SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ANAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KALBIA DAMOPOLII

NIK : 7571016204630001

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jalan Raja Eyato, Kelurahan Buladu, Kecamatan Kota Barat, Kota Gorontalo

Sebagai Orang tua angkat yang sah Berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri/Pengadilan Agama
Nomor : 0024/PDT.p/2015/PA.GTLO atas anak-anak berikut :

1. Nama : RAFFI ARZIKI MAYULU

No. Akta : 7501-LT-02122014-0008
2. Nama : FIRAH ARDINI MAYULU
No. Akta : 7501-LT-02122014-0007

Dengan ini Menyatakan mengembalikan hak asuh anak-anak tersebut kepada Orang Tua Kandung mereka
ROY MAYULU DAN RAFIKA PAPUTUNGAN serta melepaskan status sebagai orang tua angkat. Dengan
ditanda tanganinya surat pernyatan ini, terlepaslah hak atas mereka.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan di tanda tangani oleh para saksi.

Gorontalo, 01 Mei 2021

Yang membuat pernyataan Saksi-saksi :

1. RAFIKA PAPUTUNGAN 1.

2. YURNITA PAPUTUNGAN 2.

KALBIA DAMOPOLII

3. SULASIKIN SAHDI KADIR 3.