SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,kami :

1. Nama : SAYUNI
Tempat Tgl/Lahir : Probolinggo, 01/07/1943
NIK : 3513174107430011
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Nanas RT. 10 RW. 01 Desa Sumberdawe Kec. Maron Kab. Probolinggo
Dengan ini menyatakan dengan sebernarnya :
Bahwa pada tahun 2019 telah menghibahkan kepada anak saya ENDANG SUSANA atas sebidang Tanah C
Desa No F 64 Persil No.15 Kelas. SII seluas +- 222 M2,yang terletak di :

RT/RW : 10/10
Dusun : Nanas
Desa : Sumberdawe
Kecamatan : Maron
Kabupaten :Probolinggo
Dengan Batas-Batas:
Utara : CURAH
Timur : SAHURI
Selatan : P.SURI
Barat : ARWAN
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh tanggung jawab dan kami bersedia
untuk mengangkat sumpah jika di perlukan dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar , kami bersedia
dituntut pada pihak yang berwenang.
Sumberdawe, 15Februari 2019
Yang membuat pernyataan

SAYUNI

Saksi-saksi : Mengetahui.

1. ALI SHODIQIN ( ) KEPALA DESA SUMBERDAWE

2. SAHUM ( )

JAZULI