KODE SDKI DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN KONDISI KLINIS TERKAIT FAKTOR RISIKO GEJALA TANDA MAYOR

D.0039 Risiko Syok Perdarahan Hipoksemia

trauma multiple Hipoksia
pneumothoraks Hipotensi

infark miokard kekurangan volume

cairan
kardiomiopati Sepsis
Sindrom respon Sindrom respon
inflamasi sistemik inflamasi sistemik
(Systemic inflamatory (Systemic inflamatory
response syndrome response syndrome
(SIRS)) (SIRS))
anafilkasis
sepsis

koagulasi intravaskular
diseminata

cedera medula spinalis

 PENYUSUNAN RENPRA
KELOMPOK KEPERAWATAN: KMB/ KRITIS/ ANAK/ MATERNITAS

KODE SLKI TUJUAN/LUARAN KEPERAWATAN

GEJALA TANDA MINOR LABEL DAN EKSPEKTASI URAIAN

L.03032 Tingkat Syok menurun Kekuatan nadi

Output urine
tingkat kesadaran

saturasi oksigen

akral dingin

pucat
haus

konfusi

letargi
asidosis metabolik

Mean atrial pressure

tekanan darah sistolik
tekanan darah diastolik
tekanan nadi
pengisian kapiler
frekuensi nadi
frekuensi napas
AWATAN KODE SIKI INTERVENSI KEPERAWATAN
TARGET LABEL URAIAN
Observasi : Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD,
cukup meningkat 4, meningkat 5 I.02068 Pencegahan Syok kekuatan nadi)
cukup meningkat 4, meningkat 5 monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)
cukup meningkat 4, meningkat 5 monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)

cukup meningkat 4, meningkat 5 monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

periksa riwayat alergi

cukup menurun 4, menurun 5 Terapeutik :berikan O2 untuk mempertahankan SpO2

>94%

cukup menurun 4, menurun 5 persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
cukup menurun 4, menurun 5 pasang jalur IV, jika perlu

cukup menurun 4, menurun 5 pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

cukup menurun 4, menurun 5 lakukan skin test untuk mencegah alergi

cukup menurun 4, menurun 5 Edukasi : jelaskan penyebab/faktor resiko syok
jelaskan tanda dan gejala awal syok
anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
cukup membaik 4, membaik 5
gejala awal syok
cukup membaik 4, membaik 5 anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
cukup membaik 4, membaik 5 anjurkan menghindari alergen
cukup membaik 4, membaik 5 kolaborasi
cukup membaik 4, membaik 5
cukup membaik 4, membaik 5
cukup membaik 4, membaik 5
I.03121
kolaborasi pemberian IV, jika perlu
kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Pemantauan Cairan observasi
monitor frekuensi dan kekuatan nadi
monitor frekuensi napas
monitor tekanan darah
monitor berat badan
monitor waktu pengisian kapiler
monitor elastisitas atau turgor kulit
monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
monitor kadar albumin dan protein total
monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
monitor intake dan ouput cairan
identifikasi tanda -tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, haus, lemah,
hematokrit meningkat)
identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat)
identifikasi faktor-faktor ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pemberdahan mayor, trauma atau perdarahan,
luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan
prankeas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
 terapeutik
atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
dokumentasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.02048 Manajemen Syok Observasi

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)

monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)

monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/ luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L untuk
dewasa
kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20ml/kgBB
pada anak
kolaborasi pemberian trasnfusi darah, jika perlu
 Manajemen Syok
I.02049 Anafilaktif Observasi

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)

monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)

monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/ luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
kolaborasi pemberian epinefrin
kolaborasi pemberian dipenhidramine, jika perlu
kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu
kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu

Manajemen Syok
I.02050 Observasi
Hipovolemik

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)
 monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)
monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/ luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
perdarahan eksternal
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L untuk
dewasa
kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20ml/kgBB
pada anak
kolaborasi pemberian trasnfusi darah, jika perlu

I.02051 Manajemen Syok Observasi

Kardiogenik

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)
 monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)
monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/ luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
monitor EKG 12 lead
monitor enzim jantung
identifikasi penyebab masalah utama (volume, aritmia,
pompa)
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamin)
kolaborasi pemberian vasopressor (mis. Dopamine)

kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. Norepinefrin)

kolaborasi pemebrian antiaritmia
kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu

Manajemen Syok
I.02052 Neurogenik Observasi

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)
 monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)
monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
monitor hipotermia akibat disfungsi hipotalamus
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
kolaborasi pemberian vasopressor (mis. Phenylephine)
kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi
bradikardia, jika perlu
kolaborasi pemberian methilprednisolone

Manajemen Syok
I.02053 Obstruktif Observasi

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)

monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)

monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)

monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
identifikasi penyebab sedini mungkin
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
perdarahan eksternal
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap,
elektrolit dan koagulasi
kolaborasi
kolaborasi perikardiosintesis, jika tamponade jantung
kolaborasi needle decompression atau chest tube, jika
tension pneumothorax
kolaborasi terapi antitrombotik, jika emboli paru

I.02054 Manajemen Syok Sepsis Observasi

Monitor status cardiopulmonal (MAP, TD, kekuatan nadi)
monitor status oksigenasi (SpO2, AGD)

monitor status cairan (masukan dan haularan, turgor, CRT)

monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
monitor kultur (mis. Darah, eksudat, uirne, sputum)
Terapeutik
pertahankan jalan napas paten
berikan O2 untuk mempertahankan SpO2 >94%
persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
perdarahan eksternal
berikan posisi syok (modified tredelenberg)
pasang jalur IV
pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap,
elektrolit dan kultur
Kolaborasi
kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk mencapai
CVP 8-12mmHg dalam 6 jam pertama
kolaborasi pemeberian agen vasoaktif (mis/ dopamin), jika
MAP < 60mmHg
kolaborasi trasnfusi PRC, jika saturasi <70%