SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Adrianto
Usia : 39 Tahun
Pekrjaan : wiraswasta
Alamat : Jl LRG Serma Ridwan perumahan elmas Blok A2 RT 07 RW
03 Bogorejo Kelurahan Tebing tinggi
Kecamatan Tebo tengah Kabupaten Tebo
Bahwa saya selaku suami sah dari Rahyuni umur 32 Tahun Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya;

1. Bahwa saya berjanji akan berusaha menjaga hubungan rumah

tangga saya agar lebih harmonis, rukun, damai, dan sejahtera
2. Bahwa saya menyesal telah melakukan Kekerasan Dalam Rumah
Tangga kepada istri saya dan saya berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan saya serta akan memperbaiki sikap dan
prilaku saya dikemudian hari.
3. Bahwa apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) yang menyakiti atau
melukai secara fisik, maka saya bersedia menerima
konsekuensi hukum yang berlaku dan tidak akan menghalangi
istri saya untuk menempuh jalur penyelesaian apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan

sebagiman mestinya

Bungo, 11 Maret 2024

Yang menyatakan, Yang mengetahui
Suami Istri

Materai
10rb

Adrianto Rahyuni

Saksi saksi

1. Nuryani (.................)

2. Asep Asep sardiwibowo (.................)

3. Cik Dikin (.................)