ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NYERI
DI RUANG RAMBUTAN (RANAP BEDAH)
RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Pembimbing Klinik :
Gusti Herita, S.Kep., Ns
Pembimbing Akademik :
Linda, Ns.,M.Kep

Oleh :
Arif Setiawan, S.Kep
NPM : 2314901210076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
BANJARMASIN, 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y DENGAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI

Tanggal pengkajian :29-09-2023

Jam : 12.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. A
- Usia / tanggal lahir : 63 tahun/ 20-03-1946
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Kelayan B GG. Darma
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
- Diagnosa medik : Hernia ingualis, GEA
- No. medical record : 05-xx-x0
- Tanggal masuk : 28-09-2023
- Penanggung jawab
- Nama : Tn. H
- Usia : 20 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian bawah perut, klien mengatakan BAB cair lebih
5x.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 4 September klien mengeluh nyeri pada bagian perut bawah, kemudian
klien memeriksakan ke poliklinik bedah dan dilakukan pemeriksaan USG didapat hasil
ada hernia. Klien disuruh kontrol tanggal 16 September dan klien tidak datang. Tanggal
26 September 2023 klien mengeluh nyeri perut semakin terasa dan klien susah BAB,
kemudian klien minum obat pencahar dan didapat mengalami diare lebih 5, dan klien
tampak lemas. Kemudian keluarga membawa klien ke igd untuk dirawat inap. Pada
saat dilakukan pengkajian, tampak klien lemas, tampak meringis kesakitan dan BAB
cair.
 2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat stroke.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien , tidak ada menderita riwayat penyakit keturunan. Anggota
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, DM, kanker dan gangguan emosional serta tidak ada penyakit
yang sama dengan klien.

Genogram:

Keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= klien

= serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga klien mengatakan semenjak klien sakit-sakitan, klien jadi jarang berinteraksi
dengan orang lain selain anak. Keluarga klien mengatakan merasa tidak terbebani tentang
biaya rumah sakit. Saat ditanyakan tentang tanggapan mengenai biaya klien, keluarga klien
mengatakan tidak terbebani karena memiliki kartu BPJS kesehatan.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien beragama Islam. Semenjak klien sakit, klien jadi sulit
untuk beribadah. Tetapi Klien menganggap sakitnya adalah cobaan dari Tuhan agar dia
tidak pernah lupa bersyukur atas apa yang selalu diberikan Tuhan. Klien yakin bahwa
sakitnya memang takdir yang diberikan kepadanya dari Tuhan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien tampak lemas dan tampak meringis kesakitan. Kesadaran Composmentis GCS
E4,V5,M6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5 (respon verbal) : orientasi
baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah).

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,7C
- Nadi : 114 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah : 126/88 MmHg
- SPO2 : 97%

3. Sistem pernafasan
Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen, penciuman
baik, mukosa hidung lembab dan tidak ada gangguan pada pernapasannya.
Inspeksi :
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada polip dan radang
- Keadaan septum tidak bengkok

Leher
Kelenjar tiroid: tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, proses metabolisme sel
normal, tidak ada keringat berlebih, tidak ada kekakuan leher, tidak ada
pembengkakan dan nyeri tekan pada bagian lehernya.

Dada
Klien tampak sesak bernafas
Inspeksi : Dada kiri dan kanan terlihat simetris, pergerakan dada
simetris, tak tampak retraksi dinding dada saat bernafas
Palpasi : Teraba taktil premitus kiri dan kanan.
Perkusi : Suara paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
Inspeksi : Terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati denyut
ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian dada
 Perkusi : Pekak
- Batas kanan atas jantung : ICS 2 digaris sterna kanan
- Batas kanan bawah jantung : ICS 6 digaris para sterna kiri
- Batas kiri atas jantung : ICS 2 digaris sterna kiri
- Batas kiri bawah jantung: ICS 6 digaris anterior aksila

Auskultasi : Terdengar bunyi S1 S2 dan tidak ada suara tambahan.

