GEREJA BETHEL

INDONESIA
Jemaat “Pondok Pujian”
Badan Hukum Gereja: SK Dirjen Bimas Kristen Protestan Departemen Agama RI No. 41 Th. 1972
dan
Dirjen Bimas (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No. 211 Tahun 1989 Tgl. 25 November

FORMULIR PEMBERKATAN NIKAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Data Calon Pria Wanita

Mempelai
Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Tanggal Baptis Selam

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat

Dengan ini menyatakan mendaftar untuk diberkati menjadi suami istri sesuai dengan Firman
Tuhan. Pernyataan dan pendaftaran ini adalah keinginan kami tanpa paksaan dari siapapun
dan segala konsekuensi yang timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Atambua, ……………………………..
Calon Mempelai
Pria, Wanita,

………………………………………………. ……………………………………………….

 Data diisi sesuai akta kelahiran / ijazah / KTP

 Menyertakan pasfoto gandeng berlatar biru 2 lembar ukuran 3x4
 Meterai 10.000 satu lembar
 Fotokopi KTP masing-masing mempelai
 Fotokopi KTP 2 orang saksi