SURAT PERJANJIAN PENYERAHAN BAYI

PIHAK I (PERTAMA) :
Nama Istri :
o Nama : Ny. Kristin
o Umur : 35 Tahun
o Agama : Kristen Protestan
o Alamat : Jl. Natal, Kereng Bangkirai
o No KTP : 6271046512800003
Kami PIHAK 1 (PERTAMA) menyatakan dengan ini menyerahkan ANAK kami :
Nama : By.
TTL : Palangkaraya, 29 maret 2016
Jenis Kelamin : Laki -laki
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawab sebagai keluarga kepada PIHAK II
(KEDUA), yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK II (KEDUA).
PIHAK II (KEDUA) :
Nama Suami :
o Nama : Tn. Riantho R
o Umur : 54 Tahun
o Agama : Kristen Protestan
o Alamat : Jl. Eboni No. 44
Nama Istri :
o Nama : Ny. A. Rahmawati K
o Umur : 52 Tahun
o Agama : Kristen Protestan
o Alamat : Jl. Eboni No. 44

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa
ada paksaan dari pihak siapapun juga.
Saya sebagai pihak I (Pertama) tidak akan menuntut apapun kepada pihak II (Kedua) baik
sekarang maupun dikemudian hari.
Demikian surat pernytaan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Palangka Raya, 1 April 2016

PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

Materai Rp. 6000 Materai Rp. 6000

1. (..) 1. (..)

2. (..) 2. (..)

SAKSI :
1. (..)

2. (..)