Warna ujung-ujung jari normal tidak ada tanda-tanda clubbing finger, CRT>2 detik.

5. Sistem pencernaan
a. Bibir dan Mulut : Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi
pencernaan bagian atas terlihat bersih , keadaan umum mulut tampak kering dan
gigi terlihat baik, klien tidak mengeluh nyeri saat menelan, tidak ada peradangan
pada mulut (mukosa bibir kering, gusi berwarna sedikit pucat, faring tidak
diketahui apakah terdapat radang dan, tidak adanya kelainan bentuk dan
gangguan lainnya.
b. Abdomen :
- Inspeksi : Tampak abdomen kanan sama dengan kiri simetris
- Palpasi : Hepar tidak teraba
- Perkusi : bunyi hipertimpani
- Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit

P : Obstruksi dipencernaan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul

c. Anus : Tampak lecet

6. Sistem indra
a. Mata
Keadaan mata klien secara umum mata tidak mengalami peradangan,
konjungtiva anemis, tidak ada peradangan dan trauma tidak adanya abnormalitas
pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan, daya
akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus, vaskularisasi, lesi
/ benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat bantu penglihatan seperti
kacamata, klien juga tidak ada kelainan/gangguan saat melihat.
Inspeksi :
- Palpebra tidak edema, tidak ada radang
- Pupil isokor kiri dan kanan
- Keadaan bulu mata tumbuh merata
 Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada area mata
- Respon berkedip baik
b. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen,
penciuman baik, mukosa hidung lembab.
Inspeksi :
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan
- Tak tampak pernapasan cuping hidung
- Tidak ada polip dan radang
- Keadaan septum tidak bengkok
c. Telinga
Daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga terlihat
simetris, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Pendengaran baik
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebrall
- Status mental : Klien mengalami sindrom geriatric
- Kesadaran : 15 (Composmentis)
- Bicara : Ekspresif
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)

No Saraf Kranial Fungsi

1. Nervus Olfaktorius Setelah dilakukan pengkajian klien bisa
mencium bau minyak kayu putih
2. Nervus Optikus Setelah dilakukan pemeriksaan klien
dapat melihat jelas sejauh 10 meter.
3. Nervus oculomotoris Klien bisa mengangkat kelopak mata atas
dan kontraksi pupil.
4. Nervus trochlearis Klien bisa menggerakan mata kearah
bawah
5. Nervus Trigeminus Klien bisa mengunyah
6. Nervus abducents Klien bisa menggerakan mata kearah
lateral
7. Nervus Facialis Klien bisa mengekspresikan wajah
 8. Nervus Vestibulokoklearis Pendengaran klien masih baik
9. Nervus Glossopharyngeus Klien bisa menelan
10. Nervus vagus Klien bisa menelan dan ada reflek muntah
11. Nervus accesorius Klien bisa menggerakan kepala dan bahu
12. Nervus hippoglossus Klien bisa menggerakan lidah
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Skala otot 5

5 5
5 5

Ket :
1 : Lumpuh Total
2 : Adanya Kontraksi
3 : Dapat bergerak dengan bantuan
4 : Dapat melakukan gravitasi
5 : Dapat menahan tekanan
6 : Dapat menahan tekanan berat

8. Sistem musculoskeletal
Kepala : Kepala tampak bulat, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat kelainan pada
kepala klien, rambut klien berwarna putih, distribusi rambut baik,
Vertebrae : Tidak terkaji
Pelvis : Tidak terkaji
Lutut : 5 (dapat menahan tekanan)
Kaki : 5 (dapat menahan tekanan)
Bahu : Tidak terkaji
Tangan : 5 (dapat menahan tekanan)

5 5

5 5

Ket :

1: Lumpuh Total
2: Adanya Kontraksi
: Dapat bergerak dengan bantuan
4: Dapat melakukan gravitasi
5: Dapat menahan tekanan
6: Dapat menahan tekanan berat

9. Sistem integument
 Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo matang,
keadaan bersih, dengan keadaan sedikit kering. Turgor kulit kembali lambat (kembali
lebih dari 2 detik)

Rambut :
Warna rambut putih pendek, tampak tidak terdapat kelainan pada kepala klien,
distribusi rambut baik.

