RM 1.

E
Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com
SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Untuk

:(
(
:
:

) Diri sendiri
) Anak

(
(

) Istri
) Orang tua

(
(

) Suami
) Lainnya

Nama klien
Umur
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Ruangan
:
No. Register
:
Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan
penjelasan mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang
diatur / dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan rosedur sebagai berikut :
1.
Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat
2.
Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu
3.
Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh perawat pada pasien/keluarga
4.
Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
5.
Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien
6.
Obat disimpan di kantor keperawatan
7.
Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis / aturan minum dan diberikan pada
pasien
8.
Bila pasien pulang dan obat masih ada / belum habis, sisa obat dikembalikan pada pasien /
keluarga
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntutan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Lamongan,, 2012
Perawat yang Menerangkan
Yang menyetujui
(..)
Saksi 1
Saksi 2
NB :

: ..
: ..

(..)
(..)
(..)

Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

*) coret yang tidak perlu