SURAT PERNYATAAN

TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Bismillahirrohmanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dalroni
Tempat/tanggal lahir : .............
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : ............

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang akan saya wakafkan
sebagai berikut:

Berupa : Pekarangan
Sertifikat/persil nomor : HM. 00184
Kelas desa : Ngargosoko
Ukuran panjang :-
Lebar :-
Luas : 220 m2
Terletak di :
Desa : Ngargosoko
Kecamatan : Srumbung
Kabupaten : Magelang
Propinsi : Jawa Tengah
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Masjid
Barat : Jalan
Utara : Jalan
Selatan : Suwarto

Selanjutnya saya menyatakan dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki tersebut :
1. Tidak dalam ikatan, sitaan, tidak dijaminkan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau
sengketa apapun dengan pihak keluarga saya maupun dengan pihak lain
2. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan
membebaskan semua pihak termasuk pejabat-pejabat Pemerintah dari semua tuntutan dan
ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.
Apabila kemudian hari terbukti saya memberikan pernyataan tidak benar maka saya bersedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Demikian agar menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Magelang, ................
Mengetahui,
Kepala Desa Ngargosoko Hormat saya,

Sunudin.S.,Ag ...............................