SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing-masing:

1. Nama : Ariyansyah, S.Ag

2. Umur : 47 tahun

3. Jenis Kelamin : Islam

4. Pekerjaan : TNI-AU

5. Status Perkawinan : Kawin

6. Alamat : Perum Gran Mutiara 2 Blok A2/16 Jatiraden, Bekasi

(Selanjutnya disebut pihak terlapor/tergugat)

1. Nama : Baperil Azuwan

2. Umur : 49 tahun

3. Jenis Kelamin : Islam

4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Status Perkawinan : Duda

6. Alamat : Jln. Kampung Sawah Atas RT 02/08 No. 21, Kelurahan

Bojonggede, Kabupaten Bogor

(Selanjutnya disebut pihak penggugat/pelapor)

Bahwa dengan Surat Perjanjian Damai ini Pihak Kedua menyatakan tidak lagi
berkeberatan atau menggugat kepada Pihak Pertama perihal permasalahan antara Pihak Pertama
dan Pihak Kedua yaitu Kasus Penganiayaan pada tanggal 07 April 2017 di area parkir RS. Sentra
Medika, Depok. Dalam hal ini Pihak Pertama adalah korban penganiayaan sedangkan Pihak
Kedua adalah pelaku penganiayaan. Adapun disepakati bersama Pihak Pertama dan Pihak Kedua
bahwa permasalahan yang ada akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Demikian Surat Perjanjian Damai ini dibuat dengan benar dihadapan Dandema Mabes
TNI Up. Asops atas nama Kolonel Mar Herwin Dicky Wijanarto.

17 April 2017

Pihak Pertama (Pelapor) Pihak Kedua (Terlapor)

RIYANSYAH, S.AG BAPERIL AZUWAN

NRP: 525899 NRP: 628477
Mengetahui,

Herwan Dicky Wijanarto

Kolonel Mar NRP: 16139