1

NURSING CARE PLAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Mata Kuliah Keperawatan Dewasa Sistem
Pernafasan, Kardiovaskuler dan Hematologi

DISUSUN OLEH:
Nia Setyaningrum.
ST222043

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2023
 2

NURSING CARE PLAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

A. Patofisiologi

Disfungsi Miokard Beban Tekanan

Beban Sistolik Peningkatan Keb.
Berlebihan
Berlebihan Metabolis

Kontraktilitas
Beban Systole Preload

Kontraktilitas

Hambatan
pengosongan ventrikel
Gagal Jantung
Kanan

COP

Beban Jantung
meningkat

CHF
 3

CHF

Gagal Pompa Gagal Pompa

Perubahan EKG
Ventrikel Kiri Ventrikel Kanan

*Penurunan Aliran ginjal

Tekanan Curah
Pada Paru
Jantung
Suplai O2 Metabolisme RAA
Cairan terdorong anaerob
ke paru-paru
Mekanisme Aldosteron
Produksi
Kompensasi ATP
Transudasi cairan
Retensi Na
paru
dan air
Peningkatan RR Fatigue

Batuk nonproduktif
Edema Kaki
timbul suara ronkhi Dispnea Intoleransi
Aktifitas

Kelebihan
*Ketidakefektifan *Pola Napas Volume
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Cairan

Terjadi peningkatan
pada malam hari Perfusi Jaringan Perifer

Pasien
Sianosis
seringterbangun

*Gangguan Pertukaran
Gas
Gangguan Pola
Tidur Keterangan:
*: masalah oksigenasi
Sumber : Nurarif & Kusuma,
2016
 4

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung (D.0008)

Contoh Diagnosa:
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung dibuktikan
dengan pasien mengatakan merasa dadanya berdebar-debar dan nyeri dada selama
6 hari, sesak nafas, TD : 105/66 mmHg, N: 55x/menit, merasa sesak nafas dan
nyeri dada saat beraktifitas biasa, saat malam hari kesulitan untuk tidur, JVP
meningkat 5 cm, hasil EKG menggambarkan atrial flutter dengan kerusakan
konduksi intraventrikular tidak spesifik, hasil ECHO nilai EF 25 % dan hasil
radiologi didapatkan gambaran rontgen thoraks dengan kesan cor cardiomegali.
Contoh Luaran Curah Jantung (L.02008):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
curah jantung dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1. Sesak nafas menurun
2. Tekanan darah membaik
3. Palpitasi menurun
4. Paroksimal nocturnal dyspnea menurun.
5. Ejection fraction (EF) meningkat
6. Gambaran EKG membaik
7. Distensi JVP menurun
Contoh Intervenai Keperawatan Pearawatan Jantung (I.02075):
Definisi:
Mengidentifikasi,merawat,dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan
antara suplai dan konsumsi oksigen miocard
Observasi:
 Indentifikasi tanda atau gejala promer penurunan curah jantung (meliputi
dyspnea, kelelaha, oedem, otopnea, paroxymal nocturnal dyspnea, peningkatan
CVP)
 Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan BB,hepatomegali,distensi vena jugularis,palpitasi, ronkhi
basah,oliguria,batuk,kulit pucat
 Monitor tekanan darah
 5

 Monitor intake dan out put cairan

 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 lead
 Monitor aritmia
Terapeutik:
 Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (misal batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurasi stress jika perlu
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
Edukasi:
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan pasien berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian aritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)

Contoh Diagnosa :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri saat
bernapas) dibuktikan dengan pasien mengatakan merasa dadanya berdebar-debar
dan nyeri dada elama 6 hari, sesak nafas, saat malam hari kesulitan untuk tidur, pasien
merasa sesak nafas saat beraktivitas, irama nafas dangkal, RR : 26x/menit, SpO2 : 91%.
Contoh Luaran Pola Nafas (L.01004):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan pola nafas
kembali efektif dengan kriteria hasil:
1. Sesak nafas menurun
 6

2. Frekuensi napas membaik

3. Penggunaan otot bantu pernafasan menurun.

Contoh Intervensi Keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)

Monitoring
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitoring saturasi oksigen
 Monitor kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Contoh intervensi Keperawatan Dukungan Ventilasi (I.01002)
Monitoring
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semifowler atau fowlee
 Fasilitasi perubahan posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Gunakan bag-valve jika perlu
Edukasi
 Ajarkan nafas dalam
 Ajarkan merubah posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu
 7

3. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Contoh Diagnosa:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan pasien merasa sesak nafas saat beraktivitas,
pasien tampak lemas dan sesak nafas saat berbicara
Contoh Luaran Toleransi Aktivitas (L.05047):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan toleransi
aktifitas meningkat dengan kriteria hasil:
1. Dispnea setelah beraktifitas menurun
2. Keluhan lelah menurun,
3. Kemudahan dalam melakukan aktifitas meningkat.
Contoh Intervensi Manajemen Energi (I.05178):
Observasi
 Identifikasi ganggua fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraputik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivtas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang peningkatan asupan makanan
 8

4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif(D.0001)

Contoh Diagnosa:

