CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)

No Dokumen No Revisi Halaman

0001/000/0000 00 1/9
No. Dokumen Unit
0000/00000/00000

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

DisiapkanOleh DisetujuiOleh DitetapkanOleh
Nama HALIFA, S.Kep.,Ns Nama HALIFA, S.Kep.,Ns DirekturUtama
Nip 19750405 200604 2 006 Nip 19750405 200604 2 006
Jabatan KepalaRuangan HCU Jabatan KetuaKomiteKeperawata
n

TandaTanga TandaTangan dr. H. Gusaidi, S.Ked.M.Kes

n Nip.19680104 200604 1 004

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN TanggalTerbit Unit Kerja

15 Mei 2022 KomiteKeperawatan
DEFINISI Penyakit arteri coroner (CAD) adalah penyakit jantung yang
menyebabkan pasokan tidak memadai darah ke otot jantung suatu
kondisi berpotensi merusak. Penyakit arteri coroner adalah penyempitan
atau penyumbatan arteri coroner, arteri yang menyalurkan darah ke
otot jantung.
ASESMEN KEPERAWATAN 1. Nyeri dada atau biasa disebut angina pektoris.
2. Sesak timbul sebagai tanda mulai adanya gagal jantung.
3. Gagal jantung
Tanda-tanda adanya gagal jantung antara lain :sesak dan nafas
pendek, lemas dan bengkak pada kedua tungkai bawah
4. Serangan jantung
5. Aritmia terjadi Ketika laju detak jantung tidak teratur terlalu cepat
atau terlalu lambat.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Penurunan Curah Jantung (D.008)

2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Hipervolemia (D.0022)
4. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
5. Risiko gangguan integritas kulit (D.0139)

KRITERIA EVALUASI 1. Curah Jantung meningkat (L.02008)

Kriteriahasil :
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Ejection Fraction (EF) meningkat
c. Cardiac Index (CI) meningkat
d. Palpitasi menurun
e. Bradikardia menurun
f. Takikardia menurun
g. Gambaran EKG aritmia menurun
h. Lelah menurun
i. Edema menurun
j. Distensi Vena Jugularis menurun
k. Dispnea menurun
l. Oliguria menurun
m. Pucat/ sianosis menurun
n. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) menurun
o. Ortopnea menurun
p. Batuk menurun
q. Suara jantung S3 menurun
r. Suara jantung S3 menurun
s. Hepatomegali menurun
t. Tekanan darah membaik
u. Pengisian kapiler membaik
v. Berat Badan membaik
w. Central Venous Pressure (CVP) membaik
x. Pulmonary Artery Wedge Presure(PAWP) membaik
2. Toleransi Aktivitas meningkat (L.05047)
Kriteria hasil :
 a. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
b. Kecepatan berjalan meningkat
c. Jarak berjalan meningkat
d. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
e. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
f. Toleransi menaiki tangga meningkat
g. Keluhan lelah menurun
h. Dispnea saat aktivitas menurun
i. Dispnea setelah aktivitas menurun
j. Aritmia saat aktivitas menurun
k. Aritmia setelah aktivitas menurun
l. Sianosis menurun
m. Perasaan lemah menurun
n. Frekwensi nadi membaik
o. Warna kulit membaik
p. Tekanan darah membaik
q. Saturasi oksigen membaik
r. Frekwensi nafas membaik
s. EKG iskemia membaik
3. Keseimbangan Cairan meningkat (L.03020)
Kriteria hasil :
a. Asupan cairan meningkat
b. Output urine meningkat
c. Membran mukosa lembap meningkat
d. Asupan makanan meningkat
e. Edema menurun
f. Dehidrasi menurun
g. Asites menurun
h. Konfusi menurun
i. Tekanan darah membaik
j. Frekuensi nadi membaik
k. Kekuatan nadi membaik
l. Turgor kulit membaik
m. Berat Badan membaik
4. Gangguan pertukaran gas ()
Kriteria hasil :
a. Dispneu menurun
b. Bunyi napas tambahan menurun
c. Takikardi menurun
d. Penglihatan kabur menurun
e. Diaphoresis menurun
f. Gelisah menurun
g. Napas cuping hidung menurun
h. PCO2 membaik
i. PO2 Membaik
j. PH arteri membaik
k. Sianosis membaik
l. Pola napas membaik
m. Warna kulit membaik
5. Integritas kulit dan jaringan membaik (L.14125)
Kriteria hasil :
a.Elastisitas meningkat
b.Hidrasi meningkat
c.Perfusi jaringan meningkat
d.Kerusakan jaringan menurun
e.Kerusakan lapisan kulit menurun
f.Nyeri menurun
g.Perdarahan menurun
h.kemerahan menurun
i.Hematoma menurun
j.Pigmentasi abnormal menurun
k.Jaringan parut menurun
l.Nekrosis menurun
m.Nekrosis menurun
n.Abrasi kornea menurun
o.Suhu kulit membaik
p.Sensasi membaik
 q.Tekstur membaik
o.Pertumbuhan rambut membaik

INTERVENSI KEPERAWATAN Dx : Penurunan Curah Jantung (D.008)

