PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN POLI-POLIA
KELURAHAN POLI-POLIA

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor : 594/ / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTARING
NIK : 7401220111560001
Tempat Tanggal Lahir : Ladongi, 01 November 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Dengan ini menytakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
RT/RW : Lingkungan II
Desa / Kelurahan : Poli-Polia
Kecamatan : Poli-Polia
Kabupaten / Kota : Kolaka Timur
Status Tanah : Milik Sendiri
Dipergunakan untuk : Perkebunan
Luas Lahan : 10.000 m2
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Ebun/Hanafi
Sebelah Timur dengan : Yahya Tabu
Sebelah Selatan dengan : Darman (Alm)
Sebelah Barat dengan : Jalan usaha tani/Abias
Bidang tanah tersebut diperoleh dengan cara tukar menukar dari saudara YAHYA
LAMALIWA sejak tahun 2005 yang sampai saat ini saya kuasai terus menerus, tidak dijadikan /
menjadi suatu hutang piutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Watuwoha, 06 September 2022

Yang membuat pernyataan

MUSTARING
Saksi – saksi :
1. Abias ……………..

2. Altin (Pengurus Lembaga Adat Kec. Poli-polia ……………..

3. Darman ……………..

Mengetahui,
Lurah Poli-Polia

ASBI SALAM, S.IP