Kuku :
Warna kuku putih pucat, permukaan kuku bersih. tidak terdapat clupping finger.

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
Percepatan pertumbuhan : Tidak ada
Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada
Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : Urine berwarna coklat dan
oliguria.
Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku : Tidak ada
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

11. Sistem Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin Laki-laki, menikah, tidak ada kelainan reproduksi. terdapat
permasalahn dalam buang air besar, BAB cair lebih 5x, klien tampak menggunakan
popok.

12. Sistem imun

Klien tidak memiliki kelainan autoimun

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah : Sebelum masuk rumah sakit, biasanya klien tidur jam 10 malam dan
bangun jam 5 pagi. Jika siang klien kadang-kadang tidur, dan biasanya klien
beraktivitas dengan baik.
Dirumah sakit : Klien mengatakan gerak aktivitasnya terganggu akibat nyeri yang
di deritanya, dan bertambah sakit ketika bergerak.

2. Personal Hygiene
Dirumah : Klien mengatakan dapat mandi keramas dan sikat gigi 2-3x sehari
dibantu keluarga
Dirumah sakit: Klien dirumah sakit hanya diseka oleh keluarga.
3. Nutrisi
 Di rumah: Pola makan 3x/hari , menu bervariasi. Terdiri dari nasi,sayur, lauk pauk
dan air putih, keluarga klien mengatakan klien selalu menghabiskan makanan yang
disediakan.
Dirumah sakit: Klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan di RS

4. Eliminasi
Dirumah : Keluarga klien mengatakan BAB cair 5x
Dirumah sakit : Klien mengatakan BAB cair lebih 5x
5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai masalah seksualitas

VIII. DATA FOKUS

Data Subyektif :
- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan BAB cair lebih 5x

Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemas
- Tampak BAB cair dipopok
P : Obstruksi dipencernaan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul
Data Tambahan :
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 37,7C
- Nadi : 114 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah : 126/88 MmHg
- SPO2 : 97%
- CRT > 2 detik

IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 14-09-2022
Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
 Hematologi Lengkap

Leukosit 10.46 103/ul L : 5.07-11.10 P : 4.79-11.34

Eritrosit 3.41 106/ul L : 4,74-6.32 P : 4.11-5.55
Hemoglobin 9.6 g/dl L : 13.40-17.30 P : 10.89-14.90
Hematokrit 29.2 % L : 39.90-51.10 P : 34.00-45.10
MCV 85.6 Fl L : 73.40-91.00 P : 71.80-92.00
MCH 28.2 Pg L : 24.20-31.20 P : 22.60-31.00
MCHC 32.9 g/dl L : 31.90-36.00 P : 30.80-35.20
Trombosit 305 103/ul L : 185-398 P : 216-451

Difficount

Basofil 0.2 % 0-1

Eosinofil 0.6 % 0.7-5.4
Neutrofil 90.0 % 42.5-71.0
Limfosit 4.4 % 20.4-44.6
Monosit 4.8 % 3.6-9.9
Neutrofil Absolut 9.42 103ul
Limfosit Absolut 0.46 103ul
NLR 20.48 <3.13
HFLC 0.0 % 0.0-1.4