1. Perawatan Jantung(I.02075)
Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
b. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi Vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor keluhan nyeri dada
h. Monitor EKG
i. Monitor Aritmia
Terapeutik
a. Posisikan pasien semi Fowler
b. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
c. Berikan dukungan emosional dan spritual
d. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen>94%
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian Aritmia, jika perlu
b. Rujukke program rehabilitasi jantung
2. Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri dada
b. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
c. Monitor Aritmia
d. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko Aritmia
e. Monitor enzim jantung
f. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
a. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
b. Pasang akses intravena
c. Puasakan hingga bebas nyeri
d. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
e. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
f. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
g. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
a. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
b. Anjurkan menghindari maneuver valsava ( missal mengedan saat
BAB atau batuk )
c. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
d. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antiangina (mis; nitrogliserin, Beta blocker,
calcium channel blocker)
c. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
d. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
e. Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
3. Manajemen Syok Kardiogenik (I.02051)
Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frkuensi dan kekuatan nadi,
 frekuensi napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
e. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(Deformity/ deformitas Open Wound/ luka terbuka, Tendermess/
nyeritekan, Swelling/ bengkak)
f. Monitor EKG 12 lead
g. Monitor rontgen dada (mis; kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung)
h. Monitor enzim jantung (mis; CK, CKMB, Troponin)
i. Identifikasi penyebab masalah utama (mis; volume, pompa atau
irama)
Terapeutik
a. Pertahankan jalan napas paten
b. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen>94%
c. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
d. Pasang jalur IV
e. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
f. Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian inotropik (mis; dobutamine), jika TDS 70 –
100 mmHg tanpa disertai tanda/ gejala syok
b. Kolaborasi pemberian vasopressor (mis; dopamine), jika TDS 70 –
100 mmHg disertai tanda/ gejala syok
c. Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis; norepinefrin), jika
TDS <70 mmHg
d. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
e. Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
Dx : Intoleransi Aktivitas (D.0056)
1. Manajemen Energi (1.05178 )
Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidak nyaman selama melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.Cahaya,
suara)
b. Lakukan latihan rentan gerak pasif dan /atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

2. Terapi Aktivitas (1.05186)

Observasi
a. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
b. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
c. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
d. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
e. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.bekerja) dan waktu luang
f. Monitor respon semosional, fisik, social dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
a. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
b. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
c. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
d. Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 e. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
f. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
g. Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
h. Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
i. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari.
j. Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
a. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
b. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
c. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
d. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
Dx : Hipervolemia
1. Manajemen Hipervolemia ( I.03106)
Observasi
a. Pemeriksaan tanda dan gejala Hipervolemia (mis; Ortopnea,
Dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks, Hepatoju gular
positif, suara nafas tambahan
b. Monitor intake dan output cairan
c. Monitor kecepatan infus secara ketat
d. Monitor efek samping diuretik (mis; hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia )
Terapeutik
a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi
a. Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
b. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik
b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
c. Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
(CRRT),jika perlu
2. PemantauanCairan(I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor frekuensi nafas
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah,warna dan jenis urine
h. Monitor kadar albumin protein total
i. Monitor intake dan output cairan
j. Identifikasi tanda-tanda hipovelemia(mis; frekuensi nadi
meningkat,nadi terasa lemah,tekanan darah menurun,tekanan
nadi menyempit,turgor kulit menurun,membran mukosa
kering,volume urin menurun,hematokrit
meningkat,haus,lemah,konsentrasi urine meningkat,berat badan
menurun dalam waktu singkat)
k. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia(mis; dispnea,edema
perifer,edema anasarka meningkat,CVP meningkat,refleks
hepatojugular positif,berat badan menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan, mis ;
prosedur pembedahan mayor, trauma/ perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakitginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Pemantauan Tanda Vital (I.02056)
Observasi
a. Monitor tekanan darah
 b. Monitor nadi (frekuensi,kedalaman )
c. Monitor suhu tubuh
d. Monitor oksimetri nadi
e. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Dx : Gangguan pertukaran gas

1.Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
a. Monitor frekwensi dan irama , kedalaman dan upaya napas
b. Monitor pola napas (mis; bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitorhasil x-ray thoraks

Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2.Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitir posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis; oksimetri, analisa
gas darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endoktrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu

3.Pencegahan aspirasi (I.01018)

Observasi
a. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
b. Monitor status pernapasan
c. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
d. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
e. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum member
asupan oral
Terapeutik
a. Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit sebelum
member asupan oral
b. Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
c. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Tehnik head tilt
chin lift, jaw thrust, in line)
d. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube
(ETT)
e. Lakukan pengisapan jalan napas, jika prosuksi secret
meningkat
f. Sediakan suction di ruangan
g. Hindari member makan melalui selang gastrointestinal, jika
residu banyak
h. Berikan makan dengan ukuran kecil atau lunak
i. Berikan obat oral dalam bentuk cair

Edukasi
a. Anjurkan makan secara perlahan
b. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
c. Ajarkan tehnik mengunyah atau menelan, jika perlu
Dx :Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
1.Perwatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
mobilisasi
Terapeutik
a. Ubah posisi tiap 2 jam
b. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu
c. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
d. Gunakan produk petroleum atau minyak pada kulit kering
e. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit pada kulit sensitif
f. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
a. Anjurkan menggunakan pelembab
b. Anjurkan minum air cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
e. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
f. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar ruangan rumah
g. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

2.PencegahanInfeksi (I.14539)
Observasi
 a. Monitor tanda dan gejala infeksilokal dan sistemik
Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit pada area edema
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
d. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
d. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
e. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian imunisasi bila perlu

INFORMASI DAN EDUKASI 1. Pemantauan respirasi

2. Manajemen aritmia
3. Manajemen energi
4. Manajemen hipervolemia
5. Perawatan kulit

EVALUASI Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan SLKI serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
PENELAAH KRITIS Sub komite Mutu Keperawatan

KEPUSTAKAAN 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan,

Jakarta : Universitas Indonesia (UI-Press)
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Jakarta. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Jakarta. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI.Jakarta.Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018