FORM 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK ANTARA

ORANG TUA KANDUNG DAN COTA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Suami :

: Istri :
2 Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :

: Istri :
3 Alamat : Suami :

: Istri :
4 Agama : Suami :

: Istri :
5 Pekerjaan : Suami :

: Istri :
(Selanjutnya disebut pihak kesatu)

Dalam rangka penyerahan anak kandung kami, pada hari ……….. tanggal ……….. bulan
………… tahun ………………
Yang Bernama :
Tempat &Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :

KEPADA

1. Nama : Suami :
: Istri :
2. Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :
: Istri :
3. Alamat : Suami :
: Istri :
4. Agama : Suami :
: Istri :
5. Pekerjaan : Suami :
: Istri :
(Selanjutnya disebut pihak kedua)
 Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam penyerahan anak kandung kami tidak terjadi
konflik internal dengan orang tua angkat anak kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka
kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya,

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

Suami Istri Suami Istri

Materai
10000

(…………………….) (…………………….) ( ………………… ) (…………………….)

Saksi Orang Tua Kandung Saksi Orang Tua Angkat

(……………………………………………….) (……………………………………………)