SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli
waris Almarhum Abdul Gani Rahantan dengan ini menerangkan dan
menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama Abdul Gani Rahantan
telah meninggal dunia pada tanggal 7 Maret 2020 Kota Ambon, Provinsi
Maluku yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum Abdul Gani Rahantan semasa hidupnya pernah menikah

secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama :

Saidah Kabakoran, Lahir di Maluku Tenggara, 13 april 1959

Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Pensiunan Guru

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila
dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau
gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 25 Januari 2021

Ahli waris

Saidah Kabakoran

Saksi –saksi :
1. Abdullah Sanduan, SE ( )

1. Idah Kilwo, S.Pd ( )

Ambon, 25 Januari 2021

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

CAMAT LURAH

N. LANNY, S.Sos RIDWAN MUCHLIS BIN UMAR, S.IP

NIP: 196512181986032011 NIP: 197305281993031009