SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Bin/Binti :

Tempat/Tgl Lahir :

Warganegara :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan :

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah (masih
PERAWAN/JEJAKA) dengan siapapun juga .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan yang berwenang berdasarkan Pasal 242
ayat (1) KUHP dan sanggup menanggung segala akibat yang timbul daripadanya baik hukum agama hukum
Negara, hal ini semata-mata adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.

Jombang, .................... 2018

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

Materai 6000
( ) ( )

Saksi – Saksi :

1. Ket. RT . . ( ...................................................)

2. Ket. RW. ( ...................................................)