SURAT PERNYATAAN TANAH

( SPT )
Nomor : / /SPT/

DESA SENDOYAN TAHUN 2024

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/Umur : DEDE SLAMET / 44 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bantilan RT.009 / RW.003 Desa Mekar Jaya
Kecamatan Sajad
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar menguasai / memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah
a. RT/RW/Dusun :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
2. Luas : ….. Ha 2 dengan rincian :
Panjang :
Lebar :
3. Batas-batas
Utara berbatasan dengan : Berbatasan dengan
Selatan berbatasan dengan : Berbatasan dengan
Timur berbatasan dengan : Berbatasan dengan
Barat berbatasan dengan : Berbatasan dengan
4. Riwayat Penguasaan / Pemilik Tanah :
5. Bahwa Tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya beserta tanam tumbuh
yang ada diatasnya.
6. Bahwa Tanah tersebut tidak / sedang dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan
bukan merupakan harta warisan yang telah dibagi ;
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh 2 orang saksi yang
benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilik tanah tersebut ‘
a. Nama / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Nama / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan
akal pikiran sehat dan apabila dikemudian hari terdapat gugatan dari pihak manapun,
maka menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan pejabat pemerintah lepas dari segala
bentuk tuntukan hukum ;

Tanda tangan Saksi Sendoyan, -------------

Yang membuat pernyataan
1. ------------------ :………………
2. ------------------ :………………
DEDE SLAMET

Mengetahui :
Nomor : ….. /…../……../2024 Nomor : ….. /…../……../2024
…………………… Kepala Desa Sendoyan

……………… ……………….
SKETSA TANAH DEDE SLAMET
LUAS ………. Ha
 BERITA ACARA HASIL PENGUKURAN TANAH
MILIK DEDE SLAMET DESA DESA MEKAR KAYA
KECAMATAN SAJAD

Pada hari ini …… tanggal……. bulan…… tahun…… telah dilaksanakan pemeriksaan tanah
dengan hasil sebagai berikut :

1. Pemilik : DEDE SLAMET

2. Letak tanah
a. RT/RW/Dusun : RT.009 / RW.003 / Dusun Bantilan
b. Desa : Mekar Jaya
c. Kecamatan : Sajad
d. Kabupaten : Sambas

3. Luas : ….. Ha 2 dengan rincian :

Panjang :
Lebar :

4. Batas - batas
Utara : Berbatasan dengan
Selatan : Berbatasan dengan
Timur : Berbatasan dengan
Barat : Berbatasan dengan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan Saksi Batas Sendoyan, ……………….

Pemilik

1. ………….. : …………….
2. ………….. : ……………. DEDE SLAMET

Mengetahui :

…………………… Petugas Desa Sendoyan

……………… ……………….