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan pasien sesak nafas, orthopnea, jalan nafas tidak paten, terdapat
sumbatan jalan nafas berupa cairan, irama nafas cepat dan dangkal, pola nafas
tidak teratur, terdapat retraksi dinding dada, terdapat pernafasan cuping hidung,
terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah, RR: 28x/menit, SpO2: 99%,
kesulitan berbicara saat sesak nafas, hasil radiologi didapatkan gambaran rontgen
thoraks dengan kesan edema pulmo, efusi pleura bilateral terutama kanan,
pneumonia unilateral kanan.
Contoh Luaran Bersihan Jalan Nafas (L.01001):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas
efektif dengan kriteria hasil:
1. Sesak nafas berkurang
2. Ortopnea menurun
3. Sulit bicara menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kemampuan batuk efektif meningkat
6. Produk sputum menurun
Contoh intervensi Latihan Batuk Efektif (I.01006):
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan output cairan
Terapeutik
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
 9

 Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Anjurkan tarik nafas 4 detiktahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari
mulut deng bibir mecucu selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah nafas dalam yang ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau expectoran

5. Gangguan pertukaran Gas (D.0003)

Contoh Diagnosa:
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus
kapiler dibuktikan dengan pasien pasien merasa sesak nafas sejak 2-3 hari, irama
nafas cepat dan dangkal, pola nafas tidak teratur, terdapat retraksi dinding dada,
terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah,
kulit tampak kering dan pucat, Hasil EKG menggambarkan sinus tachycardia,
hasil laboratorium AGD Ph 7,360, PCO2 34 mmHg, HCO3 19,2 mmol/L.
Didapatkan hasil AGD adalah asidosis metabolik terkompensasi penuh karena pH
dalam batas normal namun mendekati asidosis, PCO2 dalam keadaan alkalosis,
dan HCO3 dalam keadaan asidosis.
Contoh Luaran Pertukaran Gas (L.01003):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x12 jam diharapkan pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas dengan kriteria hasil :
1. Sesak nafas menurun
2. Bunyi napas tambahan menurun
3. Pola napas membaik.
4. Nilai PCO2 membaik
5. Ph arteri membaik
6. Warna kulit membaik
Contoh Intervensi Terapi Oksigen (I.01026):
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 10

 Monitor posisi alat terapi oksigen

 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea jika perlu
 Perhatikan kepatenan jalan nafas
 Gunakan perangkan oksigen yang sesuai dengan tinkat mobilitas pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Siapkan dan atur peralatan pemerian oksigen
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara penggunaan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas atau tidur

7. Kelebihan Volume Cairan

Contoh Diagnosa:

Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi yang ditandai

dengan terdapat oedem pada tangan kanan dan kedua kaki pasien dengan derajat 2,
Balance cairan intake ; minum 1500 ml/24 jam, parenteral : 1800 ml/24 jam.
Output : BAK : 2000 ml/24 jam, BAB : 100 ml/24 jam, Insensiable Water Loss:
975 ml/24 jam sehingga balance cairan 3300 ml – 3075 ml = + 225 ml/24 jam.

Contoh Luaran Keseimbangan Cairan (L.03020):

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam diharapkan pasien dapat mencapai
keseimbangan cairan secara maksimal dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan menurun
2. Haluaran urine meningkat
 11

3. Edema menurun
4. Berat badan menurun
5. Asupa makan meningkat

Contoh Intervensi Manajemen Hipervolemia (I.03114):

Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (misal ortopnea,dispnea, JVP/CVP
meningkat,refleks hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
 Identifikasi penyebab Hipervolemia
 Monitor status hemodinamik (misal frekuensi jantung, tekanan darah,
MAP,CVP,PAP, PCWP,CO,CI)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
Terapeutik
 Timbangberat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
 Anjurkan melaporkan jika haluaran urine < 0,5 ml/KgBB/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam 1 hari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik

8. Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Contoh Diagnosa :

Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan mengeluh

sulit tidur saat malam hari, tidak puas tidur, gelisah pada malam hari

Contoh Luaran Pola Tidur (L.05045)

 12

Setelah dilakukan tindakan keperawtaan selama 2x 24 jam diharapkan pasien dapat

mencapai pola tidur yang optimal dengan kriteria hasil :

1. Keluhan sulit tidur menurun

2. Keluhan tidak puas tidur menurun

3. Keluhan istirahat tidak cukup menurun

4. Keluhan pola tidur berubah menurun

5. Kemampuan beraktivitas meningkat

Contoh Intervensi Dukungan Tidur (I.09265):

Observasi

 Identifikasi pola aktivitas dan tidur

 Identifikasi faktor pengganggu tidur

 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (kopi,teh,minum banyak air

sebelum tidur)

 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

 Modifikasi lingkungan (misal pencahayaan,kebisingan,suhu,matras dan tempat tidur)

 Batas waktu tidur siang jika perlu

 Fasilitasi menghilangkan stress jika perlu

 Lakukan prosedur untuk meningkat, kenyamanan (misal pijat,pengaturan posisi, terapi

akupresure)

 Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi

 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

 Anjurkan menghindari makanan atau minuman yang mengganggu tidur

 13

 Anjurkan penggunaan oabt tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM

 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologis lainnya

 DAFTAR PUSTAKA

Aulia, E. (2020). Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Jantung

Kongestif: Studi Kasus. Jurnal Ilmiah Keperawatan Sai Betik,
16(1).
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.26630/jkep.v16i1.1714

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis.

Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction Jogja.

Tim Pokja SDKI DPP, P. (2016). Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI) (1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP, P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) (1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP, P. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI) (1st ed.). DPP PPNI.