vomiting  b/d perubahan tekanan dalam
kranium. Muntah yang projektil b/d peningkatan
ICP.
 Test diagnostik dan pem.laboratorium
 CT Scan dan MRI
 Serumosmolality  indikasi gg hidrasi
 ABGs  pH, O2, CO2 respiratory alkalosis

Pharmacology
 Osmotic diuresis  mannitol
 Corticosteroid  dexamethasone
 Calsium channel blockers--. Blok kalsium kedalam sel
selama depolarisasi, mencegah spasme serebral,
mengurangi iskemia
 Anticonvulsan
 IV therapy mempertahankan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
 Pembedahan sesuai indikasi.
 Asuhan keperawatan
Pengkajian :
 Data subjektif  ketdksadaran klien--.info diperoleh dari
kel./SO
 Glasgow Coma Scale
 Neurologic assessment  status mental, fungsi saraf
kranial, fungsi motorik,satus sensorik, fungsi serebellar,
dan refleks.
NDx.: Bersihan jalan nafas tidak efektif r/t ketdksadaran
dan ketdkmampuan memobilisasi sekresi dari jalan
nafas, ditandai :
- batuk tidak efektif
- ketdkmampuan emngeluarkan sekresi dari jalan nafas
- crackles
- sekresi kental
 Tujuan
Klien akan mendemonstrasikan peningkatan
pertukaran udara yang diuukur dg ABGs dalam
batas normal.
Tindakan
 Pertahankan klien baring terlentang dg posisi
kepala lebih tinggi (R :mencegah aspirasi dan
lidah menutup jalan nafas dan membantu
menurunkan edema serebral)
 Lakukan suction bila diperlukan (mengeluarkan
penumpukan sekresi, mengurangi aspirasi, dan
menjamin jalan nafas tetap bebas)
 Lakukan terapi vibrasi dada setiap 4 jam (R :
meningkatkan ventilasi dan mencegah
komplikasi paru)
 Monitor tanda2 penurunan oksigenasi, termasuk
perubahan LOC, penurunan PaO2 atau SaO2
dan dan sesak nafas dan sianosis(R :
rendahnya PaO2 dan peningkatan konsentrasi
ion hidrogen(asidosis))

NDx : Gangguan perfusi jaringan : Serebral r/t

edema jaringan serebral, ditandai :
1. gg status mental
2. tek.ICP > 20 mm Hg
3. CVP <60 mm Hg
4. penurunan aliran darah serebral

Tujuan
Klien akan mempertahankan tingkat kesadaran
dalam batas normal.
 Tindakan
 Monitor status neurologis klien setiap jam : Kaji
Loc dan catat ( R : mengevaluasi respon klien
thd pengobatan)
 Monitor ICP dan catat CPR (R : mengevaluasi
perfusi serebral, mendeteksi respon
pengobatan)
 Batasi aktifitas yang dapat meningkatkan ICP,
mis. Suctioning, hip flexion ( R : mencegah
peningkatan ICP)
 Tinggikan kepala 30-45 derajat (R : penurunan
edema serebral)
 Pertahankan PaO2 30-35 mmHg pada posisi
ICP >20 mm Hg (R : CO2  vasodilator dan
hiperventilasi akan mengurangi PaCO2)
 Monitor reaksi semua pengobatan terutama pemberian
diuretik dan sedative (R : peningkatan LOC 
penurunan edema serebral).

NDx.: ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

r/t hipermetabolisme dan intake makanan dan minuman
kurang, ditandai :
1. tidak dapat makan sendiri
2. hiperthermia
3. kehilangan berat badan

Tujuan
Klien akan mempertahankan BB tetap dalam batas normal.
Tindakan :
 Kaji status kebutuhan cairan klien dan catat I & O/jam
(R : mengevaluasi perfusi ginjal yg adekuat dan indikator
keseimbangan cairan)
  Kaji turgor kulit (R : sebagai indikator
keseimbangan bairan)
 Monitor kadar elektrolit (R : mengindetifikasi
keseimbangan cairan dan pengaruh
pengobatan)
 Timbang BB setiap hari (R : indikator
keseimbangan cairan dan status nutrisi)
 Evaluasi nkemampuan menelan (R : mencegah
terjadinya risiko aspirasi saat intake oral)
 Berikan diet dengan tinggi protein dan kalori,
Mis. Mel.parenteral atau oral (R:memberikan
nutrisi yg diperlukan akan mencegah negative
nitrogen balance)
  Auskultasi bowel sound sebelum makan (R :
mengevaluasi adamnya peristaltik)

NDx.: Risiko kerusakan integritas kulit r/t defisit nutrisi, self

care deficit, dan immobilitas.

Tujuan
Klien akan mempertahankan permukaan kulit tetap utuh

Tindakan
 Kaji permukaan kulit sesering mungkin khususnya area
tonjolan dan sekitar genitalia dan bokong (R :
kemerahan/kerusakan kulit sebagai tanda terjadinya
dekubitus)
 Robah posisi baring klien setiap 2 jam (R : tekanan
yang lama akan mengurangi sirkulasi kapiler dan jar.
Hipoksia dan nekrotis)
 Anjurkan minum banyak (R : mencegah
dehidrasi)
 Bersihkan kototran2 dan luka pada kulit,
lakukan massage kulit (R : mencegah
infeksi dan menstimulasi sirkulasi)