SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan :
1. Mengakui kesalahan dan kekhilafan saya sehingga membuat istri saya pergi dari
rumah
2. Saya tidak akan mengulagi perbuatan saya lagi yang membuat istri saya tidak nyaman
untuk tinggal bersama lagi.
3. Saya berjanji tidak akan menggunakan kekerasan fisik dan verbal, apabila ada
persoalan didalam rumah tangga
4. Saya benar-benar ingin hidup rukun bersama istri dan anak saya
5. Apabila saya mengulangi hal tersebut (melakukan kekerasan dalam rumah tangga /
merusaka barang-barang rumah) maka saya bersedia untuk dilaporkan pada pihak
yang berwajib dan di tuntut sesuai dengan ketentuan Undang-Undang yang berlaku,
serta menerima segala konsekuensi hukum yang timbul termasuk perceraian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat dan
tanpa adanya unsur paksaaan dari pihak manapun.

Boyolali, Januari 2024

Yang Menyatakan

(…………………)
Saksi – Saksi
Orang Tua Orang Tua RT RW Lurah
(Pihak I) (Pihak II)

(………………) (………………) (………………) (………………) (………………)

 SURAT PERJANJIAN DAMAI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak Pertama (Pihak Suami)
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pihak Kedua (Pihak Istri)

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan telah terjadi selisih paham pada beberapa hari yang lalu, maka pada hari
ini kami telah sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah
kami sepakati bersama antara lain :
I. Pihak Suami Terhadap Istri
a. Tidak mengulangi kembali perbuatan yang dapat menyakiti hati Pihak Istri
seperti : memukul, mengusir, mengeluarkan kata-kata kasar, merusak
perabotan rumah tangga dan lain-lain yang dapat menyakiti hati istri
b. Bertanggung jawab penuh atas kebutuhan istri dan anak
c. Memberikan nafkah kepada istri dan anak
II. Pihak Istri Terhadap Suami
a. Berlaku jujur, sopan dan bijak dalam hal mengurus rumah tangga
b. Bertanggung jawab penuh atas tugas dan kewajiban seorang istri.

Demikian Surat Perjanjian Damai ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Boyolali, Januari 2024
Pihak I Pihak II

(…………….) (………………)