PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
DESA CIPICUNG
Jl. K.H Hasan Arief Desa Cipicung Kec. Banyuresmi Kab. Garut 44191

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEJABAT NEGARA
Nomor : / / DS/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cipicung menyatakan bahwa :

Nama : Yudi Wahyudi, S.Si

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Juni 1984

Nomor Induk Kependudukan : 3205060506840011

Alamat Rumah : Perum Rabbany Blok E15 RT 04 RT 01

Desa Cipicung Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut

1. Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Pusat/Daerah atau
pejabat negara;

2. Apabila hal-hal yang tidak sesuai dalam Surat Pernyataan ini, akan diadakan perbaikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Cipicung, 03 Juli 2023

Kepala Desa Cipicung

UBAN SETIAWAN