SURAT PERJANJIAN PISAH

Pada hari Rabu 21 September 2022 (Dua Puluh Satu September Dua Ribu Dua Puluh
Dua),

Menerangkan :

Dengan tidak ada kecocokan dalam rumah tangga yang kami bentuk, maka dengan ini
kami kedua belah Pihak sepekat untuk membuat surat perjanjian pisah dalam rumah
tangga,

Pihak Pertama I (Suami)

Nama : JOSIWAN SIREGAR

Agama : Kristen Protestan

Umur : 40 Tahun

Desebut Pihak Pertama

Pihak Kedua II (Isteri)

Nama : SRIANA Br. SIAGIAN

Agama : Kristen Protestan

Umur : 36 Tahun

Disebut Pihak Kedua

Dengan demikian, surat perjanjian kami perbuat bila mana dikemudian hari Pihak
Pertama (Suami) tidak berhak menuntut Pihak Kedua (Isteri) dan sebaliknya, bila mana
dikemudian hari Pihak Kedua (Isteri) tidak berhak menuntut Pihak Pertama (Suami)

Demikian surat perjanjian ini kami perbuat dalam keadaan badan sehat, pikiran waras
tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Kami kedua belah Pihak
membubuhkan tanda tangan dihadapan saksi yang turut bertanda tangan di bawah ini.

Labura, 21 September 2022

Pihak Pertama (Suami) Pihak Kedua (Isteri)

JOSIWAN SIREGAR SRIANA Br. SIAGIAN

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

1. N. Br. Marbun 1. P. Br. Tampubolon
2. R. Br. Siregar 2. R. Siagian
3. J. Siregar 3. F. S. Pasaribu

Diketahui Kepala Desa Kuala Bangka

MASLON SITORUS