SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Anto
Tempat tanggal lahir : Lemo, 31 Desember 1984
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Lemo, Desa Tonro Lima, Kec. Matakali, Kab. Polewali
Mandar, Sulawesi Barat
NIK : 7604143112840052
Sehubungan dengan telah terjadinya permaslahan pada beberapa waktu lalu dengan istri saya
yang bernama Nuriah Binti Kusno Sijarwadi (NIK:7604147112860042), maka pada hari ini
Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga. Maka saya menyatakan
beberapa hal berikut:

1. Tidak mengulangi kembali perbuatan yang dapat menyakiti pihak istri seperti;
Melakukan tindakan KDRT dan melakukan perselingkuhan atau hal lain yang dapat
mengganggu keharmonisan rumah tangga kami.
2. Dapat bertindak adil dan bijaksana didalam rumah tangga dengan semua anggota
keluarga dan mmapu menciptakan keluarga harmonis
3. Bertangungjawab secara penuh dan melaksanakan kewajiban saya sebagai seorang
suami
Jika saya melanggar ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Meninggalkan rumah dan menyerahkan sepenuhnya kepada istri dan anak kandung
kami
2. Menyerahkan hak asuh anak sepenuhnya kepada istri saya
3. Membayar beragai kerugian materi atau non materi yang diakibatkan dari
permasalahan diatas dengan ketentuan dan permintaan sesuai keputusan istri saya.
4. Bersedia dituntut dimuka hukum tanpa melakukan perlawanan atau tuntutan balik atau
banding. Dalam hal ini menerima segala putusan pengadilan.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan penuh sadar dan dalam kondisi yang tidak
tertekan atau tanpa paksaan dari pihak manapun.
Kahuluang, 27 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

(Pihak Suami)

Anto
Yang menyaksikan:
Nuriah (Pihak Istri) : …………..
Eko : ……………
Wandi Abbas : ……………