SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Januardi Ferdiansyah
Tempat,Tgl,Lahir : Prabumulih, 02 Februari 1993
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Gg. HM. Tohir - 4 No. 18 Rt 005/009 Bintara, Bekasi Barat, Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA.

Nama : Elesta Apriliana Wulansari

Tempat,Tgl,Lahir : Brebes, 10 April 1993
Pekerjaan : Pilot
Alamat : Gg. HM. Tohir - 4 No. 18 Rt 005/009 Bintara, Bekasi Barat, Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA.

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak pertama maupun pihak Kedua sepakat untuk
Bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga terkecuali hubungan dengan anak kandung dengan perjanjian
sebagai berikut :

1. Kedua belah pihak sepakat dan akan menyerahkan Hak Asuh Anak kepada Pihak Pertama.
2. Setelah Surat Pernyataan Kesepakatan Bersama ini di tandatangani oleh kedua belah pihak,
maka tidak ada masalah apapun dan tidak ada tuntutan apapun dikemudian hari, baik dari pihak
pertama kepada pihak kedua atau sebaliknya.

Demikian Surat Pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya dalam keadaan Sehat Jasmani dan
Rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, Juni 2023

Yang membuat pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Januardi Ferdiansyah Elesta Apriliana Wulansari

Mengetahui:
Kepala Ajudan Jenderal Kostrad,
 Cecep Komarudin Yusuf, S.H.
Kolonel Caj NRP 11970061981073