Kimia Darah

Karbohoidrat
Glukosa Sewaktu 94 mg/dl <200

USG
Hasil USG : Hernia ingalis Dextra

X. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Dosis Cara

Obat Pemberian
Infus Ringer Elektrolit 28 tpm IV
Laktat
Antrain Metamizole Analgesik- 3x1gr IV
500mg/ml Antipiretik
Ranitidin Ranitidine Antagonis 2x50mg IV
25mg/ml reseptor H2
Neurobion Vitamin B1, Multivitamin 2x1 IV
B6, dan B12 ampul
Loperamide Loperamide Antimotilitas 1x setiap Oral
2mg BAB cair
 XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 29-09- Ds : Agen pencedera Nyeri Akut
2023/12.00 - Klien mengatakan fisiologis (D. 0077)
WITA nyeri pada bagian perut
Do :
- Klien tampak meringis (Standar Diagnosis
Keperawatan
Inspeksi : Indonesia. Definisi
- Tampak klien meringis dan Indikator
Tanda-tanda Vital : Diagnostik.Ed.1
Cetakan III th.2019.
- Suhu : 37,7C
Hal. 172)
- Nadi :114 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah: 126/88
MmHg
- SPO2: 97%
P : Obstruksi dipencernaan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul

Hasil USG : Hernia ingualis

dextra
2. 15-09- Ds : Penyalahgunaan Diare
2022/12.00 - Klien mengatakan laksatif (D.0020)
WITA BAB cair lebih 5x
- Klien mengatakan
merasa lemas (Standar Diagnosis
Keperawatan
Do : Indonesia. Definisi
- Klien tampak lemas dan Indikator
- Tampak BAB cair Diagnostik.Ed.1
dipopok Cetakan III th.2019.
Hal. 56)
Tanda-tanda Vital :

- Suhu : 37,7C
- Nadi :114 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah: 126/88
MmHg
- SPO2: 97%
- CRT > 2 detik

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis
2. Diare berhubungan dengan Penyalahgunaan Laksatif
NO No Diagnosa Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1 D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen nyeri (I.08238)
1x15 menit diharapkan masalah nyeri akut Observasi:
klien teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik  Identifikasi skala nyeri
non-farmakologis  Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik:
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik
2 D.0020 Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen diare (I.03101)
1x24 jam diare klien dapat teratasi dengan Observasi:
kriteria hasil:  Identifikasi penyebab diare
1. Konsistensi feses membaik tidak  Monitor warna, volume, frekuensi, dan
cair konsistensi tinja
 2. Frekuensi defekasi membaik 1-3 x  Monitor tanda dan gejala hypovolemi
sehari Terapeutik:
3. Peristaltik usus 5-35 x/menit  Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
Edukasi:
 Anjurkan makanana porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas, dan mengandung laktosa
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Jumat, 29-09-2023
No Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Keperawatan
(SDKI)
1 11.35 D.0070 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam 12.10 WITA
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mempertahankan posisi setengah duduk O : Klien tampak tenang
3. Melakukan teknik relaksasi napas dalam A : Masalah teratasi
 4. Mengkolaborasi pemberian oksigen P : Intervensi dilanjutkan
 Klien terpasang O2 Nasal Kanul 2ltpm
2. 11.50 (00132) 1. Mengkaji pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien masih merasakan nyeri
termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, O : Skala nyeri 2
dan kualitas A : Masalah belum teratasi
P : Inflamasi dipencernaan P : Intervensi dilanjutkan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala Nyeri 5
T : Hilang timbul

2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

3. Memonitor TTV
- Suhu : 36,4C
- Nadi :103 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah: 115/83 MmHg
- SPO2: 99% (dengan nasal kanul 2 ltpm)

4. Melakukan tindakan kolaborasi : pemberian obat

analgesik
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Jum’at, 16-09-2022
No.
Jam Analisis masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon subjektif (S) Respon objektif (O) Paraf
evaluasi (A) selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.00 D.0005 Klien mengatakan Klien tampak tenang Masalah teratasi Intervensi
sudah bernapas lebih dilanjutkan
lega
2. 09.20 000132 Klien mengatakan Skala nyeri 3 Masalah belum Intervensi
nyeri sudah berkurang teratasi dilanjutkan

Banjarmasin, 17 September 2022

Ners Muda,
 Ahmad Risnandar, S.Kep

Mengetahui,

Perseptor Klinik, Perseptor Akademik,

Maulidaturrahmah, S.Kep., Ns Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep