SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KASMAWATI
Status : Orang Tua
No. KTP : 1404086605700002
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 012 RW. 003 Kel. Tagaraja Kec. Kateman
Kab. Indragiri Hilir Prov. Riau
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap : MUHAMMAD RINALDI
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10/01/2004
Tempat Lahir (Wajib isi) : Sungai Guntung
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : PB. SAMPOERNA KATEMAN
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI Indragiri Hilir
(Coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI Riau
Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai dengan data
yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada S.I PBSI
melalui PB Gelora Tembilahan

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh instansi
yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi yang akan
menjadi konsekwensinya yaitu:
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. Gelora Tembilahan (jika ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sungai Guntung, 14 Desember 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA KANDUNG

KASMAWATI

Tembusan Yth. 1. PB. Gelora Tembilahan

2. Pengkab/Pengkot PBSI Indragiri Hilir
3. Pengprov PBSI Riau
4. Pengurus Pusat PBSI