SURAT PERNYATAAN SUAMI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama (pihak suami)

Nama : SYAWAL

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Desa Titiowa Kec. Latoma Kab. Konawe

Pihak Kedua (pihak istri)

Nama : LIANA

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Titiowa Kec. Latoma Kab. Konawe

Sehubungan dengan terjadinya kesalah pahaman antara kedua belah pihak pada beberapa bulan
yang lalu, maka hari ini ……………. pada tanggal ………………………. Tahun 2023 kami
selaku pihak yang terkait telah sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil Pernyataan dan
kesepakatan yang telah kami buat bersama antara lain:

1. Pernyataan suami kepada istri

a. Pihak suami berjanji untuk tidak mengulangi kembali perbuatan yang telah dilakukan
pada pihak istri, seperti mengutang uang kepada siapapapun dan tanpa sepengetahuan
pihak Istri.
b. Lebih bertindak adil dan bijaksana dalam memimpin rumah tangga untuk menciptakan
suasana keluarga yang nyaman.
c. Suami diminta untuk lebih bertanggung jawab kepada istri dan anak dalam kondisi dan
keadaan apapun.
d. Siap menerima segala konsekuensi apabila mengulangi kesalahannya di kemudian hari.
e. Diharapkan lebih aktif lagi dalam melaksanakan kegiatan di lingkungan sekitar tempat
tinggal.
2. Pernyataan istri kepada suami
a. Bersikap sopan, jujur, dan bijaksana dalam mengurus rumah tangga.
b. Bersikap lebih terbuka kepada suami dan memberitahu secara jujur apabila ada hal yang
dirasa dapat merusak rumah tangga.
c. Istri diharapkan dapat menerima suami apa adanya dalam kondisi dan keadaan apapun.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun. Surat Pernyataan ini dapat dijadikan sebagai bukti
hukum apabila diperlukan.

Titiowa, …………………… 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

LIANA SYAWAL

Mengetahui :
Kepala Desa Titiowa

SUTAMIN

Saksi-Saksi :

1. ...………………………… ………………………..

2. …………………………… ………………………..

3. …………………………… ………………………..

4. …………………………… ………………………..

5. …………………………… ………………………..